Патоморфология.
НЭК может локализоваться в одном сегменте кишки (50%) или в нескольких сегментах, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки и следующей за ней толстой. Поражение тонкой и толстой кишки бывает в 44% случаев. Тотальная форма НЭК, возникающая в 19% всех случаев НЭК, характеризуется некрозом 75% длины кишечника. Вся кишка сильно растянута. Сероза типично от красного до серого цвета и может иметь на себе фибринозные наложения. При гангрене – серозный покров истончен, грязно-серого цвета. В субсерозном слое скапливается газ. Серозная поверхность может быть язвенно изменена с участками «десквамации» эпителия. Кровянистая жидкость в брюшной полости определяется при некрозе, а мутно-коричневый выпот свидетельствует о перфорации.
Острое и хроническое воспаление сосуществуют в 60% случаев. Обычно микроскопическая картина представлена коагуляционным некрозом поверхности слизистой оболочки (89%). Отек и кровоизлияния подслизистого слоя заканчиваются некрозом слизистой оболочки. Пневматоз сначала в подслизистом, затем в мышечном и субсерозном слоях. Бактерии расположены в просвете кишки или ее стенке, иногда в газовых пузырьках. Прогрессирующий трансмуральный некроз характеризуется эозинофилией и разрушением ядер клеток мышечного слоя. Часто определяется регенерация эпителия, формирование грануляционной ткани и развитие фиброза. Это наводит на мысль о длительном гнойном процессе. Грануляционная ткань с фиброзом слизистой и подслизистой в более поздние сроки может служить основой для формирования стриктур. Иногда наблюдается местно тромбоз мезентериальных сосудов тонкой кишки и фибриновые тромбы в небольших артериолах подслизистого слоя. Тромбоз мелких сосудов в пределах некроза тканей рассматривается как вторичные изменения. Тромбоз крупных сосудов редкость.
Стадии НекротическОго энтероколита.
Течение НЭК характеризуется определенной стадийностью.
1–я стадия - продромальная. У детей с неблагоприятным течением пренатального периода, перенесших внутриутробную гипоксию и угрожаемых по реализации инфицирования состояние после рождения нередко расценивается как тяжелое, главным образом, за счет неврологических расстройств, нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Недоношенность I-III степени отмечена в 63% случаев.
2-я стадия - клинических проявлений НЭК. Первые симптомы в зависимости от тяжести морфологических изменений появляются на 6-9 сутки жизни детей. Эта стадия характеризуется симптомами дистонии и дискинезии ЖКТ, спазмом сфинктеров, характерно вялое сосание, частые срыгивания молоком, периодически с примесью желчи, быстро прогрессирующая потеря массы тела. Появляется вздутие живота, болезненность при пальпации, чаще справа. Стул с тенденцией к задержке, частый, малыми порциями со слизью. Стафилококковый дисбактериоз сопровождается частым, жидким, пенистым стулом со слизью, в виде болотной тины. Для дисбактериоза, вызванного грамотрицательной флорой, характерен частый, скудный стул, бледно-желтого цвета со слизью и большим водяным пятном на пеленке. При рентгенологическом исследовании отмечается неравномерность газонаполнения различных отделов ЖКТ, парез желудка. Участки паретичных кишечных петель чередуются со спазмированными – затемненными. Отмечается увеличение размеров тени кишечной стенки за счет ее отека, воспаления и наличия выпота между кишечными петлями. Ригидность кишечных стенок приводит к выпрямлению контуров кишечных петель. Появляется субмукозный пневматоз кишечных стенок, указывающий на зону максимального поражения.
3-я стадия - предперфорация (стадия серозного перитонита). Характеризуется симптомами пареза кишечника. Продолжительность ее не более 12-24 часов. Проявляется прогрессирующим ухудшением в состоянии ребенка, нарастанием токсикоза и эксикоза. Появляется рвота кишечным содержимым и желчью, резкое вздутие, напряжение и болезненность живота. Перистальтика кишечника вялая, прослушивается слабо. Стул отсутствует, газы не отходят. Анальное отверстие спастически сомкнуто. Отмечается легкая ранимость слизистой оболочки прямой кишки. Присоединяется геморрагический кишечный синдром: выделение алой крови из прямой кишки и рвота «кофейной гущей». Рентгенологически отмечается нарастание интенсивности перечисленных симптомов. За счет гидроперитонеума нарастает степень затемнения брюшной полости, наружные контуры кишечных петель теряют четкость очертаний. В зоне максимального поражения кишечника отмечается локальное затемнение брюшной полости. На фоне усиления пневматоза кишечной стенки появляется «газ в портальной системе печени».
4-я стадия - перфоративного перитонита. Характеризуется симптомами перитонеального шока. Наблюдается исчезновение печеночной тупости и наличие газа под куполом диафрагмы.