книги / КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

3.3. Язвенная болезнь

Код по МКБ-10 - K 25 - K 26.

K 25 - язва желудка

K 26 - язва двенадцатиперстной кишки.

Определение

Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого - образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Классификация язвенной болезни

Общепринятой классификации ЯБ не существует

Выделяют:

1.Язвенная болезнь:

-ассоциированная с хеликобактерной инфекцией.

-не ассоциированная с хеликобактерной инфекцией.

2.Симптоматические гастродуоденальные язвы:

-"Стрессовые" язвы (при распространенных ожогах; при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях; при инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях, полостных операциях).

-Лекарственные язвы (ГКС, НПВС, хлорид кальция, хлорид калия, тетрациклин).

-Эндокринные язвы (гиперпаратиреоз, синдром ЗоллингераЭллисона).

-При заболеваниях внутренних органов (ХНЗЛ, ревматизм, гипертоническая болезнь, атеросклероз, болезни печени ("гепатогенные" язвы), поджелудочной железы ("панкреатогенные" язвы), ХПН, ревматоидный артрит, сахарный диабет, эритремия, карци-

ноидный синдром, болезнь Крона).

По локализации:

1.Язва желудка:

-медиогастральная

-антрального отдела

-пилорического отдела

-кардиального и субкардиального отделов желудка.

2.Язва двенадцатиперстной кишки:

-луковицы двенадцатиперстной кишки

-постбульбарного отдела

3.Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По размеру (диаметр) язвы:

1.Язвы желудка:

-малые (до 0,5 см)

-средние (0,6 - 1,9)

-большие (2,0 - 3,0)

-гигантские (более 3,0)

2.Язвы двенадцатиперстной кишки:

-малые (до 0,5 см)

-средние (0,6 - 0,9)

-большие (1,0 - 1,9)

-гигантские (более 2,0)

По клиническому течению:

1.Типичные.

2.Атипичные:

-с атипичным болевым синдромом;

-безболевые (но с другими клиническими проявлениями);

-бессимптомные

41

По характеру течения:

1.Впервые выявленная язвенная болезнь

2.Рецидивирующее течение:

-с редкими обострениями;

-с ежегодными обострениями;

-с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

Стадии заболевания:

1.Стадия обострения

2.Стадия рубцевания

3.Стадия ремиссии

Наличие осложнений:

1.Кровотечение: а) легкое;

б) средней степени; в) тяжелое; г) крайне тяжелое.

2.Перфорация.

3.Пенетрация.

4.Стеноз привратника: а) компенсированный; б) декомпенсированный.

5.Малигнизация.

6.Перигастрит и перидуоденит.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основное: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с Helicobacter pylori, типичная форма, с нормальной желудочной секрецией, дуоденогастральный рефлюкс, хроническое течение с редкими обострениями: одиночная средняя (1,0 см.) язва передней стенки антрального отдела желудка в стадии "красного" рубца.

3.4. Хронический панкреатит

Код по МКБ-10 - K 86.

K 86.0 - хронический панкреатит алкогольной этиологии

K 86.1 - другие болезни поджелудочной железы (панкреатит хронический рецидивирующий).

Определение

Хронический панкреатит - длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Клинико-функциональная классификация хронического панкреатита (А.А. Шелагуров, 1970, А.С. Логинов, 1980)

По форме заболевания:

1.Хронический рецидивирующий панкреатит.

2.Хронический панкреатит спостоянным болевым синдромом (монотонно-болевая форма).

3.Хронический безболевой (латентный) панкреатит.

4.Псевдотуморозный панкреатит.

По фазе процесса:

1.Обострение.

2.Ремиссия.

42

По функциональному состоянию поджелудочной железы:

1.С нарушением внешнесекреторной функции (снижение, гиперсекреция).

2.С нарушением внутрисекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет, гиперинсулизм).

По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (образование псевдокист, обызвествление поджелудочной железы, кровотечение, асцит, плеврит, артрит).

Классификацияхронического панкреатита (В.Т. Ивашкин и соавт., 2002)

По этиологии:

•Билиарнозависимый

•Алкогольный

•Дисметаболический

•Инфекционный

•Лекарственный

•Аутоиммунный

•Идиопатический

По клиническим проявлениям:

•Болевой

•Диспептический

•Сочетанный

•Латентный

По морфологическим признакам:

•Интерстиционально-отечный

•Паренхиматозный

•Фиброзно-склеротический

•Гиперпластический

•Кистозный

По характеру клинического течения:

•Редко-рецидивирующий

•Часто-рецидивирующий

•С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

Осложнения:

•Нарушения оттока желчи.

•Портальная гипертензия (подпеченочная)

•Эндокринные нарушения:

-панкреатогенный сахарный диабет,

-гипогликемические состояния и др.

•Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, "ферментативный" холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

Клинические стадии ХП:

I стадия - характеризуется абдоминальной болью и отсутствием клинических проявлений экзокринной или эндокринной недостаточности поджелудочной железы

II стадия - выявляется экзокринная или эндокринная недостаточность поджелудочной железы

III стадия - наличие и экзокринной, и эндокринной недостаточности поджелудочной железы

IV стадия - выраженная экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы

43

Фазы заболевания:

-обострение

-ремиссия

Клинические формы ХП (по классификации M-ANNHEIM): "Определенный" ХП - один или несколько из следующих критериев:

1.Кальцификация ПЖ

2.Умеренные или тяжелые изменения протоков ПЖ (по Кембриджской классификации)

3.Выраженная постоянная экзокринная недостаточность ПЖ (например, стеаторея, которая значительно уменьшается при приеме ферментов)

4.Типичная для ХП гистологическая картина

"Вероятный" ХП - один или несколько из следующих критериев:

1.Легкие изменения протоков (по Кембриджской классификации)

2.Псевдокиста(ы) - постоянно существующая или рецидивирующая

3.Патологические результаты функциональных тестов (показателей фекальной эластазы- 1, секретинового теста, секретин-панкреозиминового теста)

4.Эндокринная недостаточность (например, патологические результаты теста толерантности к глюкозе)

"Пограничный" ХП - это ХП с типичной клинической картиной панкреатита, но при

отсутствии критериев "вероятного" или "определенного" ХП. Эта форма предполагается при развитии 1-го эпизода ОП в случае наличия или отсутствия следующих факторов:

1.Семейный анамнез заболеваний ПЖ (например, другие члены семьи также болели ОП или раком ПЖ);

2.Имеют место факторы риска M-ANNHEIM

Алкогольный панкреатит - дополнительно к критериям "определенного", "вероятного" или "пограничного" ХП требует наличия одного из следующихфакторов:

1.Чрезмерное потребление алкоголя в анамнезе (для мужчин > 80 г/день на протяжении нескольких лет, для женщин меньшие дозы)

2.Избыточноепотреблениеалкоголяв анамнезе(20-80г/день напротяжении несколькихлет)

3.Умеренное потребление алкоголя в анамнезе (< 20 г/день на протяжении нескольких лет)

44

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Хронический обструктивный панкреатит, фаза обострения, нормальная экзокринная и эндокринная функция.

Пример 2.

Основной: Хронический алкогольный кальцифицирующий панкреатит, монотонно-боле- вая форма, с экзокринной недостаточностью, фаза обострения.

Сопутствующее: СИБР в тонкой кишке

3.5. Желчнокаменная болезнь

Код по МКБ-10 - K 80.0 - 80.8.

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и/или протоках.

Классификация

Клинические стадии:

I стадия - начальная (предкаменная, билиарный сладж) II стадия - формирования желчных камней

III стадия - хронического калькулезного холецистита По клиническомутечению:

-латентное течение (бессимптомное камненосительство)

-с наличием клинических симптомов:

1.Болевая форма с типичными желчными коликами

2.Диспепсическая форма

3.Под маской других заболеваний (стенокардитическая форма - боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии; триада Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни, диафрагмальной грыжи и дивертикулеза толстой кишки).

IV стадия - осложнений:

-острый калькулезный холецистит;

-отключенный желчный пузырь;

-водянка желчного пузыря;

-эмпиема желчного пузыря;

-флегмона стенки желчного пузыря;

-перфорация желчного пузыря;

-желчные свищи;

-билиарный панкреатит;

-непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем;

-синдром Мирицци;

-рак желчного пузыря.

Желчные камни:

А- по локализации:

-в желчном пузыре

-в общем желчном протоке

-в печеночных протоках

Б- по количеству конкрементов:

-одиночные

-множественные

45

В- по составу:

-холестериновые

-пигментные

-смешанные

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Желчно-каменная болезнь III стадия. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит, фаза обострения.

Осложнение: Желчная колика от (дата) Пример 2.

Основной: Желчно-каменная болезнь, I стадия (билиарный сладж). Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.

3.6. Хронический холецистит

Код по МКБ-10 - K 81

Определение

Хронический холецистит - это хроническое рецидивирующее воспаление стенки желчного пузыря, сопровождающееся нарушением его моторно-тонической функции.

Классификация (А.М. Ногаллер, 1979) А. Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит.

I.По степени тяжести:

1.Легкая форма - нерезко выраженный болевой синдром и редкие (1-2 раза в год) непродолжительные (не более 2-3 недель) обострения; боли локализованные, длятся 10-30 мин., купируются, как правило, самостоятельно; диспепсические явления редки; функция печени не нарушена; обострения обусловлены нарушениями режима питания, перенапряжением, интеркуррентной инфекцией.

2.Средней степени тяжести - болевой синдром стойкий, с характерной иррадиацией, связан с нерезкими нарушениями диеты, небольшим физическим и психическим переутомлением; диспепсические явления выражены, часто бывает рвота; обострения 3 и более раз в год, носят затяжной характер, могут быть нарушены функциональныепробы печени; возможны осложнения.

3.Тяжелая форма - болевой и диспепсический синдромы резко выражены; частые (1-2 раза в месяц и чаще) обострения, медикаментозная терапия малоэффективна; функция печени нарушена; часты осложнения.

II.По фазам заболевания:

1.Обострения - помимо выраженных субъективных ощущений отчетливо проявляются признаки воспаления и изменения биохимических констант.

2.Стихающего обострения - все указанные явления выражены в меньшей степени.

3.Ремиссии (стойкой и нестойкой) - клинические симптомы исчезают или значительно

уменьшаются, признаки воспаления отсутствуют.

III.По характерутечения:

1.Рецидивирующее - период обострения сменяется периодом ремиссии.

2.Монотонное - характерно отсутствие периодов ремиссии, больные постоянно испытывают боль, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастральной области, жалуются на диспепсические расстройства.

3.Перемежающееся - на фоне постоянно выраженных клинических симптомов периодически отмечаются обострения той или иной степени тяжести.

IV. По характерудвигательной функции желчного пузыря:

1.Нормально функционирующий желчный пузырь.

2.Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу.

46

3.Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу.

4.Нефункционирующий или "отключенный" желчный пузырь. V. По наличию осложнений:

1.Неосложненный.

2.Осложненный (перихолецистит, склероз пузыря, холангит, панкреатит, гепатит и др).

Б. Хронический калькулезный холецистит.

I.По характерутечения:

1.Болевая приступообразная форма.

2.Болевая торпидная форма.

3.Диспептическая форма.

4.Латентная форма.

Классификация по Я.С. Циммерману, 1992

По этиологии:

1.Бактериальный;

2.Вирусный;

3.Паразитарный (описторхоз, клонорхоз);

4.Немикробный ("асептический", иммуногенный);

5.Аллергический;

6.Ферментативный;

7.Невыясненной этиологии.

По клиническим формам:

1.Хронический бескаменный холецистит:

•с преобладанием воспалительного процесса;

•с превалированием дискинетических явлений;

2.Хронический калькулезный холецистит.

По типу дискинезий:

1.Нарушения сократительной функции ЖП:

•гиперкинез ЖП;

•гипокинез ЖП - без изменения его тонуса (нормотония), с понижением тонуса (гипотония);

2.Нарушения тонусасфинктерного аппарата ЖВП:

•гипертонус сфинктера Одди;

•гипертонус сфинктера Люткенса;

•гипертонус обоих сфинктеров.

По характеру течения:

1.Редко рецидивирующее (благоприятное) течение;

2.Часто рецидивирующее;

3.Постоянное (монотонное) течение;

4.Маскированное (атипичное) течение.

По фазам заболевания:

1.Фаза обострения (декомпенсации);

2.Фазазатухающего обострения (субкомпенсации);

3.Фаза ремиссии (компенсации - стойкой, нестойкой).

По степени тяжести:

1.Легкий;

2.Средней тяжести;

3.Тяжелый.

Осложнения:

• реактивный панкреатит;

47

•реактивный гепатит;

•перихолецистит;

•хронический дуоденит и перидуоденит;

•хронический дуоденальный стаз и др.

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Хронический некалькулезный холецистит, средней степени тяжести, рецидивирующее течение, в фазе обострения, с гипотонически-гипокинетической дискинезией желчевыводящих путей.

Осложнение: Реактивный панкреатит.

3.7. Хронические гепатиты

Код по МКБ-10 - К 70 - К 73, В 18 - вирусный гепатит

Определение

Хронический гепатит (ХГ) - диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация.

Классификация хронических гепатитов

(Лос-Анжелес, 1994, в модификации V.J. Desmet et al., 1994)

По этиологии:

1.Хронический вирусный гепатит (В, С, D).

2.Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более и вызываемое неидентифицируемым или неизвестным вирусом).

3.Аутоиммунный гепатит.

4.Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный (воспалительное заболевание печени, длящееся 6 месяцев и более, которое имеет черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить вирусный или аутоиммунный этиологический фактор).

5.Хронический лекарственный гепатит.

6.Первичный билиарный цирроз печени.

7.Первичный склерозирующий холангит.

8.Поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова.

9.Поражение печени при недостаточности 1- антитрипсина

По степени активности:

-по уровню трансфераз:

1.Минимальная - АЛТ менее 3 норм;

2.Умеренная - АЛТ - 3-10 норм;

3.Высокая - АЛТ более 10 норм.

-по уровню гистологической активности без учета фиброза по Knodell:

1.Минимальная (1 - 3 балла).

2.Низкая (4 - 8 баллов).

3.Умеренная (9 - 12 баллов).

4.Высокая (13 - 18 баллов).

По стадии ХГ:

0- фиброза нет;

1- слабо выраженный перипортальный фиброз;

48

2- умеренный фиброз с порто-портальными септами;

3- выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4- цирроз печени.

По фазам вирусной инфекции

1.Репликация - фаза размножения вируса, определяющаяактивность воспалительного процесса.

2.Нерепликативная фаза - интеграция вируса в геном гепатоцита, характеризуется наступлением клинической и морфологической ремиссии.

Примечание. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что он отнесен к алкогольной болезни печени. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Уилсона-Коновалова и недостаточности 1-антитрипсина включены в понятие "хронический гепатит" в связи со сходством морфологических изменений в печени.

Таблица 26

Корреляция индекса гистологической активности (ИГА) и активности,

отражаемой в диагнозе (по V.J. Desmet et al., 1994)

Примеры формулировки диагноза:

Пример 1.

Основной: Хронический вирусный гепатит С, минимальной биохимической активности, низкой гистологической активности (ИГА 2 балла), с легкой степенью гистологических изменений (фиброз 1 балл).

Пример 2.

Основной: Хронический лекарственный гепатит (действие тетрациклина), с выраженной активностью, без фиброза.

3.8. Цирроз печени

Код по МКБ-10 - К 70 - К 74.

К70.3 - алкогольный цирроз печени

К74 - фиброз и цирроз печени

К74.3 - первичный билиарный цирроз печени.

Определение

Цирроз печени - это хроническое полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся образованием узлов-регенератов, выраженного фиброза, нарушающими дольковую структуру органа и его сосудистую архитектонику.

49

Международная классификация цирроза печени (цит. по Ш. Шерлок, 2002)

По этиологии:

1.Вирусный - В, D, С.

2.Алкогольный.

3.При метаболических нарушениях (гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности 1-антитрипсина, гликогенозе IV типа, галактоземии и др.).

4.При длительном внутри- и внепеченочном холестазе.

5.При нарушении венозного оттока из печени (венооклюзионная болезнь, синдром Бад- да-Киари, констриктивный перикардит).

6.При иммунных нарушениях ("люпоидный гепатит).

7.При интоксикациях, токсическом действии лекарств (метотрексат, амиодарон).

8.Детский индийский цирроз.

9.Криптогенный цирроз.

По морфологии:

1.Мелкоузловой.

2.Крупноузловой.

3.Смешанный.

По функциональному состоянию печени:

1.Печеночная недостаточность.

2.Портальная гипертензия.

Классификация цирроза печени (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987) По этиологии:

1.Вирусный (В, С, D).

2.Алкогольный.

3.Аутоиммунный.

4.Токсический.

5.Генетический.

6.Вследствие длительного внутри- и внепеченочного холестаза.

7.Кардиальный.

8.Криптогенный.

По морфологии:

1.Микронодулярный.

2.Макронодулярный.

3.Смешанный.

4.Неполный септальный.

5.Билиарный.

По стадиипортальной гипертензии:

1.Компенсированный.

2.Субкомпенсированный.

3.Декомпенсированный.

По фазе и активности:

1.Обострение (активная фаза)

-минимальная активность;

-умеренная активность;

-высокая активность.

2.Ремиссия (неактивная фаза).

По течению:

1. Медленнопрогрессирующее.

50