83. Білково-калорійна недостатність, форми. Патогенез основних клінічних проявів. Квашиоркор: аліментарна білкова недостатність дитячого віку: причини, механізми, прояви.

Білково-калорійна недостатність – стан, що виникає як результат поєднання неповного та якісного (часткового) білкового голодування.

У патогенезі її клінічних проявів мають значення такі механізми:

1. Енергетична недостатність призводить до зменшення основного обміну, що виявляє себе зниженням температури тіла (гіпотермією)

2. Недостатнє надходження в організм білків призводить до порушення білковосинтезуючої функції печінки. Це у свою чергу призводить до гіпопротеїнемії, яка стає причиною розвитку онкотичних набряків.

3. Унаслідок дефіциту енергії та амінокислот, необхідних для побудови білків розвиваються атрофічні зміни внутрішніх органів і тканин, які проявляють себе атрофічними синдромами:

А) уповільнення розумового розвитку у дітей

Б) Затримка фізичного розвитку, падіння рухової активності (гіподинамія), розвиток м’язової слабкості.

В) Розвиток артеріальної гіпотензії

Г) Порушення процесів травлення і всмоктування поживних речовин у кишках

Д) Пригнічення еритропоезу, внаслідок якого розвивається анемія

Е) Зменшення специфічної та неспецифічної резистентності організму, як наслідок – збільшення чутливості організму до інфекцій.

Найпоширенішими формами білково-калорійної недостатності є: - Квашіоркор.

На перше місце виступає білкова недостатність, при чому енергетична цінність споживаної їжі може бути достатньою.

Через порушення білоксинтезуючої функції печінки розвивається гіпоальбумінемія та зумовлені нею генералізовані набряки (нижніх кінцівок, обличчя), асцит.

Характерними є ураження шкіри з зонами гіпо- та гіперпігментації, з ділянками десквамації епітелію (дитяча пелагра).

Вважається, що в розвитку цих проявів має значення стан авітамінозу, який майже завжди супроводжує білково-калорійну недостатність.

- Аліментарний маразм. У його розвитку на перший план виходить тяжка калорійна недостатність. Маса тіла падає майже на 60% від відповідної віку, зросту і статі. Різко порушується ріст кісток, м’язова та підшкірна жирова тканина практично зникає. На термінальній стадії відбувається розпад білків у життєво важливих внутрішніх органах. До цього печінці вдається підтримати рівень білків плазми крові на нормальному, хоч і дещо зниженому рівні, тому набряки, як правило, не розвиваються.

84. Гіпоксія: визначення поняття, класифікація, етіологія, патогенез. Обмін речовин та пристосувально-компенсаторні реакції при гіпоксії. Механізми гіпоксічного ушкодження клітин

Гіпоксія (кисневе голодування) — це типовий патологічний процес, що виникає внаслідок недостатнього постачання тканин киснем або в результаті порушення його використання клітинами.

Класифікація:

Етіологічна класифікація:

А) Гіпоксична (екзогенна) – вид гіпоксії, що настає при зменшенні парціального тиску у вдихуваному повітрі.

Така ситуація виникає при:

1. Зниження атмосферного тиску.

2. Зменшення кисню у вдихуваному повітрі

Основні клінічні форми: Гірська хвороба. Висотна хвороба

Б) Дихальна (респіраторна) – причиною її розвитку є недостатність зовнішнього дихання

В) Серцево-судинна (циркуляторна) – пов’язана з порушенням кровообігу в організмі.

1. Ішемічна форма

2. Застійна форма

Г) Кров'яна (гемічна) - виникає внаслідок зменшення кисневої ємності крові.

1. Анемічна форма – внаслідок зменшення концентрації гемоглобіну у крові.

2. Гіпоксія зумовлена інактивацією гемоглобіну – у крові достаттня кількість гемоглобіну, але він не здатен звязувати кисень.

Ґ) Тканинна (гістотоксична) гіпоксія – порушення утилізації кисню клітинами.

В основі два типи порушень:

- Пригнічення біологічного окислення

- Роз’єднання окиснення і фосфорилювання.

За темпами розвитку і тривалістю виділяють:

а) блискавичну;

б) гостру;

в) підгостру;

г) хронічну гіпоксію.

Залежно від поширеності процесу загальною місцевою.

Етіологія: в залежності від виду гіпоксіїї.

Розвиток кисневого голодування може бути зумовлений:

1) Зменшенням вмісту кисню у видихуваному повітрі (гіпоксична, екзогення гіпоксія)

2) Недостатність зовнішнього дихання (дихальна або распіраторна)

3) Порушенням здатності крові транспортувати кисень(кров'яна гемічна)

4) Порушення загального і переферичного кровообігу (серцевосудинна, або циркуляторна.)

5) Порушення утилізації кисню клітинами. (тканинна або гістотоксична)

Патогенез: головною причиною розвитку паталогії є недостатнє забезпечення клитин киснем.

Дефіцит виникає, коли зменшується його напруга pО2.

Фактори зменшення pО2.:

1. Зменшення доставки кисню кров'ю. :

- Зменшення вмісту кисню в артеріальній крові.

Причини:

Зменшення концентрації гемоглобіну, здатного зв’язувати кисень, обумовлене анемією, або інактевацією гемоглобіну.

Зменшення насичення гемоглобіну киснем.

- Порушення дисоціації оксигемоглобіну: явище, при якому гемоглобін не віддає або погано віддає кисень тканинам. Такий стан настає при зміщенні кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво.

До зміщення вліво сприяє: Гіпотермія Алкалоз Гіпокапнія Зменшення вмісту в еритроцитах 2,3 – дифосфогліцерату. Отруєння СО (оксидом вуглицю)

Патологічні форми гемоглобіну

- Зменшення об’ємної швидкості руху крові у тканинах.

Порушення кровопостачання: Зменшення перфузійного тиску в судинах за рахунок А)зменшення артеріального тиску.

Б) Збільшення венозного.

Збільшенні гемодинамічного опору судин через : Звуження судин. Підвищення в’язкості кров.

2. Порушення дифузії кисню від капілярів до клітин

Причини:

- Зменшення коефіцієнта дифузії кисню. Цей показник залежить від властивостей тканини, через яку дифундує кисень. Тому при відкладенні патологічних компонентів, дифузія ускладнюється.

- Зменшення загальної площі поверхні кровоносних капілярів. Це виникає, при зменшенні кількості функціонуючих капілярів – судин, через які здійснюється обмін між кров’ю і ткининами.

- Збільшення відстані дифузії. Цей показник зростає при

А) припиненні руху крові в окремих капілярах, тоді ділянка, що постачалась цим капіляром, починає отримувати кисень від капілярів, розсташованих далі – на більшій відстані.

Б) набряки тканин.

- Зменшення напруги кисню в капілярах.

При порушеннях доставки кисню кров’ю або при посиленому використанні його клітинами, що інтенсивно працюють, pO2 у венозному кінці капіляру може падати до 20-15 мм. рт. ст.

При цьому різко зменшується дифузія кисню звідси до клітин, розташованих поблизу.

- Збільшення напруги кисню в клітинах. Якщо клітини не використовують кисень, перебуваючи в стані функціонального спокою, або внаслідок порушення утилізації кисню, або внаслідок порушення утилізації кисню, то дифузія O2 в клітини зменшується або ж зовсім припиняється.

3. Посилене використання кисню клітинами – гіпоксія навантаження.

Кисню, що надходить не вистачає для забезпечення інтесивного споживання кисню клітинами.

Компенсаторні реакції:

Загальні: спрямовані на збільшення доставки кисню кров’ю.

Реакціїї зовнішнього дихання

Гіпервентиляція включає: Збільшення глибини дихання Зростання частоти дихання. Мобілізація резервних альвеол

Основний механізм запуску гіпервентиляції: збудження хеморецепторів дуги аорти і синокаротидної зони, що реагують на зменшення напруги кисню в артеріальній крові.

Реакції системи кровообігу: Спрямовані на збільшення кровопостачання тканин.:

А) збільшення хвилинного об'єму крові за рахунок збільшення сили й частоти серцевих скорочень.

Б) Підвищення артеріального тиску

В) перерозподіл течії крові – зменшення кровообігу в шкірі, скелетних м'язах, органах черевної порожнини і збільшення – у серці й головному мозку. Реакція крові: спрямовані на збільшення кисневої ємності крові.

Збільшення кількості еритроцитів та концентрації гемоглобіну.

За рахунок: А) Вихід додаткової кількості еритроцитів з депо Б) активація еритропоезу

Місцеві: Тканинні реакції, спрямовані на покращення забезпечення клітин киснем:

А) Посилення місцевого кровообігу – артеріальна гіперемія. Розвивається в наслідок безпосереднього впливу pO2 та є результатом дії на судини вазоактивних метаболітів (аденозин, молочна кислота, іони калію, водню), утворення яких при кисневому голодуванні зростає.

Б) Ангіогенез

В) Підвищення вмісту міоглобіну в м'язових клітинах.

Реакції в системах утилізації кисню:

А) Зниження функціональної активності клітин, унаслідок чого зменшується їхня потреба в кині.

Б) Збільшення кількості дихальних ферментів і мітохондрій.

В) Збільшення спорідненості цитохромоксидази з киснем.

Г) Підвищення ступеня спряженості окиснення й фосфовилювання до максимально можливої величини, що дорівнює 3.

Д) активація гліколізу

Механізм білку HIF (hypoxia-inducible factors) HIF – 1 – протеїн, молекула якого складається з двох субодиниць – Альфа і Бета.

При нормальному вмісті кисню у клітинах, щойно синтезований HIF-1 руйнується в протеасомах.

Цьому передує реакція гідроксилування залишків проліну в альфа-субодиницях, яку каталізує HIFпролілгідроксилаза (HIF-ПГ)

Пролін + Альфа-кетоглютарат + О2 - (HIF-ПГ) - Гідроксипролін + Сукцинат + СО2

В умовах гіпоксії, ця реакція не відбувається, через відсутність кисню. Завдяки цьому HIF – 1 має змогу виконувати основну функцію, оскільки не деградує у протеасомах. Він проникає у ядро і стає транскрипційним фактором для ряду генів, що необхідні для синтезу важливих білків.

Ці білки і збільшують стійкість клітини до кисневого голодування: Ферменти біологічного окислення, білки, що входять до складу дих. ланцюга мітохондрій. Ферменти гліколізу Судинний ендотеліальний фактор росту, що є стимулятором ангіогенезу.

Патологічні зміни:

Перший тип: Зворотній бік захисних компенсаторних реакцій.

Другий типу: Гіпоксичне кшкодження клітин

I тип: 1. Гіпокапнія та її наслідки, що розвиваються в результаті гіпервентиляції

2. Поліцитемія. Є наслідком компенсаторної активації еритропоезу в умовах хронічної гіпоксії.

3. Гострий набряк головного мозку – наслідок компенсаторного розширення мозкових артерій.

4. Гострий набряк легень. Зменшення парціального тиску кисню в альвеолах спричинає звуження легеневих артеріол. Сенс у тому, щоби направити кров до тих альвеол, в яких кількість кисню більша. Але в умовах тяжкої гіпоксії, парціальний тиск у всіх альвеолах однаково низький, тому відбувається генералізований спазм легеневих артеріол – гіпертензія малого кола кровообігу. Оскільки рівень спазмування різний, то кров направляється у артеріоли, де спазм найменший - збільшення тиску у капілярі – набряк.

5. Ацидоз зумовлений компенсаторною активацією гліколізу.

II Тип: Гіпоксичне ушкодження клітин

Періоди гострого гіпоксичного ушкодження клітин можна виділити чотири періоди. I - латентний період. Кілька секунд, клітини функціонують нормально

II – Період порушення функцій. Триває до повного припинення функцій органа, тканини.

III – період оживлення. Охоплює час від моменту повного припинення функцій до початку розвитку необоротних змін.

IV – період необоротного ушкодження клітин. Триває до загибелі клітини.