- •Ответы к государственному экзамену по хирургии
- •2 .Основные этапы развития хирургии.
- •Физическая антисептика
- •5.Определение. История развития. Значение асептики в современных условиях.
- •7.Профилактика контактной инфекции. Хирургические инструменты, их предстерилизационная обработка и стерилизация.
- •8.Подготовка рук персонала к операции. Облачение в стерильную одежду. Подготовка операционного поля.
- •Подготовка операционного поля
- •9. История обезболивания. Основные этапы развития общего обезболивания и местной анестезии.
- •10.Общее обезболивание (наркоз). Механизм действия общих анестетиков на организм (теории наркоза).
- •11.Клиническое течение наркоза. Масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз. Внутривенный наркоз. Показания, противопоказания. Осложнения и борьба с ними.
- •12.Местное обезболивание.
- •13.Основы реаниматологии.
- •14Понятие. Классификация.
- •16.Компоненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма), препараты крови, их характеристики.
- •19.Источники получения крови и ее компонентов (донорство, группы доноров).
- •18.Механизм действия перелитой крови и ее компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.
- •19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание.
- •1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)
- •2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).
- •3. Препараты для парентерального питания:
- •4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:
- •5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.
- •21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.
- •24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению.
- •25. Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного к операции. Профилактика эндогенной инфекции. Особенности подготовки к экстренным операциям.
- •27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода.
- •6. Клиническая картина.
- •31.Классификация ран. Морфологические и биохимические изменения в ране.
- •34.Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие проявления. Первая помощь и лечение.
- •35.Отморожения. Классификация. Современные взгляды на патогенез отморожения. Степени отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первая помощь. Лечение.
- •1. Серозно-инфильтративная.
- •2. Гнойно-некротическая.
- •1. Местное лечение.
- •2. Общее лечение.
- •37.Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), железистых органов (гидраденит, паротит, мастит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •39. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •40. Острые гнойные заболевания синовиальных (бурсит), серозных (плеврит, перитонит) оболочек и суставов (артрит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •41. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Возбудители. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •43..Остеомиелит (гематогенный и негематогенный). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.
- •43. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (местное, общее). Бактериально-септический (эндотоксический) шок.
- •I. Местное лечение.
- •II. Общее лечение.
- •44. Острая специфическая хирургическая инфекция. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена). Возбудители, патологоанатомическая картина, клиника, лечение, профилактика.
- •1. Микробные ассоциации
- •2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены
- •3. Снижение устойчивости организма:
- •Профилактика анаэробной гангрены
- •45.Столбняк. Этиология и патогенез, симптоматология, течение, лечение, профилактика.
- •1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
- •2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а
- •46.Сибирская язва: симптоматология, лечение, профилактика.
- •47.Дифтерия ран. Особенности течения. Лечение, профилактика.
- •48.Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, лечение.
- •49.Клиническое течение болезни (местные и общие симптомы). Особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях. Осложнения.
- •50.Сифилис костей и суставов. Клиника. Дифференциальная диагностика сифилиса костей с хроническим гематогенным остеомиелитом и туберкулезом костей. Лечение.
- •51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.
- •52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.
- •53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.
- •Лечение
- •Осложнения оперативного лечения
- •55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.
- •Строение отростка
- •Клиника.
- •56.Дифференциальная диагностика, особенности аппендицита у детей, стариков, беременных.
- •56.Хронический аппендицит, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.
- •2. По клиническим формам.
- •3. Варианты течения:
- •62.Классификация.
- •Физиология билирубинового обмена
- •65.Клиника, диагностика, принципы дифференциальной диагностики у пациентов с синдромом холестаза. Специальные методы обследования.
- •Дифференциальная диагностика желтухи.
- •I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?
- •II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.
- •1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.
- •2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы
- •I. Этиологически перитонит подразделяют на:
- •II. По распространенности:
- •III. По характеру экссудата:
- •IV. Фазы течения:
- •1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:
- •2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:
- •II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии
- •83.Этиология, клиника (стадии), классификация. Методы обследования. Принципы консервативного и оперативного лечения.
- •84.Анатомо-физиологические сведения о лимфатической системе. Лимфедема нижних конечностей: классификация, диагностика, лечение. Лимфангит, лимфаденит: причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Синдром портальной гипертензии
- •85.Определение понятия.
- •87.Этиология, механизмы патогенеза, особенности клиники при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии.
- •1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
- •2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
- •3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
- •Больной
- •1. Врожденные
- •1. Открытые и закрытые травмы пищевода.
- •2. Инородные тела пищевода.
- •3. Химические ожоги пищевода:
- •1. Открытые и закрытые травмы пищевода
- •2. Инородные тела пищевода
- •3. Химические ожоги пищевода
- •99.Острая почечная недостаточность: причины, клиника, лечение.
- •100.Хроническая почечная недостаточность: этиопатогенез, стадии, способы лечения.
- •Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому
- •101.Острая задержка мочеиспускания: первая помощь. Виды катетеров, правила катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин.
- •102.Гематурия: виды гематурии, причины возникновения, диагностическая и лечебная тактика врача.
- •105.Острый пиелонефрит - первичный и вторичный. Клиника. Диагностика. Лечение в зависимости от вида пиелонефрита. Осложнения острого пиелонефрита.
- •105.Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.
- •106.Паранефрит. Этиология. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •107.Острый и хронический цистит. Этиология и патогенез. Стадии течения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.
- •108.Расстройства мочеиспускания, их причины и способы устранения.
- •109.Острый орхоэпидидимит: диагностика, способы лечения.
- •110.Острый и хронический простатит: классификация, симптоматика, диагностика, лечение.
- •111.Туберкулез почки и мочевого пузыря – симптоматика, диагностика, лечение.
- •112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.
- •113.Недержание мочи при напряжении у женщин (стресс инконтиненция) клинические проявления. Принципы лечения.
- •114.Опухоли почки, мочевого пузыря: клиника, диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения.
- •116.Новообразования яичка. Клиника. Диагностика.
- •116.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.
- •117.Варикоцеле. Классификация. Клинические проявления, принципы лечения.
- •118.Водянка яичка и семенного канатика. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •119.Крипторхизм. Клинические проявления. Принципы лечения.
- •120.Рак предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.
- •121.Аномалии почек: классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Аномалии положения почек
- •Аномалии взаимоотношения почек
- •Асимметричные формы сращения
- •Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.
- •Кистозные аномалии почек Поликистоз почек
- •122.Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.
- •123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.
- •125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.
- •126.Травмы органов мочеполовой системы: классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
- •127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.
- •1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.
- •2. Оценка гемодинамики (пульс, ад, индекс шока).
- •3. Оценка неврологического статуса.
- •4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).
- •1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.
- •7. Транспортная иммобилизация.
- •8. Проведение инфузионной терапии.
Профилактика анаэробной гангрены
Ранняя адекватная хирургическая обработка открытых повреждений, широкое дренирование раны трубчатыми дренажами и проточное промывание (постоянное или фракционное) растворами, отдающими кислород (окислители: марганцовокислый калий, перекись водорода). Иммобилизация.
Введение больших доз антибиотиков: тиенам (1,5-2,0 г в сутки), пенициллин (3-5 млн. ед. 6 раз в сутки), полусинтетические пенициллины (ампицилин, оксацилин, ампиокс – до 6-8 г.); линкомицин (1.8 – 2.0 г.).
Введение поливалентной противогангренозной сыворотки, профилактическая доза 30 тыс. МЕ (по 10 тыс. ед. против Сl. Perfringens, Cl. Novi, Cl. Septicum).
Бактериофаг анаэробный 100 мл. разбавляется 100 мл. 0,5% раствора новокаина, производится инфильтрация тканей вокруг раны.
Лечение анаэробной газовой гангрены
1. Оперативное лечение определяется стадией течения процесса.
1.1. При ограниченной газовой флегмоне - широкое рассечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, при необходимости производят контрапертуры. Дренирование: трубчатые дренажи, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами (марганцовокислый калий 1:1000; перекись водорода 1-2% раствор). Иммобилизация.
1.2. При распространенной газовой флегмоне - широкое рассечение раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей; лампасное рассечение тканей конечности с фасциотомией в пределах пораженного сегмента. Дренирование: трубчатые дренажи, непрерывное проточное орошение раны кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
1.3. В стадию гангрены - ампутация конечности по возможности в пределах здоровых тканей. Ампутация производится без наложения жгута. Первичные швы никогда не накладываются. Дренирование раны производится так же, как и при флегмоне.
При ампутации на уровне сомнительных тканей, производят лампасное рассечение мягких тканей культи ампутированной конечности, дренирование трубчатыми дренажами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами. Иммобилизация.
2. Специфическое лечение
2.1. Антибиотики в/венно и в/мышечно: пенициллин 40-60 млн. ед. в сутки; полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, ампиокс) до 8-10 г в сутки; линкомицин 2.0-2.4 г в сутки.
2.2. Поливалентная противогангренозная сыворотка 5-6 профилактических доз.
2.3. Противогангренозный бактериофаг 100-150 мл разбавляется 400-500 мл физиологического раствора хлорида натрия, вводится в/венно капельно, медленно.
3. Оксибаротерапия (ГБО - гипербарическая оксигенация): повторные сеансы в барокамере с кислородом под давлением 2.5-3.0 атмосферы.
4. Симптоматическая терапия, включающая систему детоксикации.
45.Столбняк. Этиология и патогенез, симптоматология, течение, лечение, профилактика.
Острая тяжелая специфическая раневая инфекция, вызываемая палочкой столбняка (Сl. tetani).
Ежегодно в мире болеет столбняком 1,5-1,7 млн. человек, умирают около 1,0 млн. человек. Летальность составляет от 30 до 45%, у людей пожилого возраста она достигает 60-70%, а у новорожденных - 90-95%.
Этиология - палочка столбняка; она мало подвижна, образует споры, которые весьма устойчивы к воздействию внешней среды. Сапрофит в обычных условиях, живет в кишечнике животных (100%) и человека (20-30%). Почвы, удобренные навозом, чрезвычайно опасны, как источник заражения, так как в 100% содержат столбнячную палочку (споры). По-видимому, этим обстоятельством можно объяснить значительную частоту заболевания столбняком сельских жителей (75%).
Патогенез. Заболевание может развиться только при внедрении палочки в ткани и если при этом создаются анаэробные условия.
В процессе размножения в анаэробных условиях палочка столбняка выделяет сильный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин - обусловливающий типичную судорожную картину столбняка и тетанолизин, который вызывает гемолиз эритроцитов и угнетает фагоцитоз. Таким образом, клиническая картина столбняка вызывается не микроорганизмами, а их токсинами, поступающими в кровь и центральную нервную систему.
Тетаноспазмин непосредственно сам не вызывает судорожного компонента, но связываясь с нервной тканью, блокирует тормозное влияние вставочных нейронов. Таким образом он снимает все виды тормозной регуляции, блокируя дифференциальную функцию центральных нейронов. В этих условиях, под влиянием неспецифического раздражителя или спонтанно, в мотонейронах возникает возбуждение, которое в виде импульсов различного характера поступает к поперечно-полосатым мышцам. Это обусловливает ригидность их, развитие клонических и тонических судорог.
Вследствие нарушения обмена и терморегуляции, расстройства дыхания в организме возникает и прогрессирует гипоксия и ацидоз.
Патологоанатомические изменения при столбняке не имеют специфических признаков.
Классификация в зависимости от механизма проникновения микроорганизма и возникновения столбняка.
1. Раневой. 2. Послеожоговый. 3. Послеродовый. 4 Столбняк новорожденных. 5. Послеоперационный. 6. При заболеваниях, сопровождающихся деструкцией толстого кишечника.
Клиническая классификация
1. Общий столбняк
1.1. Первично общий. 1.2. Нисходящий общий. 1.3. Восходящий общий.
2. Местный столбняк (привитых и редкие формы).
У человека болезнь, как правило, протекает по типу общего столбняка.
В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы:
1) очень тяжелую, 2) тяжелую, 3) средней тяжести, 4) легкую.
Клиника общего столбняка
Инкубационный период - чаще всего 5-15 дней, однако возможно развитие заболевания через 30 дней после ранения и даже позже. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.
Клиника столбняка у непривитых или привитых, но более 10 лет тому назад, весьма характерна. Н.И. Березняговский писал: "Кто один раз наблюдал подобное заболевание, тот никогда не забудет клиническую картину столбняка".
Различают начальный период, период разгара и период выздоровления.
Начальный период (ранние признаки столбняка): слабость, разбитость, раздражительность, затрудненное открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвычайно резкая потливость, повышение температуры, выраженная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задержка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается от 1 до 6 суток. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка, чем короче этот период, тем тяжелее протекает столбняк и тем выше летальность.
Период разгара - явные признаки столбняка. На фоне ранее перечисленных симптомов появляются: сардоническая улыбка - тоническое сокращение мимической мускулатуры создает видимость улыбки, но при этом имеется страдальческое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе доскообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека общий столбняк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жевательных мышц, ригидность затылка (выраженное повышение тонуса мышц шеи), верхних конечностей, туловища, нижних конечностей. Генерализованные тонические судороги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей) и больной касается кровати затылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак - это свидетельствует о наличии опистотонуса (Г.Н. Цибуляк).
Важнейшим расстройством, связанным с судорожным компонентом, является нарушение дыхания, поскольку при этом тонически сокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (остановка дыхания).
Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц развиваются отрывные переломы, разрывы мышц. Период разгара болезни продолжается до конца второй - начала третьей недели.
Период выздоровления характеризуется постепенным угасанием судорог и снижением тонуса мышц. В связи с наличием развившихся осложнений, восстановление параметров гомеостаза происходит очень медленно.
Местный столбняк явление редкое, развивается в тех случаях, когда в рану попадает малое количество столбнячной палочки, а в ране содержится небольшое количество некротических тканей, или когда у больного имеется сравнительно напряженный иммунитет.
Клинически местный столбняк проявляется повышением тонуса мышц, а иногда локальными судорогами, чаще клонического характера, локализующимися в основном вблизи входных ворот инфекции. Характерным видом местного столбняка является лицевой паралитический столбняк ("лицевой столбняк Розе"), протекающий с односторонним или двухсторонним сокращением мимической и жевательной мускулатуры. Местный столбняк не сопровождается эндотоксикозом и лихорадкой: заболевание быстро проходящее (3-5 суток), но в любой момент оно может перейти в генерализованные судороги.
Основные причины смертельных исходов при столбняке
1. Расстройство внешнего дыхания - асфиксия.
2. Остановка сердечной деятельности (асистолия) или сердечно-сосудистая недостаточность.
3. Метаболическое истощение.
4. Легочные осложнения (пневмония, ателектаз, абсцесс, гангрена легкого).
Принципы лечения
Лечение больных столбняком производится в отделениях реаниматологии; транспортировка осуществляется в специализированной машине в сопровождении врача-реаниматолога или анестезиолога.
В стационаре решаются следующие задачи
1. П р е к р а т и т ь п о с т у п л е н и е т о к с и н а в к р о в ь
В этих целях выполняются следующие мероприятия:
- под наркозом производят хирургическую обработку раны (широкое рассечение с иссечением некротических тканей);
- дренирование раны трубчатыми дренажами с проточным орошением растворами, отдающими кислород;
- иммобилизация конечности;
- введение антибиотиков в/венно, в/мышечно: пенициллин (40-60 млн. ед. в сутки), полусинтетические пенициллины ( ампициллин, оксациллин, ампиокс - 8-10 г в сутки), линкомицин (2.0-2.4 г в сутки);
- ГБО (гипербарическая оксигенация) - сеансы кислородотерапии в барокамере под давлением в 2.5-3.0 атмосферы.
2. Н е й т р а л и з о в а т ь т о к с и н, циркулирующий в крови, лимфе, межтканевой жидкости (нейтрализовать токсин, связанный с нервной тканью невозможно).
В целях нейтрализации токсина применяются различные препараты.
2.1. Противостолбнячная сыворотка (ПСС) - лошадиная иммунная сыворотка вводится 100 тыс. МЕ в первый день лечения, а затем по 50 тыс. МЕ в течение 2 дней в/мышечно, крайне редко в/венно. В тяжелых случаях суммарная доза ПСС увеличивается до 300 тыс. МЕ.
2.2. Иммуноглобулин человеческий противостолбнячный (ИЧПС) вводится в/мышечно или в/венно 30-40 тыс. МЕ.
Адсорбированный столбнячный анатоксин по 1.0 мл (20 ЕС) вводится в/мышечно, через день 3 раза. Анатоксин, конкурируя с тетаноспазмином, теоретически может вытеснять его из нервной ткани.
3. Л и к в и д и р о в а т ь (прекратить) с у д о р о ж н ы й к о м п о н е н т
Для лечения судорожного компонента применяется наркоз (оксибутират натрия, нейролептаналгезия, тиопентал натрия) и введение недеполяризующих мышечных релаксантов с искусственной вентиляцией легких. При тяжелом затяжном судорожном кризе больным производят трахеостомию, которая в значительной степени уменьшает вероятность развития тяжелой легочной недостаточности и легочных осложнений.
При легком течении столбняка возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% - 2 мл в/мышечно 3 раза в сутки), транквилизаторов (реланиум 0,5% - 4-6 мл в/мышечно 3 раза в сутки), снотворных (барбамил 10% - 5 мл в/венно 2 раза в сутки, хлоралгидрат 2% - 100 мл в клизме).
4. Коррекция функции сердечно-сосудистой системы.
5. Профилактика осложнений, особенно легочных (санация ротовой полости, бронхиального дерева, введение антибиотиков), тщательный уход.
6. Обеспечение энергетических потребностей, коррекция водно-электролитного баланса. Восполнение энергетических расходов, потери жидкости и электролитов осуществляется путем парентерального и энтерального (при необходимости чреззондовое) введения белковых и энергетических субстратов, жидкостей и электролитов.
Профилактика столбняка