Реферат на тему Закрытые повреждения органов грудной клетки

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра общей хирургии

Реферат

на тему:

«Закрытые повреждения органов грудной клетки»

Выполнил:

Преподаватель:

Москва

Закрытые повреждения органов грудной клетки

Среди травм груди закрытые повреждения грудной клетки в мирное время являются преобладающими. Отмечено нарастание числа повреждений с тяжелыми последствиями, нередко ведущими к летальному исходу. Это обусловлено ростом промышленного и транспортного травматизма.

Причины тяжелых состояний при повреждении грудной клетки в основе своей многообразны. Сюда, в частности, относятся нарушения центральной гемодинамики при закрытой травме грудной клетки, связанные с нарушением сократительной функции миокарда. При этом увеличение сердечного индекса достигается учащением ритма сердца при снижении его ударного объема в условиях снижения компенсаторной возможности миокарда. При осложненных и неосложненных формах закрытых повреждений грудной клетки отмечается развитие легочной гипертензии прекапиллярного типа. Не менее важным может оказаться и прямое повреждение сердца, которое маскируется сопутствующими переломами ребер и повреждением легкого. В этих условиях нередко ошибочно игнорируют "типичные кардиальные симптомы", к которым относятся боли в области сердца, одышка, сердцебиение, нарастающее чувство слабости, головокружение, неприятные ощущения за грудиной, чувство тоски и немотивированного страха смерти, шум в голове.

Синдром сотрясения сердца практически не имеет морфологического подтверждения. Определяющим фактором в патогенезе развивающихся нарушений является изолированное нарушение кровообращения в миокарде за счет коронароспазма. Подобные нарушения принципиально могут быть следствием следующих механизмов действия травмирующего агента:

1. Удар в грудную стенку;

2. Гидравлическое действие крови в полостях сердца;

3. Компрессионный толчок со стороны легких или диафрагмы при взрыве.

Существенное значение при травме могут иметь и нарушения внутриполостных структур (травматические пороки сердца, отрывы папиллярных мышц и др.).

Часть патологических синдромов может быть обусловлена повреждением костного каркаса и легочной ткани. Так называемая нервно-рефлекторная форма повреждения развивается под влиянием травмы плевры, легочной ткани и опорного каркаса грудной клетки. При этой форме у пострадавшего не наблюдается существенного пневмоторакса или кровотечения в плевральную полость. В противном случае имеет место ошибочная тактика при лечении, сопровождающаяся углублением патофизиологических механизмов, ответственных за тяжелое состояние пациента.

Повреждение ребер, грудины и дыхательных мышц приводит к нарушению вентиляции и развитию гипоксии. Нарушения дыхания могут усугубляться болевой реакцией и висцеромоторными рефлексами со стороны плевры и легочной ткани. Патогномоничным признаком для этой формы повреждения представляется эффективность медикаментозного лечения (анальгетики, седативные препараты, иммобилизация, оксигенотерапия) на протяжении ближайших 2-3 часов после начала лечения.

Особенность нервно-рефлекторной формы закрытой травмы грудной клетки являются осложнения в виде ранних пневмоний или вторичные осложнения, возникающие в более позднем периоде, - пневмонии и их гнойные осложнения.

В патогенезе указанного состояния на ранних этапах существенное значение может иметь возникновение так называемого шокового легкого и мелких обструктивных бронхитов как следствие нарушения вентиляции отдельных участков легкого. Отсутствие воспалительного процесса может иметь место лишь на протяжении нескольких часов.

Позднее присоединяется воспаление, которое нивелирует клинические проявления заболевания, способствуя возникновению тяжелой двусторонней пневмонии.

Критерием восстановления при эффективном лечении следует считать нормализацию гемодинамики, дыхания, показателей кислотно-основного состояния и отсутствие рентгенологических признаков поражения легких.

При переломах ребер следует обращать внимание на проведение спиртоновокаиновой блокады области перелома или блокады из трех мест по Вагнеру.

При нарушениях опорной функции грудной клетки особое внимание обращают на стабилизацию ее, исключающую возникновение парадоксального дыхания.

Если рентгенологические проявления повреждения легкого у больного отсутствуют, а симптоматика сводится лишь к небольшому кровохарканью, то, хотя диагноз ушиба легкого бесспорен, специального лечения не требуется, и через несколько дней больной может быть отпущен из стационара. Ошибкой может быть только отсутствие последующего наблюдения в поликлинических условиях.

В клинической практике чаще всего наблюдаются и требуют рациональных способов коррекции три основных синдрома: пневмоторакс, гемоторакс и эмфизема. Эти синдромы, так же как и их сочетания, могут наблюдаться при различных непроникающих ранениях и повреждениях груди.

Появление указанных синдромов (кроме изолированного гемоторакса) следует считать безусловным признаком сопутствующего повреждения легкого. Констатация этого факта требует как организационных выводов, так и оформления в официальной документации (повреждения легкого, с судебно-медицинской точки зрения, относят к группе более тяжелых повреждений, чем простые ушибы).

Закрытый пневмоторакс иногда обозначается как простой пневмоторакс и представляет собой скопление воздуха в плевральной полости, различное как по объему, так и по влиянию на общее состояние пострадавшего. Повреждение легкого, возникающее в результате внезапного повышения внутрибронхиального давления или причиненное осколком ребра, может быть настолько незначительным, что к моменту обследования не обнаруживается вообще. Более легко наступает повреждение при существовании у больного поверхностно расположенных воздушных кист (буллезная эмфизема).

Клиническая картина: одышка, учащение дыхания, изредка цианоз. При глубоком дыхании отмечается отставание пораженной стороны. Аускультация обнаруживает значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов. При перкуссии определяется тимпанический звук. Рентгенологическое обследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости, которое при отсутствии сращений выглядит как прослойка газа, расположенная между грудной стенкой и спавшимся легким.

Лечение направлено на расправление легкого с помощью пункции плевральной полости, постоянного отсасывания или оперативного лечения, устраняющего поступление воздуха в плевральную полость.

Наиболее существенной ошибкой при оказании помощи больному с закрытым пневмотораксом является недоучет тяжести состояния, связанного с возможным существованием клапанного механизма. В то время как при простом пневмотораксе требуется не более 1-2 пункций плевральной полости, при клапанном пневмотораксе лечение зависит от быстроты накопления воздуха после его эвакуации.

При простом пневмотораксе пункцию обычно производят спереди в области второго-третьего межреберья по среднеключичной линии в положении больного сидя (если допускает состояние). В противном случае место пункции соответствует наиболее высоко расположенной точке грудной клетки. Между иглой и отсасывающим аппаратом должен быть запорный механизм, в простейшем случае - резиновая трубка для исключения возможного поступления воздуха через иглу в плевральную полость.

Соблюдению строжайших мер асептики при пункции плевральной полости вообще должно быть уделено особое внимание. В отличие от других серозных полостей ограничение здесь наблюдается редко и оно не настолько совершенно, чтобы препятствовать прогрессированию эмпиемы плевры.

Следующей возможной ошибкой является чрезмерно длительное пункционное лечение при отсутствии убедительного клинического эффекта на протяжении определенного отрезка времени. Если в течение 5 дней не удается добиться расправления легкого, следует перейти к более активным мерам. Через 2-4 недели висцеральная плевра становится плотной, развивается так называемый ригидный пневмоторакс, который лишь с трудом удается расправить при помощи консервативной терапии. В этих условиях может единственно необходимой оказаться дренирующая операция с активной аспирацией или даже резекция измененных участков легкого.

Клапанный пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, сопровождающееся прогрессирующим повышением давления и сжатием легкого не только с поврежденной стороны, но и противоположного легкого.

Этиология: повреждение внутреннего или наружного клапанного механизма, при котором воздух на вдохе проникает в плевральную полость, а на выдохе отверстие перекрывается и препятствует выходу воздуха наружу. Может иметь место при любом повреждении грудной стенки и ткани легкого, сопровождающемся поступлением воздуха в плевральную полость.

Симптоматика: тяжелая одышка, цианоз, чувство страха. Тахикардия и падение артериального давления вследствие присоединяющейся сердечной и сосудистой недостаточности; отсутствие дыхательного шума, тимпанит, смещение средостения в здоровую сторону. Прогрессирующая дыхательная недостаточность после повреждения грудной клетки во всех случаях требует исключения возможности клапанного пневмоторакса.

При оказании помощи в стационаре при клапанном пневмотораксе требуется наложение пассивного дренажа по Бюлау или оперативное лечение, устраняющее клапанный механизм, поддерживающий положительное давление в плевральной полости.

Медиастинальная эмфизема - скопление воздуха под давлением в области рыхлой клетчатки средостения в результате повреждения трахеи и главных бронхов.

Симптоматика: Быстро нарастающая эмфизема в области шеи. Тяжелое состояние больного. Переполнение вен шеи и верхних конечностей. Беспокойство. Тяжелая одышка. Цианоз. На рентгенограмме - расширение тени средостения и скопление в нем воздуха. Ателектаз пораженного легкого.

Этиология: повреждение трахеи и главных бронхов.

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости, наступившее вследствие повреждения грудной стенки или органов грудной полости. Симптоматика определяется количеством секвестрированной крови. При незначительных кровотечениях она малозаметна и сводится к местным изменениям, при значительных преобладают общие симптомы коллапса или геморрагического шока. Явления компрессии легкого, которым приписывается известная роль в патогенезе гемоторакса, несколько преувеличены. Уменьшение вентиляции следует скорее приписывать болевым ощущениям, сопутствующим травме. Ее роль становится заметной только при таких объемах кровопотери, которые, безусловно, делаются доминирующими и могут сами по себе объяснить всю имеющуюся симптоматику.

Различают три степени гемоторакса: малый (скопление крови в реберно-диафрагмальном синусе), средний (уровень крови в области нижнего угла лопатки) и большой (вся или почти вся плевральная полость заполнена кровью).

Малые гемотораксы обычно остаются нераспознанными. Клиническая симптоматика незначительная и сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению объема дыхательных движений. Принято считать, что минимальное количество крови, которое может быть обнаружено при рентгенологическом исследовании в ранее неизмененной плевральной полости, соответствует 250 мл, что само по себе не требует заместительной терапии. В тех случаях, когда все же требуется получить подтверждение диагноза, может быть рекомендована плевральная пункция. Предоставленным самому себе гемоторакс рассасывается с формированием плевральных сращений, не представляющих опасность и не снижающих функциональных возможностей больного.

При среднем гемотораксе наблюдаются кашель, одышка, боли в груди, бледность, отставание пораженной стороны при дыхании, ослабление дыхания, притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение на уровне угла лопатки иногда с горизонтальным уровнем.

При больших и особенно прогрессирующих гемотораксах на первый план выступают расстройства, обусловленные массивным внутриплевральным кровотечением: бледность, холодный пот, одышка, тахикардия, снижение артериального давления. При этом может затушеваться клиническая симптоматика, связанная с основным повреждением. Клиника тяжелого геморрагического шока иногда затрудняет транспортировку больных в хирургический стационар. Из специальных способов исследования имеет значение проба Рувилуа-Грегуара (на продолжающееся кровотечение). Считается, что если кровь, полученная при пункции из плевральной полости, потеряла способность свертываться, то это указывает на остановку кровотечения. В противном случае - кровотечение продолжается.

Этиология. Закрытое повреждение или ранение легкого или артерий грудной клетки (стенки).

Пункция плевральной полости при шоке может быть произведена только на фоне противошоковой терапии. Повышенная опасность присоединения гнойных осложнений на фоне кровотечения требует соблюдения всех мер асептики при выполнении пункции плевральной полости.

Показания к оперативному лечению при кровотечении в плевральную полость ограничены (принцип Сандерса). Лишь повторное накопление крови в плевральной полости после аспирации или выделении через дренаж более 500-600 мл за 2-3 часа служит показанием к торакотомии.

Повреждения сердца при закрытых травмах груди не всегда могут быть распознаны своевременно, так как перекрываются болевой симптоматикой, вызванной повреждением ребер. Б. С. Солтанов и Х. Д. Джумабаев (1981) изучили возможность ЭКГ-диагностики повреждений сердца при закрытой травме груди у 87 больных с доказанными повреждениями. Механизм повреждения был связан с ударом, сопровождающимся кратковременным гидродинамическим эффектом. Удар, пришедшийся на момент закрытия клапанов сердца, сопровождается гипертензией в сосудах и может вызвать сильное сокращение желудочков вплоть до их разрыва. Наиболее приемлемой классификацией закрытых повреждений авторы считают сотрясение, ушибы и травматический инфаркт миокарда. ЭКГ-признаками сотрясения были различные нарушения частоты и ритма сердца. Преходящие изменения зубца Т и сегмента ST. При благоприятном течении сдвиги нормализовались в сроки от 1-2 до 8-10 дней. Признаками ушиба сердца были изменения зубца Т, комплекса QRS, зубца Q, смещение сегмента ST, свидетельствующие о морфологической деструкции мышечных структур и эндокарда. Характерна некоторая динамика в сторону ухудшения в течение первой недели. ЭКГ-признаки травматического инфаркта миокарда соответствовали таковым при обычных инфарктах, отличаясь только относительной бессимптомностью клинических проявлений и тяжестью течения повреждения.

Медикаментозное лечение повреждений сердца, сопутствующих закрытой травме, должно обязательно учитываться в плане комплексного воздействия и заключается в назначении 0,2-1 мл 1% раствора атропина при тахикардии и сердечных аналептиков при брадикардии. Нарушения ритма купировали введением хлорида калия (1% раствор, 50-100 мл внутривенно капельно) и оротата калия (по 0,5 г 2-3 раза внутрь). При мерцательной аритмии внутривенно изоптин (2 мл 0,25% раствора), новокаинамид (5 мл 10% раствора). При развитии ишемии и гипоксии миокарда: курантил, но-шпа, эуфиллин.

5