- •ИАТЭ НИЯУ МИФИ Медицинский факультет Кафедра Хирургических Болезней
- •Отличие тромбоза и эмболии легочной артерии.
- •ЭТИОЛОГИЯ.
- •Локализация ТЭЛА:
- •Патогенез гемодинамических нарушений
- •ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •Клиническая диагностика.
- •Легочно-плевральный синдром
- •Кардиальный синдром
- •Абдоминальный синдром – не типичен:
- •Таким образом, заболевание полиморфно, классическая клиническая картина наблюдается лишь в 16 % случаев.
- •ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА.
- •Перевязка магистральных сосудов.
- •Противопоказания к пликации:
- •Рентгенологическое исследование.
- •Электрокардиография.
- •Сканирование легких – перфузионное и вентиляционное
- •Ангиопульмонография.
- •Варианты тактических решений при ТЭЛА
- •Спасибо за внимание.
Таким образом, заболевание полиморфно, классическая клиническая картина наблюдается лишь в 16 % случаев. Ошибки в диагнозе чаще бывают обусловлены не столько поли-морфизмом симптомов, сколько отсутствием у врачей соответствующей настороженности.
Уместно привести следующее высказывание, взятое нами из работы Goldstein (1957): «Эмболия легочной артерии – наиболее частое легочное заболевание в больницах общего профиля и она должна быть исключена у всех больных с пневмонией, плевритом, инфарктом миокарда».
Несколько преувеличено, но, в принципе, верно.Больные лечатся у терапевтов, но больной инфарктом легкого должен лечиться в хирургии.
Диагноз ТЭЛА поставить гораздо легче, если есть симптомы венозного тромбоза, однако в 50 % случаев клиника эмболии предшествует клинике ОВТ.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ТЭЛА.
1.Тромбэктомия из илиокавального сегмента.
Доступы: бедренный, абдоминальный, забрюшинный, комбинированный (бедренно-забрюшинный, бедренно-
абдоминальный).
2.Парциальная окклюзия магистральных вен:
•прямые – обнажение НПВ и прошивание, клемы;
•непрямые – фильтры (фильтр-сетка, зонтичный фильтр, пружина Пейта, проволочный фильтр паучок, фильтр с теутиальной памятью).
Перевязка магистральных сосудов.
Показания к пликации:
1.Повторные ТЭЛА на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.
2.ТЭЛА у больных, резистентных к антикоагулянтам;
3.ТЭЛА у больных, которым антикоагулянтная
терапия противопоказана;
4.С целью профилактики у «тромбоопасных» больных;
5.После илиофеморальной тромбэктомии (не всегда – когда не уверен в радикальности);
6.После эмболэктомии из легочной артерии.
Противопоказания к пликации:
1)при высокой локализации тромбоза – выше почечных вен (тромбэктомия);
2)при септическом тромбозе (абсолютное показание к перевязке НПВ).
Показания к перевязке магистральных сосудов:
1) наличие тромбоза в поверхностной бедренной вене.
Показания к имплантации кава-фильтров:
1)наличие эмбологенного тромбоза в общей подвздошной вене или НПВ, но не выше уровня почечных вен.
Рентгенологическое исследование.
1.Признак Вестермарка (расширение корня легкого, обеднение легочного рисунка).
2.Патологические тени в легких (инфаркт, необходимо сравнение со сканированием).
3.Плевральный выпот.
4.Элевация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения.
Методы экспресс-диагностики применять только в комплексе.
Электрокардиография.
Одни находят на ЭКГ признаки ТЭЛА в 70-80 % случаев, другие
– в 10-20 %.
Изменения на ЭКГ зависят от:
•величины легочной гипертензии;
•длительности периода с момента эмболии.
Иногда, даже нормальная ЭКГ не позволяет исключить ТЭЛА.
Сканирование легких – перфузионное и вентиляционное
(дифференциальная диагностика).
Альбумин I. Диагностические ошибки составляют 15 %. Отсутствие рентгенологических изменений в легких при наличии нарушений перфузии легкого при перфузионном сканировании, как правило, свидетельствует о ТЭЛА. Перфузионный дефицит.
Moser, 1966 «перебрасывает мост над диагностической пропастью, разделяющей клиническое подозрение и АПГ».
Ангиопульмонография.
Специфические признаки:
•«ампутация» ветвей легочной артерии с отсутствием сосудистого рисунка ниже обтурации;
•«дефект наполнения» центральный.
Неспецифические признаки:
•неравномерное контрастирование мелких сосудов;
•клиновидное их сужение;
•задержка контрастного вещества в артериальном русле.
Неспецифические признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому они информативны лишь в сочетании со специфическими признаками.
Индекс Miller – от 0 до 34 очков.
Варианты тактических решений при ТЭЛА
Показатели
Локализация
окклюзии
Давление в аорте (мм.рт.ст.)
Сердечный индекс (л/мин х м 2)
Антикоагулянт ная терапия
Долевые и сегментарные артерии
Выше 100
3-3,5
|
Тромболизис, |
Тромболизис |
отсроченная |
|
эмболэктомия |
Главные и |
Главные |
долевые |
легочные |
артерии |
артерии |
То же |
То же |
То же |
2,5-2,9 |
Экстренная
эмболэктомия
Легочный ствол, главные ветви
Ниже 100, нестабильное
Ниже 2,5