Прекордиальное картирование сердца, модифицированное для новорожденных детей.

В ряде случаев повреждения миокарда у новорожденных детей могут иметь очаговый характер, с довольно ограниченной областью в сердечной мышце. Для более детального изучения зоны повреждения предлагается использовать метод прекордиального картирования сердца, модифицированный для новорожденных детей (А.В. Прахов, 1995). Суть его состоит в том, что применяется многоэлектродный резиновый пояс, на котором 24 электрода, диаметром 10 мм, жестко укрепленных в 3 горизонтальных ряда, по 8 электродов в каждом ряду от V₃R до V₆ отведений. Электрокардиограмма записывается последовательно с каждого ряда. Для анализа изучаемых элементов желудочкового комплекса данные заносятся в специальную таблицу - картограмму, точно отражающую пространственное расположение электродов на грудной клетке. По такой картограмме можно судить о величине очага повреждения в сердечной мышце. Записанная в динамике прекордиальная картограмма позволяет визуально наблюдать временные изменения в зоне повреждения сердечной мышцы.

 

Продленное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру.

Использование продленного мониторирования электрокардиограммы по Холтеру в диагностике заболеваний сердца у новорожденных детей имеет определенные ограничения из-за объективных трудностей, связанных с особенностями методики его выполнения. В первую очередь они обусловлены необходимостью частого пеленания ребенка, что создает условия для постоянного нарушения контакта электродов с кожей на грудной клетке младенца, снижает качество записи и способствует появлению артефактов. Несмотря на это, метод имеет большие перспективы в неонатальной кардиологии, особенно в диагностике нарушений ритма сердца.

Для проведения мониторирования электрокардиограммы электроды фиксируют липкой лентой на передней грудной стенке ребенка в модифицированных прекордиальных отведениях V₁ и V₅. Портативный кардиорегистратор располагают в кроватке рядом с новорожденным. Время непрерывного мониторирования устанавливается в зависимости от задач и составляет от нескольких часов до суток. После записи электрокардиограммы на магнитный носитель осуществляется просмотр на мониторе с последующим подсчетом с помощью компьютера количества эпизодов нарушений ритма сердца и их продолжительности. Имеется возможность установить время появления аритмии в течение суток, дополнительно фиксировать гистограмму частоты сердечных сокращений и амплитуду отклонения сегмента ST от изолинии в течение всего времени наблюдения.

 

Особенности электрокардиограммы здоровых новорожденных детей.

В течение неонатального периода происходит сложный и напряженный процесс послеродовой перестройки внутрисердечного и общего кровообращения, который отражается на электрокардиограмме новорожденного ребенка. Для новорожденных, особенно в ранний неонатальный период, характерна высокая лабильность основных электрокардиографических показателей и пределы физиологической нормы имеют существенные колебания. Это касается и частоты сердечных сокращений, которая у здорового новорожденного ребенка колеблется в широких пределах и зависит от исходного состояния вегетативной нервной системы. С помощью 24 часового мониторирования ЭКГ по Холтеру установлено, что в течение первых шести дней жизни максимальная частота сердечных сокращений колеблется от 150 до 220 в минуту, минимальная - от 80 до 140 в минуту. Максимальные границы изменения ритма сердца в течение суток колеблются от 70 до 120 сокращений в минуту.

Электрокардиограмма новорожденного ребенка в первые два дня жизни.

У здоровых новорожденных детей электрокардиограмма первых двух дней жизни характеризуется существенными индивидуальными колебаниями. Сразу после рождения частота сердечных сокращений в среднем составляет 157 в минуту. После перерезки пуповины ЧСС уменьшается в среднем до 142 в минуту. В первые часы жизни отмечается правильный синусовый ритм, интервал R-R колеблется от 0,44 с. до 0,54 с. Частота сердечных сокращений составляет в среднем уже 120 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо, угол альфа колеблется в пределах от +80 до + 130^о.

Электрическая систола составляет 56,0+0,5% от длительности сердечного цикла.

Амплитуда зубца Р небольшая в I отведении; во II и III стандартных отведениях зубец Р высокий, с заостренной вершиной. Это обусловлено высокой функциональной нагрузкой на миокард правого предсердия в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.

Вольтаж зубцов комплекса QRS в это время варьирует. Зубец Q имеет большую амплитуду в III и aVF отведении. Зубец R в I стандартном отведении малой амплитуды, в среднем составляет 2 мм, в III отведении - высокий, в среднем равняется 10 мм. Зубец S наоборот в III отведении низкоамплитудный, в среднем составляет 1,5 мм, в I отведении - глубокий, в среднем 6 мм. Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS отражает функциональное преобладание правого желудочка. В отведениях от V₁ до V₄ в комплексе QRS преобладает зубец R, в отведениях V₄-V₆ выражен зубец S. Переходная зона находится в области V₄-V₅.

Зубец Т в правых и крайне правых грудных отведениях в норме отрицательный. В левых и крайне левых грудных отведениях зубец Т положительный в течение всего периода новорожденности. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях зубец Т положительный, в III отведении он зависит от положения ЭОС и часто бывает отрицательным. Интервал Т₁-Т преобладает над интервалом Q-T₁. Это свидетельствует о том, что из общей длительности электрической систолы на восстановительные процессы в миокарде затрачивается больше времени, чем на процессы распространения возбуждения.

Продолжительность интервала P-Q колеблется от 0,08 с до 0,11 с и в среднем составляет 0,048 с. В отведениях от конечностей продолжительность комплекса QRS в среднем равняется 0,05 с и в грудных отведениях - 0,047 с. Сегмент ST в норме находится на изоэлектрической линии.

Продолжительность Q-T сравнительно небольшая и в среднем составляет 0,27 с. У здоровых новорожденных детей этого возраста в норме имеются существенные колебания интервала Q-T, который изменяется от 0,298 с до 0,514 с и в среднем составляет 0,390 с. Максимальные колебания интервала Q-T в течение суток, зарегистрированные с помощью мониторинга по Холтеру, равняются 0,052-0,160 с (Montagu T.,et all, 1982).

Электрокардиограмма новорожденного ребенка на 3-11 день жизни.

На 3-5 день жизни частота сердечных сокращений возрастает в среднем до 130 в минуту, интервал R-R колеблется от 0,44 с до 0,50 с. Среднее значение суммарного вектора электрической оси сердца равняется +130,8+4,47^о. Амплитуда зубца Т в I, II, aVL отведениях несколько увеличивается. Длительность интервала Т₁-Т еще более заметно преобладает над продолжительностью интервала Q-T₁. Направление электрической оси зубца Т в ранний неонатальный период составляет в среднем +60^о. Соотношение амплитуды зубца Т к амплитуде зубца R в норме составляет от 1/2 до 1/6 в отведениях от конечностей и от 1/2 до 1/8 в прекордиальных отведениях, за исключением III стандартного отведения, где зубец Т имеет различное направление и амплитуду, которая зависит от особенностей пространственного расположения сердца в грудной клетке в этом возрасте.

К 7-9 дню жизни ЧСС возрастает и в среднем составляет уже 136 в минуту. Также увеличивается амплитуда и ширина желудочкового комплекса QRS, в среднем этот показатель равняется 0,050 с. Несколько выше становится амплитуда зубца Р и зубца R в I, II, avR и V₆ отведениях. Сохраняется отклонение электрической оси сердца вправо, угол альфа в среднем равен +122^о. Уменьшается продолжительность электрической систолы в среднем до 0,255 с.

Электрокардиограмма новорожденного ребенка на 12-30 день жизни.

В этот период у новорожденных еще больше увеличивается ЧСС, составляя в среднем 146 в минуту. Амплитуда комплекса QRS и отдельных его зубцов P, R, T в I, II, aVL, V₅, V₆ отведениях возрастает. Увеличивается длительность интервала P-Q, которая составляет в среднем 0,102 с. Менее заметно возрастает ширина комплекса QRS, среднее значение которой равняется 0,056 с.

Зубец Р в стандартных отведениях высокий, часто остается заостренным. Отношение амплитуды зубца Р к амплитуде зубца R в первых двух стандартных отведениях составляет 1:3. В правых грудных отведениях зубец Р отрицательный. Зубец Q в III стандартном отведении часто остается глубоким и превышает 1/4 амплитуды зубца R. Длительность электрической систолы уменьшается и составляет в этом возрасте в среднем 0,244 с, в основном за счет укорочения длительности интервала Q-T₁. В фазовой структуре электрической систолы становится еще более заметно преобладание длительности интервала Т₁-Т над продолжительностью интервала Q-T₁.

Наблюдается снижение амплитуды зубца R в отведениях III, V₁, V₂ и зубца S в отведениях I, V₅, что отражает постепенное уменьшение функционального преобладания правого желудочка.

Электрическая ось сердца отклонена вправо, зубец R в I cтандартном отведении низкий, в III стандартном отведении высокий, и наоборот, зубец S глубокий в I стандартном отведении и мало выражен в III стандартном отведении. В прекордиальных отведениях V₁ и V₅ встречаются высокие зубцы R и глубокие зубцы S.

Зубец Т в III стандартном отведении может быть сниженным, двухфазным или отрицательным. В левых прекордиальных отведениях он может быть снижен, но всегда положительный и амплитуда его не выходит за пределы 1/8 амплитуды зубца R в этих отведениях.

В периоде новорожденности не найдено отчетливой зависимости продолжительности и амплитуды отдельных элементов электрокардиограммы от пола ребенка.

Особенности электрокардиограммы у здоровых новорожденных с различной массой тела при рождении.

Основные ЭКГ-показатели у здоровых новорожденных зависят от массы тела при рождении. В течение первых трех дней жизни наименьшая частота сердечных сокращений наблюдается у детей с массой тела при рождении от 2500 до 3000 г и с массой тела от 4000 до 5500 г, которая в среднем составляет 124 сокращений в минуту. У детей со средней массой тела при рождении от 3000 до 4000 г ЧСС в среднем составляет 129 в минуту. На 4-5-й день жизни частота сердечных сокращений возрастает во всех весовых группах, но наиболее значительно у детей со средней массой тела при рождении. В возрасте 6-10 дней наиболее существенно ритм сердца возрастает в группе детей с массой тела от 3000 до 4000 г и составляет в среднем 141 в минуту. Менее значительное увеличение частоты сердечных сокращений наблюдается у крупных детей, где средний показатель равняется 133 сокращений в минуту. У новорожденных с малой массой тела при рождении в это время имеет место лишь тенденция к увеличению частоты сердечных сокращений.

В первые 3 дня жизни умеренная синусовая аритмия с колебаниями частоты сердечных сокращений в пределах 20 в минуту наблюдается у маловесных детей, а наиболее выраженная синусовая аритмия, в пределах 30 в минуту, характерна для крупных новорожденных. В последующие дни жизни частота синусовых аритмий во всех весовых группах детей возрастает, однако наименьшая их частота характерна для детей с массой тела от 3000 до 4000 г.

У детей с массой тела при рождении более 4000 г длительность внутрипредсердной проводимости (ширина зубца Р) во II стандартном отведении в первые 3 дня жизни колеблется от 0,050 с до 0,057 с. На 4-5-й день жизни продолжительность зубца Р у маловесных и крупных новорожденных уменьшается, составляя 0,046-0,053 с, и не меняется до 6-10 дня жизни.

Продолжительность внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS) в первые 3 дня жизни находится в пределах 0,047-0,055 с. Увеличение продолжительности комплекса QRS у новорожденных с массой тела от 3000 до 4000 г. имеет место на 4-5-й день жизни, в то время как у детей с массой тела менее 3000 г. внутрижелудочковая проводимость увеличивается лишь на 6-10-й день после рождения. Наибольшая продолжительность комплекса QRS характерна для новорожденных с массой тела более 4000 г.

Предсердно-желудочковая проводимость (интервал P-Q) в первые 3 дня жизни колеблется от 0,097 до 0,109 с. На 4-5-й день жизни длительность интервала P-Q уменьшается до 0,094-0,104 с во всех весовых группах новорожденных, но наиболее заметное ее уменьшение происходит у крупных детей. На 6-10-й день жизни длительность интервала P-Q у маловесных и средневесных детей остается стабильной, у крупных новорожденных продолжает уменьшаться. Несмотря на это продолжительность предсердно-желудочковой проводимости у крупных детей остается самой большой на протяжении всего периода новорожденности.

Длительность электрической систолы в первые 3 дня жизни наибольшая у маловесных новорожденных и составляет в среднем 0,281 с, наименьшая - у детей с массой тела от 3000 до 4000 г (0,272 с). На 4-5-й день жизни продолжительность интервала Q-T у детей всех весовых групп уменьшается в соответствии с уменьшением сердечного цикла. Длительность Q-T на 6-10-й день жизни у детей с малой и средней массой тела не изменяется, у детей с массой тела более 4000 г электрическая систола уменьшается. У младенцев с малой и крупной массой тела процесс становления биоэлектрической активности миокарда после рождения протекает с большим напряжением, чем у новорожденных, имеющих среднюю массу тела. При этом фаза возбуждения миокарда (интервал Q-T₁) короче фазы прекращения возбуждения (интервал Т₁-Т).

Амплитуда зубца Р в стандартных, правых (V₁-V₂) и левых (V₅-V₆) грудных отведениях наиболее высокая в течение первых 10-и дней жизни у крупных детей (в среднем 1,4 мм), у новорожденных с малой массой тела - наименьшая (в среднем 0,7 мм). В первые 10 дней жизни высокоамплитудный, заостренный зубец Р в отведениях II, III, aVF, V₁-V₃ выявляется у маловесных и средневесных новорожденных.

Наибольшие изменения амплитуды зубца Т наблюдаются у детей с крупной и малой массой тела при рождении, особенно в отведениях I, aVR, V₁-V₃, V₆R.

Электрокардиограмма недоношенного новорожденного ребенка.

Для первых дней жизни недоношенных новорожденных характерна относительная брадикардия, частота сердечных сокращений в среднем составляет 126 в мин, к 10 дню жизни - 140 в мин. Вариация частоты сердцебиений превышает 30 в мин. Небольшие по силе внешние раздражители вызывают учащение серцебиения до 170-175 в мин, в покое ЧСС может снижаться до 90-100 в мин. Интервал R-R в среднем равняется 0,48 с в первый день жизни и уменьшается до 0,43 с к 10 дню после рождения. В отличие от доношенных детей у недоношенных не обнаруживается дыхательная аритмия.

Продолжительность интервала P-Q колеблется от 0,08 с до 0,12 с, составляя в среднем 0,09 с. Зубец Р в I, II, III, aVF отведениях положителен, в aVL - положителен или отрицателен, а в avR всегда отрицателен, в правых прекордиальных отведениях - положителен, в левых грудных отведениях сглажен. Амплитуда зубца Р во II стандартном отведении в пределах 0,8-3,0 мм. Он может быть высоким, заостренным, что свидетельствует о высокой функциональной гемодинамической нагрузке на правое предсердие. Ширина зубца Р в среднем составляет 0,03-0,07 с. Соотношение амплитуды зубцов Р и R во II стандартном отведении составляет 1:4 в первые 15 дней, 1:5 - в возрасте от 16 до 28 дней. В течение первых двух недель вольтаж комплексов в стандартных отведениях снижен, затем увеличивается.

Отсутствие зубца Q в правых грудных отведениях в норме общеизвестно. В левых грудных отведениях частота появления зубца Q увеличивается с возрастом ребенка, к седьмому дню жизни зубец Q наблюдается в отведении V₆ только у 75% детей. Амплитуда зубца Q колеблется от 1 до 10 мм, причем наиболее часто зубец Q встречается в III отведении, реже в II, aVR, aVF отведениях. Амплитуда зубца R наибольшая в III стандартном отведении и в среднем составляет 10 мм. Высокоамплитудный зубец R регистрируется также и в правых грудных отведениях. В III отведении, однополюсных отведениях от конечностей и V₁ отведении амплитуда зубца R к 10-му дню жизни снижается, а в V₆ - возрастает.

Зубец S в отведениях I, aVL, V₂-V₅ глубокий, где его глубина достигает 15 мм. Во всех прекордиальных отведениях, кроме R_V4, с возрастом уменьшается амплитуда зубца S.

Продолжительность комплекса QRS составляет 0,04-0,06 с. В прекордиальных отведениях отношение зубцов R/S в первые недели жизни увеличивается, а затем уменьшается. Интервал S-T в отведениях от конечностей находится на изолинии или близко от нее, колебания не превышают +1,0 мм. Зубец Т низкоамплитудный, в грудных отведениях в течение первых 15 дней жизни отрицательный до отведения V₃, а в последующем - отрицательный до отведения V₂. В стандартных отведениях в первые дни жизни амплитуда зубца Т часто снижена. Интервал Q-T в первый день жизни в среднем равняется 0,28 с, на 10-й день - 0,25 с.

Частота сердечных сокращений возрастает с увеличением степени незрелости ребенка. У глубоко недоношенных детей регистрируется максимальная амплитуда зубца Q. Сегмент S-T смещается от изолинии тем чаще, чем больше степень недоношенности ребенка. У глубоко недоношенных новорожденных средняя частота сердечных сокращений составляет 148 в минуту, средний показатель интервала P-Q равняется 0,093 с, а продолжительность комплекса QRS - 0,040 с. У этих детей электрическая альтернация зубцов желудочкового комплекса встречается наиболее часто.

Электрокардиограмма здоровых новорожденных в отдаленных правых грудных отведениях.

В первые 2-3 дня жизни у здоровых новорожденных детей зубец Р в крайне правых грудных отведениях положительный, затем становится сглаженным вплоть до 7-го дня после рождения. Высота зубца Р колеблется в пределах от 0,5 до 1,5 мм и закономерно уменьшается по направлению от отведения V₃R к отведению V₆R. В отведении V₆R зубец Р часто изоэлектричен. При вертикальном направлении ЭОС отрицательные зубцы Р встречаются значительно реже, чем при горизонтальном или нормальном ее направлении.

Амплитуда основных зубцов начальной части желудочкового комплекса QRS убывает в направлении от отведений V₃R к отведению V₆R, при этом имеется определенная зависимость характера зубцов комплекса QRS от направления ЭОС.

Зубец Q при нормальном направлении ЭОС появляется в отведении V₆R и желудочковый комплекс имеет форму qr или qR, реже qRs. При вертикальном или небольшом отклонении ЭОС вправо зубец Q появляется в отведении V₅R. При горизонтальном направлении ЭОС зубец Q в отведениях V₃R-V₆R совсем не регистрируется.

Амплитуда зубца R колеблется в широких пределах - от 3 до 12 мм, в среднем - 7,1 мм. Зубец R при нормальном направлении ЭОС постепенно уменьшается до отведения V₅R, а с отведения V₆R уменьшается и становится больше зубца q. При вертикальном направлении ЭОС или небольшом отклонении ее вправо амплитуда зубца R уменьшается до отведения V₄R, а с отведения V₅R амплитуда возрастает и начальный желудочковый комплекс принимает форму типа qr или qR. При горизонтальном направлении ЭОС амплитуда зубца R постепенно снижается до V₆R включительно.

Зубец S при нормальном и вертикальном направлении ЭОС исчезает на ЭКГ с отведения V₅R-V₆R, с появлением зубца q. При горизонтальном направлении ЭОС этот зубец имеется во всех отведениях от V₃R до V₆R включительно, и желудочковый комплекс имеет форму типа rS.

Форма зубца Т также зависит от положения ЭОС. Его амплитуда постепенно снижается в направлении от отведения V₃R до V₆R. Интервал S-T располагается на изоэлектрической линии.

В отведениях от правой половины грудной клетки существует переходная зона от формы комплекса типа rS к форме комплекса типа qR. Она локализована в отведении V₅R или V₆R и зависит от направления ЭОС. Для переходной зоны отдаленных правых грудных отведений характерно, наряду с малой амплитудой желудочкового комплекса, его форма типа rsr’ или rr’или расщепленный зубец S типа W. Иногда переходная зона может не регистрироваться. В следующем после переходной зоны отведении первый зубец r такого расщепленного комплекса, постепенно уменьшаясь до изолинии, переходит в зубец q, а второй зубец r нарастает по амплитуде и желудочковый комплекс в последующем отведении приобретает форму qr.

При круговой съемке ЭКГ форма желудочкового комплекса, характерная для эпикардиального поворота левого желудочка, записываемая в отведении V₄, регистрируется в отведениях V₄-V₆, в левых крайних грудных отведениях V₇-V₉, в правых крайних грудных отведениях V₈R-V₉R при горизонтальном и левом отклонении ЭОС; до отведений V₅R-V₆R при вертикальной ЭОС и небольшом ее отклонении вправо.

Соотношения амплитуды зубцов R/S в отведении V₃R и V₄R находятся в прямой зависимости от возраста детей. В отдаленных правых грудных отведениях на ЭКГ соотношение R/S больше или равно единице.

Электрокардиограмма с глубоким зубцом Q в отведениях от конечностей.

У здоровых новорожденных детей в первые дни жизни нередко обнаруживаются глубокие зубцы Q в II, III, aVF отведениях, амплитуда которых более 1/4 зубца R в соответствующих отведениях, но по продолжительности не более 0,02 с. Нередко их амплитуда превышает 1/2 амплитуды зубца R или в отдельных случаях может достигать величины зубца R. Наиболее выражен этот феномен в III стандартном отведении. Глубокий и узкий зубец Q в этих отведениях отражает временное состояние гиперфункции миокарда межжелудочковой перегородки, связанное с фазой напряженной послеродовой перестройки внутрисердечной и общей гемодинамики, а также является результатом поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. В дальнейшем амплитуда зубца Q постепенно уменьшается и в течение 2-3-х недель жизни он становится низкоамплитудным.

Другой ЭКГ-феномен, по виду похожий на инфарктоподобную кривую, регистрируется у новорожденных детей в случае резкого отклонения электрической оси сердца вправо. На ЭКГ в I, аVL отведениях появляются желудочковые комплексы типа QS или S. Во II стандартном отведении желудочковый комплекс становится типа rS. Отличительной чертой от инфарктоподобной кривой является нормальная продолжительность комплекса QS или S, отсутствие комплекса ST-T ишемического типа в этих отведениях и патологических изменений QRST в прекордиальных отведениях. Сегмент ST находится на изолинии, зубец Т положительный. Продолжительность электрической систолы не выходит за рамки нормы. ЭОС бывает отклонена вправо более чем +150^о. Особенно характерен этот феномен при отклонении ЭОС вправо до +170^о и более. При этом сердце занимает в грудной клетке горизонтальную или неопределенную электрическую позицию. Динамическое наблюдение показывает, что в течение неонатального периода по мере перемещения электрической оси сердца влево, желудочковый комплекс QRS в I, aVL отведениях приобретает типичную для периода новорожденности конфигурацию.