дистанционное обучение / задачи 2 занятие ответы
.docxЗадача1
Ответ:
1. Железодефицитная анемия
Обоснование: из анамнеза:общая слабость, головная боль, головокружение, одышка при ходьбе, сердцебиение, мелькание “мушек” перед глазами, извращение вкуса; обильные и длительные менструации;
объективные данные: при осмотре: кожа бледная сухая, ногти ломкие, имеется поперечная исчерченность, ЧДД 26 в мин.
при пальпации: пульс частый, мягкий;
при аускультации: приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, артериальная гипотензия;
2. Общий анализ крови: снижение количества гемоглобина, эритроцитов и цветового показателя, биохимическое исследование крови: снижение уровня железа сыворотки крови и повышение ОЖСС плазмы, фракционное желудочное зондирование: снижение кислотности
3. Обморок
4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении
Лечение:
Режим общий
Диета с повышенным содержанием железа ‑ мясо, печень, зеленые яблоки, гранаты
Препараты железа внутрь: ферроплекс, при непереносимости пероральных препаратов ‑ парентеральное введение в стационаре (феррум-лек, ферковен) ‑ лечение длительное, в течение нескольких месяцев
После нормализации уровня гемоглобина при обильных менструациях препараты железа назначают за 10 дней до и во время менструаций.
Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при соблюдении диетических рекомендаций и проведении профилактических мероприятий.
Профилактика:
первичная:
-
рациональное питание с достаточным содержанием железа (в первую очередь ‑ мясо) и витаминов;
-
своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, затрудняющих всасывание железа;
-
ранняя диагностика осложнения язвенной болезни ‑ скрытого кровотечения;
-
эффективное лечение заболеваний, которые могут осложниться кровотечением или кровохарканьем (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, рак легкого);
-
профилактическое назначение препаратов железа во время беременности и лактации;
вторичная:
-
диспансерное наблюдение за пациентами с железодефицитной анемией;
-
назначение противорецидивного лечения препаратом железа.
5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.
Задача2
Ответ
На 1-м этапе диагностического поиска симптомы: быстрая утомляемость и слабость, в сочетании со снижением веса может быть признаком неопластического новообразования с локализацией в ЖКТ. А нестабильная стенокардия может рассматриваться как резкое прогрессирование ишемической болезни сердца, а с другой - как ишемия миокарда вследствие, например, снижения уровня гемоглобина.
При проведении 2-го этапа диагностического поиска: бледность кожных покровов, тенденция к тахикардии, систолический шум при сохраненных сердечных тонах над всей поверхностью сердца. Предварительное предположение - наличие у пациента анемии железодефицитной либо В12 дефицитной, которая может иметь вторичную (опухолевую) природу. Относительно стабильная гемодинамика не позволяет говорить об остром желудочно-кишечном кровотечении. Скорее, можно предположить хроническую кровопотерю.
В ходе 2-го этапа диагностического поиска в анализах крови отмечается картина выраженной гипохромной анемии, что в сочетании с резко сниженными показателями железа сыворотки крови, насыщения трансферрина железом и увеличением общей железо-связывающей способности сыворотки однозначно заставляет склониться к диагнозу железодефицитной анемии. В анализе кала положительная реакция на кровь свидетельствует о кровопотере, которая, как уже было сказано, скорее всего имеет хронический характер.
Таким образом, необходимо установить источник кровотечения. Для этого нужно провести ЭГДС, ирриго- и колоноскопию.
При выявлении язвенного Поражения желудка и 12-перстной кишки необходимо назначить антисекреторную, антихеликобактерную терапию и лечение препаратами с гастроцитопротективным действием в сочетании с препаратами железа (с учетом показателей красной крови - внутривенно). При обнаружении опухоли соответствующего отдела ЖКТ - решение вопроса о радикальном или паллиативном лечении в зависимости от стадии заболевания.
задача 3:
Ответ
На 1 этапе диагностического поиска обращают на себя внимание жалобы на слабость, сердцебиение, головокружение. Необходимо уточнить у пациентки не обращала ли она внимания на изменения вкусовых ощущений, затруднения при глотании, болевые ощущения в эпигастрии. При умеренно выраженной анемии данные симптомы могут отсутствовать или быть маловыраженными.
На 2 этапе обращает на себя внимание бледность кожных покровов и конъюнктив, что является специфичным симптомом. Циркуляторно- гипоксический проявляется тахикардией, систолическим шумом на точках аускультации сердца и сосудов.
Предварительный диагноз: Железодефицитная анемия (вызванная скорее всего кровотечением,тк пациентка страдает язвенно болезнью) в стадии обострения.
На 3 этапе проводят исследование периферической крови (снижение гемоглобина и и увеличение эритроцитов малого диаметра- микроцитоз, гипохромия эритроцитов, снижение ЦП), изменяются показатели обмена железа (снижается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом, повышается общая железосвязывающая способность сыворотки- общий трансферрин) Для изучения резервов железа в организме- десфераловая проба. Резко положительная бензодиновая проба.
При постановке диагноза 2 критерия:
-
док-во дефицита железа
-
выявление причин
дефицит железа,тк : гемоглобин ниже 120, ЦП ниже 0,86, трансферрин более 35, насыщение трансферрина железом менее 25.
Для установления причины необходимо найти источник кровотечения. Для этого наряду с тщательным клиническим обследованием необходимо проведение эндоскопических и других методов исследования.
Лечение- воздействие на этиологические факторы. Диета должна содержать продукты, богатые железом (говядина, телятина, рыба и тд). Необходимо чтобы суточная норма двухвалентного железа составляла 100-300 мг. Основное направление терапии- длительное лечение железом, только тогда будут результаты. Из препаратов ферроплекс (двухвалентное железо и аскорбиновая кислота), ферроградумет, сорбифер дурулес 1-2 тбл в день, актиферрин 1 капс 2-3 раза в деь, ферро фольгамма 1-2 тбл в день.. У ряда больных приходится применять парентеральные препараты железа, показаниями являются- тошнота, рвтоа (непереносимость при приеме внутрь), нарушение всасывания при патологии ЖКТ, нежелательность при назначении внутрь при заболеваниях ЖКТ, необходимость быстрого насыщения организма железом.
Задача 4
Ответ:
На 1-м этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта - снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка, на основании которых можно предположить поражение ЖКТ. Однако, анализируя эти жалобы, можно отметить, что все они не укладываются ни в один синдром, характерный для какого-либо заболевания желудочно-кишечного тракта (например, синдром кислой желудочной диспепсии при язвенной болезни или кишечной диспепсии при колите), а представляют собой симптомокомплекс, свидетельствующий о поражении желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.
На 2-м этапе диагностического поиска при осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия, желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающейся гемолизом (наиболее распространенная из них В]2-дефицитная анемия). В пользу В12-дефицитной анемии также могут свидетельствовать наличие «полированного языка» как одного из симптомов гастроэнтерологического синдрома при В12-дефицитной анемии и возраст пациентки.
Таким образом, после двух этапов диагностического поиска можно предположить у больной наличие В12-дефицитной анемии. Тем не менее необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию, - гемолиз эритроцитов (например, при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.
Таким образом, к окончанию 2-го этапа диагностического поиска предварительный диагноз звучит следующим образом: «Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12-дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?)».
На 3-м этапе диагностического поиска в пользу диагноза В]2-дефицитной анемии свидетельствует ее гиперхромный характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а также повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствии повышения ACT и АЛТ можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.
В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастроэнтерологического и гематологического синдромов при В12-де-фицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.
Формулировка клинического диагноза: «Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12-дефицитная анемия, рецидив».
Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12-дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6-е сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.
Задача 5:
Ответ
На 1-м этапе диагностического поиска на первый план выступают жалобы неврологического характера, составляя развернутую клиническую картину подострой комбинированной дегенерации спинного мозга. Одной из частых причин данного состояния является дефицит витамина В12. Анамнестические указания на наличие хронического гастрита с пониженной секреторной функцией (по-видимому, речь идет об аутоиммунном гастрите типа А) и аутоиммунного тиреоидита позволяют предположить наличие у пациента пернициозной анемии.
На 2-м этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия. Желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающейся гемолизом (наиболее распространенная из них В12-дефицитная анемия).
На 3-м этапе диагностического поиска в пользу диагноза В12-дефицитной анемии свидетельствуют гиперхромный (ЦП), макроцитарный (средний объем эритроцита) ее характер в сочетании с умеренно выраженной тенденцией к лейкопении и тромбоцитопении, а также повышение непрямого билирубина в крови, которые являются проявлением гемолиза.
Для уточнения диагноза необходимо определить содержание витамина В12 и фолиевой кислоты в крови пациента. Кроме того, целесообразно провести стернальную пункцию для определения типа кроветворения. Учитывая клиническую картину, скорее всего, содержание витамина В12 будет ниже 100 пг/мл при нормальном содержании фолиевой кислоты, а картина стернального пунктата продемонстрирует мегалобластный тип кроветворения. Для подтверждения пернициозной анемии рекомендуется провести тест Шиллинга. Выявленные нарушения в ходе проведения 1-го этапа теста Шиллинга при нормальных показателях на 2-м этапе будут свидетельствовать в пользу пернициозной анемии. Кроме этого, для подтверждения диагноза целесообразно определить антитела к париетальным клеткам желудка.
Клинический диагноз: «Хронический аутоиммунный гастрит (тип А). В12-дефицитная пернициозная анемия тяжелого течения. Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга».
Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В]2 внутримышечно по 1000 мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В]2-дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6-е сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000 мкг внутримышечно 1 раз в месяц.
Задача 6
Отевет
1. Острый лейкоз
2. Лимфаденопатия (переднешейные и заднешейные) при остром лейкозе, гиперпластический синдром
3. лейкемический провал- это состояние характерное для острого лейкоза, когда в периферической крови резко нарастает количество бластов, в малом числе присутствуют зрелые формы палочко- и сегментоядерные нейтрофилы, лимфоциты и отсутствуют переходные созревающие формы.
4. Стернальная пункция, цитохимическое исследование патологических клеток, иммунофенотипирование аспирата КМ, генетическое исследование.
5. Происходит угнетение эритроидного, мегакариоцитарного и грануляцитарного ростка.
Задача 7.
ответ
1.Истинная полицитемия
2. В НАЧАЛЬНОЙ СТАДИИ - ПОВЫШЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА ( Г/Л), ЭРИТРОЦИТОЗ (У МУЖЧИН БОЛЕЕ 5.5 X 10/Л, У ЖЕНЩИН БОЛЕЕ 5.0 X 10/Л), УМЕНЬШЕНИЕ СОЭ ДО 1-2 ММ. ОЦК УВЕЛИЧИВАЕТСЯ В РАЗА.
В РАЗВЕРНУТОЙ СТАДИИ - НАРАСТАНИЕ ЭРИТРОЦИТОЗА, ПОЯВЛЕНИЕ ТРОМБОЦИТОЗА И ЛЕЙКОЦИТОЗА (ПОЛИЦИТЕМИЯ). В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ СДВИГ КРОВИ ДО МЕТАМИЕЛОЦИТОВ И МИЕЛОЦИТОВ. АКТИВНОСТЬ ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ РЕЗКО ПОВЫШЕНА. РЕЗКО УВЕЛИЧЕН ГЕМАТОКРИТ.
В АНЕМИЧЕСКУЮ СТАДИЮ ЗА СЧЕТ РАЗВИТИЯ МИЕЛОФИБРОЗА -ИСТОЩЕНИЕ КРОВЕТВОРЕНИЯ (АНЕМИЯ).
3. При поколачивании плоских костей и давлении на них они болезненны, что часто наблюдается при гиперплазии костного мозга.
4. инсульт, тромбоз глубоких вен, ИМ, окклюзия артерий или вен сетчатки, инфаркт селезенки, синдром Бадда-Киари.
5. Эритроцитоз это повышение выработки красных клеток крови.
Задача 8.
ответ
1. Острая постгеморрагичсекая анемия
2. 130-160г/л муж
3. Свидетельствует о кровотечении из различных отделов ЖКТ, в данном случае из за язвы 12 кишки.
4. При сдаче анализа кала на скрытую кровь требуется особая подготовка с целью исключения ложно-положительной реакции: за три дня до сдачи этого анализа из рациона питания следует исключить мясо, печень, кровяную колбасу и все продукты содержащие железо (яблоки, болгарский перец, шпинат, белую фасоль и др.). Стул должен быть получен без применения клизмы и слабительных. Сбор кала осуществляется в специальный контейнер, который можно купить в аптеках или получить у нас, объем около 1 чайной ложки. Материал доставляется в лабораторию в течении 5 ч.
5. Пойкилоцитоз- это изменеие формы эритроцитов.
Задача 9.
ответ
1. Хронический лимфолейкоз
2. Этиологические факторы:
-
Возраст. Чем старше человек — тем выше риск онкологических заболеваний.
-
Воздействие определенных химических веществ, особенно пестицидов и радона, может повышать риск ХЛЛ.
-
История семьи. При наличии близких родственников с ХЛЛ, риск заболеть возрастает.
-
Пол. Чаще болеют мужчины.
-
Этническая принадлежность. ХЛЛ чаще диагностируется у жителей Северной Америки, Австралии и Европы.
3. Тени Боткина-Гумпрехта- это разрушенные ядра лейкемически измененных лимфоцитов
4.Да может быть нагноение лимфоузлов
5. Нету
Задача 10.
ответ
1. Хронический миелолейкоз
2. Гепатоспленомегалия
3. Причины спленомегалии: 1) инфекции — бактериальные (туберкулез, брюшной тиф и паратифы, бруцеллез, инфекционный эндокардит), вирусные (инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирус, вирусные гепатиты), протозоонозные (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз [кала-азар]):
2) миелопролиферативные новообразования — первичный миелофиброз, хронический миелолейкоз;
3) лимфопролиферативные новообразования — волосатоклеточный лейкоз, селезеночная лимфома маргинальной зоны, хронический лимфолейкоз;
4) аутоиммунные и системные заболевания — ревматоидный артрит, синдром Фелти, системная красная волчанка, реакции на ЛС, саркоидоз, первичный и вторичный амилоидоз;
5) портальная гипертензия — цирроз печени, синдром Бадда-Киари, непроходимость воротной (тромбоз, сужение, врожденная пещеристость, компрессия лимфатическими узлами и опухолями) или селезеночной вены (тромбоз, сужение, аневризма или компрессия опухолями поджелудочной железы или другими новообразованиями);
6) гемолитические анемии — врожденные и приобретенные (в т. ч. аутоиммунные);
7) острые лейкозы (обычно незначительное увеличение);
8) болезни накопления — болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика, мукополисахаридозы;
9) другие (редкие) — кисты (врожденные, посттравматические, постинфарктные, эхинококковые), абсцесс, опухолевые метастазы, доброкачественные и злокачественные опухоли селезенки, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
4. Биопсия костного мозга, выявление филадельфийской хромосомы в результате цитогенетического анализа, транскрипт BCR ABL 1 в сыворотке крови ПЦР
5. Обычно небольшая или умеренная анемия
Задача 11.
ответ
1. Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вызвано частыми кровопотерями из геморроидальных вен.
2. Появление систолического шума связано с изменением при постгеморрагической анемии вязкости крови и ускорением, в связи с этим, кровотока.
3. Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов
4. 130-160г\л
5. анизоцитоз- это патологическое состояние, при котором происходит изменение размеров эритроцитов.
Задача 12.
ответ
1. Болезнь Адиссона-Бирмера (B12 дефицитная, пернициозная анемия)
2. Причины: -Нарушение питания (голодание, строгая диета, вегетарианство),
- Недостаточная выработка фактора Касла, который помогает витамину В12 всасываться в кишечнике;
- Злокачественные опухоли;
- Хирургические операции на органах ЖКТ;
- Период беременности и лактации;
- Кишечные бактерии.
3. выраженный анизоцитоз
4. «тельца Жолли»- мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците.
5. «кольца Кебота»- остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.
Задача 13.
ответ
1. Гемофилия
2. Это тяжелое наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением свертывания крови (коагуляции) в результате отсутствия факторов свертывания VIII (гемофилия A) или IX (гемофилия B). Основными проявлениями гемофилии являются кровоизлияния в мышцы, суставы и внутренние органы.
3. Тест АЧТВ, типирование гемофилии, определение дефицитн ф-ра кол-во, ПЦР
4. Нормальное кол тромбоцитов
5. Наследственность отягащена, чаще мужчины, дети до 3лет крайне тяжелое течение.
Задача 14.
ответ
1. Лимфогранулематоз
2.. В основном шейные лифоузлы поражаются, безболезненны и эластичны. Они могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться. Могут привести к затруднению дыхания.
3. гистологическое исследование лимфоузлов
4. Обнаружение гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и их одноядерных предшественников, клеток Ходжкина, в биоптате и есть обязательный критерий диагноза лимфогранулематоза
5. Повышение СОЭ