IV. История жизни (anamnesis vitae)

Родился 07.09.1949г в городе Ульяновск в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ти лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании 10-ти классов поступил в училище по специальности «Плотник». С 1969 года работал плотником в школе. В 2014 году вышел на пенсию. Имеет средний достаток, проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-х человек. Питание нерегулярное. Ведет малоподвижный образ жизни. Со слов пациент не курит, алкоголь не употребляет. Женат, 2 детей.

Перенесенные заболевания со слов пациента: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции (ветрянная оспа, краснуха), артериальная гипертензия. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные операции: 2008 год- операция двусторонняя орхэпидидимэктомия; 2010 год- радикальная простатэктомия. 2017 год- венэктомия левой нижней конечности.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анализ: не отягощен

Гемотранфузионный анализ: группа крови III (0), Rh(+)- положительный.

Гемотрасфузии раньше не проводились.

Инвалидность: инвалид III с 2010 года после простатэктомии.

V. Настоящее состояние больного (statuspraesens)

1. Общее исследование

Оценка общего состояния больного: Состояние больного средней степени тяжести, что обусловлено основным заболеванием.

Сознание: Сознание ясное

Конституция: нормостеник. Рост-172см, вес 78 кг. ИМТ 25,3 кг/м2.

Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы чистые, влажные, без очагов патологических высыпаний. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Состояние ногтей: правильной формы, розового цвета, ломкие, поперечной и продольной исчерченности нет.

Волосяные покровы: развиты соответственно с полом повышенное выпадение волос на затылочной области, педикулез не выявлен.

Суставы правильной конфигурации, не отечны, безболезненны.

Мышечная система гипотрофия проксимальных мышц рук и ног. Безболезненные при пальпации.

Состояние питания: питание нормальное, сбалансированное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, равномерно распределена, величина кожной складки 3 см.

Состояние лимфатических узлов: подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны и не спаяны с окружающими тканями.

2. Система органов дыхания

Дыхание: носовое дыхание не затруднено ритмичное. ЧДД – 14 раз в минуту.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки не выражены, ключицы расположены на одном уровне направление ребер косо-нисходящий, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, эпигастральный угол 90.

Динамический осмотр: Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 16/мин. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное, отставаний нет. Окружность грудной клетки на вдохе 83 см, на выдохе 78 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.

Пальпация: Болезненности при пальпации грудной клетки и ребер нет. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание без особенностей.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких отмечается ясный легочный звук.

При топографической перкуссии верхние границы легких в норме.

Ширина полей Кренинга: справа 5 см, слева 5 см.

Аускультация: везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония без особенностей.

Функциональные пробы: Штанге-51 сек. Генча- 39сек