Методички УГМУ / ДЕ_28 Тактика ведения в амбулаторных условиях больных с Спондилоартритом и Подагрой

сожалению, большинство лабораторий не имеют возможности проведения поляризационной микроскопии.

4. Рентгенография пораженных суставов. Хондрокальциноз диагностируется на основании выявления типичных кальцификатов в области гиалинового и фиброзного хряща. Наиболее часто хондрокальциноз диагностируется при рентгенографии коленных, лучезапястных суставов и области таза (симфиза). Однако рентгенография обладает низкой чувствительностью и выявляет кальций только тогда, когда его концентрация в исследуемых областях высока и депозиты достигают крупных размеров.

Показания к консультации специалиста (ревматолога)

1. Верификация диагноза, подбор терапии

Показания к госпитализации

1. Наличие показаний к протезированию суставов.

Принципы лечения

1. Оптимальная терапия депонирования кристаллов пирофосфата кальция (ПФК) требует как фармакологических, так и нефармакологических подходов и должна учитывать: клинические проявления (бессимптомное течение, острый артрит, хронический артрит или ОА с кристаллами ПФК),

общие факторы (возраст, сопутствующие болезни), наличие предрасполагающих заболеваний.

К примеру, бессимптомный хондрокальциноз лечения не требует, а

острый артрит из-за выраженной болезненности суставов необходимо купировать как можно быстрее.

2. Для острого артрита с кристаллами ПФК оптимальным и безопасным лечением являются холодовые аппликации, покой, аспирация суставной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих глюкокортикоидов (ГК). Для многих больных этого может быть достаточно.

3.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

перорально (при необходимости с гастропротективной терапией) и низкие дозы колхицина (0,5 мг 3–4 раза в день с или без начальной дозы в 1 мг)

являются эффективными подходами к терапии острого артрита, вызванного депонированием кристаллов ПФК, тем не менее, их использование, зачастую,

лимитируется токсичностью и наличием коморбидности, особенно у пожилых. Классические способы применения колхицина (1 мг, далее по 0,5

мг каждые 2 ч до наступления побочных эффектов или выздоровления)

устарели и не могут использоваться из-за осложнений, наступающих в 100%

случаев. Длительность терапии зависит от эффекта и развития нежелательных явлений.

4.Короткий курс пероральных ГК может быть эффективен при остром артрите с кристаллами ПФК в случае отсутствия ответа на внутрисуставное введение ГК и также является альтернативой колхицину и/или НПВП.

5.Профилактика частых атак артрита с кристаллами ПФК может проводится низкими дозами колхицина (0,5–1 мг ежедневно) или низкими дозами НПВП (с гастропротективной терапией при необходимости).

6.Ведение и лечение больных с ОА с кристаллами ПФК такое же, как и

без них:

–разъяснение больным сути болезни и ее лечения;

–уменьшение боли и скованности суставов;

–поддержание суставной функции;

–уменьшение инвалидности;

–улучшение качества жизни;

–уменьшение прогрессирования поражения суставов.

ОА с кристаллами ПФК отличается от неосложненного ОА выраженностью воспалительных реакций и большим количеством пораженных суставов, в целом терапевтическая тактика при этих заболеваниях признана одинаковой.

7. При хроническом воспалительном артрите терапия включает прием НПВП (при необходимости на фоне гастропротективной терапии), колхицин

(0,5—1 мг в день), низкие дозы ГК, метотрексат и гидроксихлорохин.

8. При выявлении сопутствующих заболеваний, таких как первичный гиперпаратиреоидизм, гемохроматоз или гипомагниемия, должно проводиться соответствующее лечение. Следует помнить, что у больных с ПФА в 3 раза чаще встречаются первичный гиперпаратиреоидизм, а также гемохроматоз и гипомагниемия. Полагают, что больные с первичным гиперпаратиреоидизмом имеют повышенный риск острых атак артрита,

вызванных кристаллами ПФК. Терапия сопутствующих заболеваний является обязательной и должна проводиться согласно стандартам для каждого из этих заболеваний.

9. В настоящее время не известна терапия, модифицирующая формирование или растворяющая кристаллы ПФК. Бессимптомное депонирование кристаллов ПФК не является показанием для терапии.

Показания к санаторно-курортному лечению

Пирофосфатная артропатия вне фазы обострения.

I.Местные санатории

II.Курорты бальнеологические:

а) грязевые и с хлоридными натриевыми водами: Варзи-Ятчи, Гай,

Зеленоградск, Карачи, Кашин, Каякент, Кисегач, Краинка, Липецк,

Марциальные Воды, Нальчик, Озеро Медвежье, Озеро Молтаево, Озеро Шира, Пятигорск, Садгород, Сольвычегодск, Сергиевские Минеральные Воды, Серегово, Солигалич, Солониха, Старая Русса, Тинаки, Тотьма,

Увильды, Чапаевские Минеральные Воды, Эльтон, Якты-Куль;

б) с сероводородными водами: Горячий ключ, Ейск, Ключи, Красноусольск,

Серноводск-Кавказский, Сочи, Талги, Таминск, Усть -Качка, Хилово;

в) с радоновыми водами: Белокуриха, Молоковка, Пятигорск, Ургучаи;

г) с азотными кремнистыми слабо минерализованными водами: Горячинск,

Кульдур, Кармадон, Начики, Талая, Уш-Белдир;

д) с йодобромными водами: Нальчик, Усть-Качка;

е) курорты со специфическими факторами: Янган – Тау.

Критерии эффективности и целевые показатели

1. Снижение частоты острых артритов.

Экспертиза нетрудоспособности

При остром артрите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности составляют 20-25 дней, при тяжелом течении 25-35

дней.

Диспансерное наблюдение

1.Осмотр ревматолога (участкового терапевта, врача общей практики)

1-2 раза в год

2.Осмотр ортопеда - по показаниям

3.Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, трансаминазы, билирубин, мочевая кислота)

-1 раз в год, уровень.

4.Рентгенография органов грудной клетки – 1 раз в год

5.Рентгенография пораженных суставов – по показаниям

Аксиальный спондилоартрит - ранняя (дорентгенологическая) стадия

анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилит - нозологическая единица, которая соответствует модифицированным Нью-Йоркским критериям

Диагностика раннего (аксиального) спондилоартрита

Дефиниция: воспалительная боль в спине (консенсус экспертов ASAS, 2009):

возраст дебюта < 40 лет

постепенное начало

улучшение после выполнения физических упражнений

отсутствие улучшения в покое

ночная боль (с улучшением при пробуждении)

Боль в спине

считается воспалительной при наличии не менее 4 критериев из 5 (чувствительность 79,6%; специфичность 72,4%).

Дефиниция: семейный анамнез: наличие у родственников 1-й или 2-й

степени родства любого заболевания из нижеследующих:

анкилозирующий спондилоартрит

псориаз

увеит

реактивный артрит

воспалительное заболевание кишечника

Диагностика анкилозирующего (позднего) спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит (модифицированные Нью-Йоркские

критерии, 1984 г.):

Клинические критерии

1.Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, а в покое – постоянная и длящаяся не менее 3-х месяцев.

2.Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3.Уменьшение экскурсии грудной клетки по отношению к норме,

соответствующей полу и возрасту.

Рентгенологический критерий

1. Рентгенологический признак: двусторонний сакроилеит не менее 2-й

стадии или односторонний сакроилеит 3 – 4 стадии.

Диагноз определенного АС ставят при наличии хотя бы одного клинического и обязательно – рентгенологического критерия.

Сакроилеит по данным рентгенографии (является поздней находкой,

проявляется через 6-8 лет после дебюта заболевания): двухсторонний сакроилеит 2-4 стадии или односторонний 3-4 стадии в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями.

Рентгенологические стадии сакроилеита (1966):

0 – норма

I – подозрение на наличие изменений

II – минимальные изменения: небольшие локализованные области эрозий или склероза без изменения ширины суставной щели

III – явные изменения – умеренный или продвинутый сакроилеит с одним или несколькими признаками из нижеследующих: эрозии, склероз,

расширение или сужение суставной щели, частичный анкилоз

IV – тяжелые изменения – полный анкилоз

Сакроилеит по данным МРТ (позволяет проводить раннюю диагностику сакроилеита): активные воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов с достоверным отеком костного мозга/остеитом, характерным для сакроилеита, ассоциированного со спондилоартритом.

Классификационные критерии других форм спондилоартритов

1.Псориатический спондилоартрит (критерии СASPAR, 2006).

Наличие признаков воспалительного заболевания суставов (артрит,

спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий: 1. Псориаз:

псориаз в момент осмотра – 2 балла псориаз в анамнезе – 1 балл

семейный анамнез псориаза – 1 балл

2. Псориатическая дистрофия ногтей:

точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз – 1 балл

3.Отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс теста) – 1 балл

4.Дактилит - припухлость всего пальца в момент осмотра – 1 балл дактилит в анамнезе – 1 балл

5.Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп –

1 балл

Клинические формы псориатического артрита:

1.Асимметричный олигоартрит – наблюдается в 70% всех форм псориатического артрита (ПА).

2.Артрит дистальных межфаланговых суставов - самое типичное проявление заболевания, обычно редко бывает «изолированным», сочетается с поражением других видов суставов.

3.Симметричный ревматоидоподобный артрит - эта форма заболевания характеризуется поражением проксимальных межфаланговых и пястно-

фаланговых суставов пальцев кистей. Для этой формы псориатического артрита (ПА) характерна беспорядочная деформация суставов, при которой длинные оси пальцев направлены в разные стороны.

4. Мутилирующий (или обезображивающий) артрит – форма заболевания,

при которой артрит прежде всего поражает пальцы кистей и стоп и характеризуется тяжелым деструктивным артритом дистальных отделов конечностей и чаще всего наблюдается у больных с тяжелыми кожными проявлениями псориаза. При этой форме псориатического артрита развивается остеолиз, укорачиваются и деформируются пальцы. Довольно часто эта форма заболевания сочетается с поражением позвоночника.

5. Псориатический спондилит - наблюдается у 40-45% больных псориатическим артритом и обычно сочетается с периферическим артритом.