Трепанация черепа. Доступы. Техника. Инструментарий

Вскрытие твердой мозговой оболочки обычно производят Y – образным разрезом, радиальными разрезами или полуциркулярным разрезом. При полуциркулярном разрезе в случае необходимости значительно легче зашить твердую мозговую оболочку, чем при ее радиальном рассечении.

Зашивать операционную рану после операции надо тщательно: в противном случае возникают ликворные свищи и грыжевидные выбухания. Сначала несколькими рядами шелковых швов зашивают вертикальный разрез, затем приступают к зашиванию дугообразной части раны: первый ряд швов накладывают на мышцы, второй - на апоневроз, третий - на кожу.

Подковообразный разрез проводят от вершины одного сосцевидного отростка к вершине другого, отступя 3 см от ушной раковины. Горизонтальная часть разреза располагается чуть ниже затылочного бугра. Кожу отсепаровывают на небольшом расстоянии вверх и вниз. Пересечение апоневрозо-мышечного слоя дугообразным разрезом производят, как и при арбалетном разрезе, но концы дуги заходят ниже до уровня вершин сосцевидных отростков. После скелетирования чешуи затылочной кости лоскут мягких тканей отворачивают к шее. Заднюю черепную ямку вскрывают, как и при арбалетном доступе. Операционную рану зашивают послойно шелковыми швами - мышцы, затем апоневроз, подкожную клетчатку и кожу.

При методе Кона и Пенфилда разрез мягких тканей начинают над верхушкой сосцевидного отростка, отступя на 2,5 см от места прикрепления ушной раковины, и доводят до 4-5 см над уровнем наружного затылочного бугра. Латеральный отдел разреза располагают таким образом, чтобы не перерезать шейные мышцы, прикрепляющиеся к сосцевидному отростку; этот участок разреза проникает через затылочную мускулатуру до периоста сосцевидного отростка. Перерезают кожу, подкожную клетчатку и galeaaponeurotica.

Лоскут мягких тканей отделяют вниз до уровня наружного затылочного бугра. Здесь надкостницу разрезают и лоскут мягких тканей оттягивают вниз. Мышцы распатором отделяют от кости до большого затылочного отверстия. Оттягивание лоскута мягких тканей вниз и обнажение остистых отростков и дужек двух верхних шейных позвонков выполняются без затруднений, ибо латеральные края лоскута достигают верхушек сосцевидных отростков. Лоскут мягких тканей прошивают швами, которые его натягивают. Кость удаляют вплоть до обнажения большого затылочного отверстия и поперечного синуса.

По окончании операции для укрепления миопластического лоскута делают 14-16 отверстий в кости по краю дефекта на расстоянии 1 см друг от друга. Нержавеющую стальную проволоку проводят через костные отверстия. Мышцу и апоневроз зашивают вблизи кости. Края pericranium сшивают шелковыми швами, а скальп - двуслойными шелковыми швами. Если нужно ввести дренаж, узкую резиновую трубку выводят из отдельной колотой ранки, расположенной под линией разреза. Длинный ход дренажа препятствует вытеканию спинно-мозговой жидкости после его удаления.

Срединный разрез Наффцигера начинают на 4 см выше наружного затылочного бугра и проводят вниз до остистого отростка VI шейного позвонка. Поверхностные мягкие ткани отсепаровывают от глубокой фасции широко в стороны. Шейные мышцы по средней линии рассекают до кости, растягивают крючками и распатором отделяют в обе стороны от затылочной кости вместе с надкостницей. Сверху отделение начинают от места прикрепления мышц к верхней выйной линии и продолжают в стороны к сосцевидным отросткам; пространство между мышцами и костью временно тампонируют. Отсечение крепких сухожилий и места их прикрепления к затылочной кости и атланту и растягивание раны крючками дают возможность широко обнажить и трепанировать кость. Затылочные артерии и большие затылочные нервы при этом остаются неповрежденными.

Частичное или полное зашивание твердой мозговой оболочки после окончания основного этапа операции зачастую противопоказано, так как в ближайшем послеоперационном периоде возможны более выраженные стволовые нарушения, связанные в первую очередь со сдавлением ствола отечным мозжечком. Зашивание твердой мозговой оболочки возможно лишь в случаях, когда патологический процесс не вызывал в дооперационном периоде повышения внутричерепного давления и по окончании операции нет выраженного отека мозжечка, или же если доброкачественная опухоль задней черепной ямки полностью удалена и в послеоперационном периоде нет опасности возникновения выраженного отека мозжечка.

Зашивание раны в целях создания мощной мышечно-апоневротической стенки - один из ответственных и кропотливых этапов операции. Основным при этом является предотвращение ликворного свища и выбухания. При образовании ликворного свища показано ушивание его - наложение прочных швов на мышечно-апоневротический слой и зашивание кожи.

При вскрытии задней черепной ямки по Адсону разрез начинают на 2 см выше верхней выйной линии и продолжают на шею в виде слегка изогнутой латерально линии, заканчивающейся между m.trapezius и m.sternoclaidomastoideus. После рассечения кожи, мышц и периоста, остановки кровотечения из затылочной артерии и более мелких артерий, обнажают затылочную кость с помощью ретракции периоста и мышц. Затем производят односторонее удаление чешуи затылочной кости вплоть до срединной линии вместе с задним краем большого затылочного отверстия и дугой атланта либо ограничиваются овальным отверстием 4х5 см над полушарием мозжечка. По окончании операции раздвинутые мышечные пласты соединяют непрерывным кетгутовым швом, узловые шелковые швы накладывают на апоневроз, galea aponeurotica, кожу.

С целью доступа к мосто-мозжечковому углу вместо латерального вертикального разреза можно производить крючкообразный односторонний разрез мягких тканей с односторонним удалением чешуи затылочной кости.

ЗАКРЫТИЕ ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА.

Пластика дефектов черепа может быть осуществлена методом аутопластики или методом аллопластики, где используются плексиглас, полиэтилен и другие полимерные материалы. Аутопластика оказалась несостоятельна, так как нередко вызывает рубцовые изменения в ране. Поэтому предпочтение отдается аллопластическим материалам, которые легко стерилизуются и моделируются, практически не вызывают реакции окружающих тканей, не требуют закрытия дефектов твердой мозговой оболочки.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ.

Костный дефект освежают щипцами, по возможности придают округлую форму со скосом краев. Определяют размеры трепанационного отверстия,закрывают рану салфеткой и приступают к подготовке трансплантата. Берут пластинку из органического стекла и наносят на нее контуры дефекта черепа. Периодически подогревая пластинку на спиртовой горелке, изогнутыми ножницами вырезают трансплантат необходимой величины и формы.

Стерильным напильником сглаживают края трансплантата и придают им скос с таким расчетом, чтобы пластинка точно прилегала к краям дефекта кости черепа. Подогревая трансплантат, моделируют его по форме черепа.

Дрелью просверливают 3-4 отверстия по краям костного дефекта; отверстия делают и в соответсвующих местах протеза. Протез укладывают в трепанационное окно и закрепляют его толстыми шелковыми швами. После этого накладывают швы на апоневроз и кожу.

В настоящее время для восстановления дефектов черепа иногда используют костные гомотрансплантаты, которые консервируют при помощи лиофилизации или обработанные 3% раствором формалина.