Приобретённые заболевания пищевода у детей
Эзофагиты – наиболее часто встречающиеся поражения пищевода, характеризующиеся разнообразием этиопатогенетических механизмов возникновения, длительности течения и клинико-морфологических проявлений.
Чаще в педиатрической практике встречаются рефлюкс-эзофагиты, которые развиваются на фоне халазии кардии или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Основными клиническими симптомами у детей являются изжога, дисфагия, боли за грудиной и в эпигастрии.
При эндоскопическом исследовании оценивается локализация поражения (чаще всего дистальные отделы пищевода), распространённость (от отдельных мелких очагов до диффузного поражения всей слизистой оболочки пищевода), характер поражения слизистой оболочки (гиперемия, отёк, инфильтрация, наличие эрозивно-язвенных поражений, наложений фибрина, некротических масс, гноя).
Лечение в настоящее время направлено, прежде всего, на устранение патологического воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. С этой целью применяются антисекреторные препараты, наиболее современными из которых являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), то есть, так называемый, «омепразоловый тест». Существуют 5 основных ИПП: Омепразол, Лансопразол, Пантопразол, Рабепразол (Париет), Эзомепразол. У детей довольно широкая практика использования препарата Омез в дозировке 10-20 мг в сутки в зависимости от возраста течение 4 недель. Также имеются данные об эффективном применении у детей препарата Париет в той же дозировке в течение 1-2 недель для лечения рефлюкс-эзофагита и пептических эрозий пищевода.
В комплекс лечебных мероприятий при эзофагитах у детей (прежде всего рефлюкс-эзофагите) входят: диетотерапия (стол №4 или №5 в зависимости от сопутствующей патологии), рекомендации по режиму питания (последний приём пищи не позднее, чем за 2 часа до ночного сна, сон с приподнятым головным концом под углом не менее 30°), борьба с метеоризмом, запором, лечение заболеваний гастродуоденальной зоны (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).
После курса антисекреторных препаратов с целью нормализации моторики кардии назначаются прокинетики I (Церукал) либо II (Мотилиум) класса в возрастных дозировках, курсом 3-4 недели.
К функциональным расстройствам пищевода, которые могут быть интерпретированы во время эндоскопического исследования, относятся кардиоспазм и недостаточность кардии.
Кардиоспазм является проявлением мышечного гипертонуса. Спазм кардиального отдела пищевода не наблюдается как патофизиологическая реакция кардии на раздражение и не является локальным проявлением эзофагоспазма по данным эзофаготонокимографических исследований, поэтому может быть зарегистрирован во время эндоскопического исследования.
Недостаточность (халазия) кардии проявляется зиянием кардиального жома без сопутствующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, что наблюдается у 78% детей, у которых во время эндоскопического исследования выявляется зияние кардии. По данным различных авторов халазия кардии во всех случаях является условием для развития рефлюкс-эзофагита.
Эндоскопически различается истинная и ложная недостаточность кардиального сфинктера пищевода. Достоверно халазия диагностируется только в случае постоянного зияния сфинктера на протяжении всего эндоскопического исследования, даже на высоте глубокого вдоха.
При эндоскопическом исследовании детей, страдающих недостаточностью кардии, нередко отмечается пролабирование слизистой оболочки желудка в просвет пищевода, хотя оно может проявляться и при других патологических состояниях пищевода, в т.ч. при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Пролабирование возникает вследствие нарушения направления перистальтической волны желудка, в результате которой часть слизистой оболочки желудка «вклинивается» в дистальные отделы пищевода. Различают ложный и истинный гастроэзофагальный пролапс. При ложном гастроэзофагальном пролапсе фиксируется только пролабирование слизистой желудка в виде грибовидного выпячивания, являющееся ответной реакцией желудка на проводимое зондовое исследование у части детей. Истинный гастроэзофагальный пролапс характеризуется явлениями эзофагита дистальных отделов, наличием выраженной поперечной исчерченности, представленной своеобразными белесыми «насечками» на гребне утолщенных и отечных складок, появление которых возможно обусловлено частым «привычным» перерастяжением и последующим присбариванием слизистой оболочки во время пролабирования. Кроме того, в субкардиальном отделе желудка отмечаются линейные радиальные интрамукозные кровоизлияния различного размера и давности.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – заболевание, при котором в результате врожденного недоразвития мышц диафрагмы или возрастной несостоятельности соединительно-тканных структур, укрепляющих пищеводное отверстие диафрагмы, субкардиальная часть желудка пролабирует в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы без сопровождения брюшины, т.е. без образования грыжевого мешка. При этом кардия находится выше диафрагмы, что приводит к развитию её недостаточности и, как следствие, желудочно-пищеводному рефлюксу.
Выделяют аксиальные (эзофагеальные), встречающиеся в 99,4% случаев, в том числе и при врождённом коротком пищеводе (0,3% всех ГПОД), и параэзофагеальные грыжи (также 0,3%), причём для последних характерно смещение органов брюшной полости вверх рядом с пищеводом.
На врождённый характер ГПОД указывают ранний возраст ребёнка, когда появились первые признаки заболевания, выражающиеся, прежде всего, в симптомах недостаточности кардии, упорстве этих проявлений. При оперативном вмешательстве, предпринятом по поводу врождённой ГПОД и её осложнений, выявляется отсутствие брюшинного покрова вокруг части желудка, находящейся выше диафрагмы в грудной клетке.
Причинами развития ГПОД являются: длительное повышение внутрибрюшного давления (метеоризм, запор), занятия спортом, связанные с подъёмом тяжестей, повторные приступы сильной рвоты, хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся упорным, сильным кашлем, что приводит также к повышению внутрибрюшного давления. Одной из основных причин развития ГПОД у детей являются хронические заболевания гастродуоденальной области, особенно язвенная болезнь 12-перстной кишки, что связано, в основном, с дискинезиями пищеварительного тракта, в частности его верхних отделов (ВОПТ), в виде систематически возникающего эзофагоспазма со спастическими сокращениями продольных слоёв мышечной оболочки пищевода и последующей тракцией желудка в грудную клетку, так и антиперистальтических сокращений желудка.
Очевидно, что ГПОД развивается при соответствующих неблагоприятных условиях у тех пациентов, которые имеют функционально-анатомическую недостаточность в области пищеводного отверстия диафрагмы. В старческом возрасте ГПОД развиваются чаще всего вследствие инволютивных изменений соединительно-тканных структур в области пищеводно-желудочного соустья.
При аксиальных ГПОД создаются условия для развития недостаточности кардии, поэтому их осложнениями, также как и халазии кардии являются рефлюкс-эзофагит, ретроградный пролапс слизистой оболочки желудка в просвет пищевода, инвагинация пищевода в грыжевую часть, острое или хроническое пищеводное (пищеводно-желудочное) кровотечение.
Эндоскопическое исследование помогает установить степень выраженности ГПОД, характер и распространённость воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, часто сопутствующих грыже, распознать осложнения, требующие проведения экстренных мероприятий.
В настоящее время существует более 50 классификаций ГПОД, однако наиболее широко используется классификация, предложенная И.Л. Тагером и А.А. Липко (1965):
-
ГПОД I степени - над диафрагмой лежит брюшной сегмент пищевода, кардия расположена на уровне диафрагмы, а желудок приподнят под диафрагму;
-
ГПОД II степени - преддверие и кардия лежат над диафрагмой, а в диафрагмальном отверстии видны складки слизистой оболочки желудка;
-
ГПОД III степени - вместе с абдоминальным сегментом пищевода и кардией в грудную полость выпадает и часть желудка (тело, антральный отдел).
Эндоскопическими признаками ГПОД являются несовпадение Z-линии и кардиального сфинктера, превышающее 2 см, выраженные поперечные складки на слизистой оболочке в области кардиального сфинктера, сопутствующий эзофагит. При этом заболевании могут возникать циркулярные стенозы небольшой протяжённости (1-3 см), чаще вблизи перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка, и тогда «зубчатая линия» становится неразличимой.
При гастроскопии в случаях параэзофагеальных грыж, когда фиксированный в области диафрагмы пищевод не изменён, можно видеть, как часть желудка уходит в грудную клетку, а в месте выхода его через диафрагму отмечается кольцевидное сужение органа.
Часто ГПОД протекают бессимптомно и являются случайной находкой при эндоскопическом исследовании, но нередки случаи яркого клинического проявления заболевания, обуславливающего жалобы больного, а также могут приобретать осложненное течение, требующее хирургической коррекции.
Клиника и лечение ГПОД обусловлены как дискинезиями ВОПТ, так и развитием эзофагита. Детей беспокоят ранние, во время и сразу после еды, боли в подложечной области, иногда носящие приступообразный характер; дисфагия (редкий симптом у детей), все симптомы недостаточности кардии и эзофагита: отрыжка, изжога и др.
При врождённых ГПОД необходимо хирургическое наблюдение и лечение.
Приобретённые ГПОД у детей диагностируются чаще I степени, что позволяет наблюдать детей в динамике, проводить лечение причин (запор, метеоризм, язвенная болезнь 12-перстной кишки, хроническая патология органов дыхания и т.д.). Назначаются прокинетики I (Церукал) либо II (Мотилиум) поколения в возрастных дозировках, курсом 3-4 недели, проводится лечение эзофагита.
Варикозное расширение вен пищевода является следствием гемодинамических нарушений оттока крови из системы воротной вены при внутри- или внепечёночном блоке её. В детской практике они чаще бывают следствием портального тромбоза на почве пупочного сепсиса либо вирусного гепатита.
Нередко при эндоскопическом исследовании выявляется сочетание варикозного расширения вен пищевода с недостаточностью кардии (или скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) и, как следствие, рефлюкс-эзофагитом. Такое сочетание обусловлено наличием сопутствующей варикозу скользящей хиатальной грыжи, формирующейся в результате постоянно повышенного внутрибрюшного давления, и является неблагоприятным, т.к. повышает риск развития эрозивно-геморрагических осложнений, в том числе кровотечения из варикозно расширенных вен.
В качестве рабочей эндоскопической классификации варикозного расширения вен пищевода традиционно используется следующая:
-
I степень выраженности: синеватые, линейно направленные вены диаметром не более 2-3 мм;
-
II степень выраженности: более выдающиеся в просвет синеватые узелки крупнее 3 мм в диаметре (отмечается извитость расширенных вен, неравномерность их калибра);
-
III степень выраженности: отчетливо различимые узлы, извитые змеевидные вены, доходящие до свода желудка, значительно выпячивающиеся в просвет пищевода;
-
IV степень выраженности: гроздевидные, полиповидные, крупные конгломераты варикозных узлов, суживающие или закрывающие просвет пищевода.
Варикозное расширение вен пищевода является одной из наиболее частых причин кровотечений.
Злокачественные опухоли пищевода у детей практически не встречаются, исключая редкие поражения при лифогранулематозе, преимущественно вторичные. Доброкачественные опухоли пищевода в педиатрии также представляют собой раритет и имеют неэпителиальное происхождение (миомы, кисты, фиброзные полипы, фибромы, папилломы, липомы и т.д.).
Эпителиальные новообразования – полипы нередко с большим воспалительным компонентом по данным литературы выявляются у детей с тотальной формой полипоза типа ювенильного, то есть достаточно редко. Однако по нашим наблюдениям, т.н. полиповидные образования пищевода у детей не являются столь редким явлением и обнаруживаются у детей, не страдающих полипозами, что делает вопрос о встречаемости полипов пищевода у детей дискуссионным.
Инородные тела пищевода – достаточно частое заболевание в детской практике, так как дети склонны брать в рот и проглатывать различные предметы. Как правило, в пищеводе задерживаются инородные тела, имеющие большие размеры или острые выступы, но при наличии сужений пищевода в нём могут остаться и более мелкие и гладкие предметы. Наиболее часто инородные тела наблюдаются у детей до 4 летнего возраста. Чаще всего инородные тела застревают на уровне первого физиологического сужения, реже на уровне бифуркации трахеи, ещё реже в других участках пищевода. Инородные тела являются нередкой причиной механических повреждений пищевода.
Травмы пищевода разнообразны и зависят от повреждающего агента, выраженности повреждения и характера наслоившихся осложнений. В детской практике травмы пищевода являются следствием воздействия инородных тел или манипуляций. Ятрогенные повреждения пищевода нередки при проведении манипуляций с использованием ригидных инструментов, но также возможны гибкими эндоскопами и зондами при несоблюдении методик проведения процедур.