Подпеченочные (обтурационные, механические) желтухи

Возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина.

По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на следующие разновидности:

— интраканальные (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом); Наблюдается синдром Шарко или, другое название триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, боли, лихорадка. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.

— экстраканальные (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами). При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье - увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречается при раке головки поджелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет. 

Патогенез: ключевым моментов является нарушение оттока желчи.

При частичной или полной обтурации желчных протоков нарушается желчевыделение и компоненты желчи попадают в кровь, то есть увеличивается в крови содержание прямого билирубина, а значит, он появляется в моче.

Так как желчь в меньшем количестве поступает в кишечник или совсем не поступает, резко уменьшается количество стеркобилиногена. 

Для решения вопроса о подпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных 

1. Желтуха с зеленоватым или зеленовато-сероватым оттенком;

2. Увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки;

3. Устойчивый кожный зуд.

4. Биохимический анализ крови:

• высокий уровень прямого билирубина (> 20 % от нормы);

• повышение маркеров холестаза - ГГТ (гаммаглютаминтрансферазы), щелочной фосфатазы, холестерина, холестерола, желчных кислот, нуклеотидазы, β-ЛП;

• отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ; АСТ/АЛТ < 1,33.

• отсутствие нарушений синтетической функции печени;

5. В моче:

- определяется конъюгированный билирубин 

- цвет мочи темный (холурия). 

6. Кал:

- резкое снижение уровня стеркобилиногена вплоть до полного отсутствия (ахоличный стул). 

Показатели	Гемолитическая		Паренхиматозная	Механическая
Анамнез	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде		Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз)	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком		Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый
Интенсивность желтухи	Небольшая		Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой
Кожный зуд	Отсутствует		Неустойчивый	Устойчивый
Тяжесть в области печени	Нет		Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит
Размер печени	Нормальный, могут быть умеренно увеличены		Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены
Боли в области печени	Нет		Редко	Часто
Размеры селезенки	Увеличена		Часто увеличена	Обычно не увеличена
Общий билирубин		Увеличен	Увеличен	Увеличен
Неконьюгированный билирубин		Увеличен	Норма / Увеличен	Норма
Коньюгированный билирубин		Норма или слегка увеличен	Увеличен	Увеличен
Холестерин		Норма	Снижен	Увеличен
Щелочная фосфатаза		Норма	Норма	Увеличен
γ-глутамилтрансфераза		Норма	Умеренно увеличен	Увеличен
АЛТ и АСТ		Норма	Увеличен	Норма
Цвет мочи		Норма	Тёмный	Тёмный
Уробилиноген (моча)		Увеличен	Увеличен	Снижен /Отрицательный
Билирубин (моча)		Отрицательн.	Увеличен	Увеличен
Цвет стула		Темный	Слегка обесцвечен	Обесцвеченный
Стеркобилин		Увеличен	Снижен	Отсутствует