3.2 Зміст теми заняття:

Епідеміологія - наука, яка вивчає частоту захворювань в популяції, їх розповсюдженість в зв’язку з різними факторами (біологічними, економічними, екологічними, соціальними) та можливості контролю захворюваності, пов’язаної з встановленими закономірностями. Об’єкт епідеміологічного обстеження – здоров’я популяції, а не окремого індивідуума.

Європейські цілі стоматологічного здоров’я до 2020 року

Ціль 1. Діти віком 6 років.

80% та більше будуть здоровими;

Середня інтенсивність карієсу тимчасових зубів – не більше 2,0.

Ціль 2. Діти віком 12 років.

2.1. Середня інтенсивність карієсу постійних зубів – не більше 1,5;

2.2. Середня кількість секстантів із здоровим пародонтом – не менше 5,5.

Ціль 3. Підлітки у віці 15 років.

3.1. Середня інтенсивність карієсу постійних зубів – не більше 2,3, при цьому компонент «К» - менше 0,5;

3.2. Не буде видалених зубів з приводу карієсу;

3.3. Середня кількість секстантів із здоровим пародонтом – не менше 5,0.

Ціль 4. Молодь віком 18 років.

4.1. Не буде видалених зубів з приводу карієсу та хвороб пародонту;

4.2. Середня кількість секстантів із здоровим пародонтом – не менше 4,0.

Епідеміологічне стоматологічне обстеження за методикою ВОOЗ складається з трьох послідовних. етапів : підготовчого, власно обстеження і підрахунку та аналізу результатів.

Підготовчий етап	Власно обстеження	Підрахунок та аналіз результатів
1. Формування оглядової групи дослідників 2. Вибір та організаційна підготовка регіону огляду 3. Вибір контингенту населення 4. Підготовка необхідного інструментарію для обстеження 5. Організація місця для проведення огляду	1. Вивчення стоматологічного статусу 2. Заповнення карти ВООЗ	1. Підготовка звітів за результатами обстеження 2. Аналіз результатів епідеміологічного обстеження

Основні задачі епідеміологічного стоматологічного обстеження:

• вивчити розповсюдженість та інтенсивність основних стоматологічних захворювань,

• виявити потреби в їх профілактиці та лікуванні,

• визначити якість стоматологічної допомоги (якість санації порожнини рота та ефективності профілактики ),

• порівняти стан захворюваності в різних регіонах,

• встановити реально вимірювані цілі для стоматологічної служби,

• встановити задачі для медичної промисловості.

І. Підготовчий етап. На даному етапі проводять формування групи лікарів, яка засвоїла методику обстеження, знайома з критеріями оцінки захворювань органів і тканин порожнини рота. При епідеміологічному обстеженні різні дослідники можуть мати розходження в оцінці стоматологічного статусу. Для забезпечення однакового тлумачення, розуміння і застосування всіма дослідниками кодів і критеріїв для різних захворювань і станів та впевненості, що кожний дослідник може оглядати пацієнтів з постійною точністю, необхідно проводити калібрування дослідників і досліджень.

Проводити навчання повинен досвідчений епідеміолог, який володіє методикою проведення епідеміологічних стоматологічних обстежень.

Якщо огляд проводить один фахівець, то він спочатку для тренування повинен оглянути групу з 10 пацієнтів. Потім обстежити 20 пацієнтів двічі (інтервал між оглядами повинен бути не менш 30 хв.) та порівняти результати двох оглядів. Таким чином, фахівець матиме можливість оцінити характер своїх діагностичних помилок.

Якщо обстеження проводить група фахівців, то кожен з них повинен спочатку оглянути для тренування 10 пацієнтів. Після цього кожному досліднику потрібно самостійно оглянути групу із 20 пацієнтів і порівняти результати. Рівень співпадання має знаходитись в межах 85-95%. Всі фахівці повинні оглянути приблизно однакову частину вибіркової групи.

Для кожного фахівця потрібен такий набір інструментів та обладнання:

дзеркала стоматологічні (30 на кожного дослідника)

пародонтальні зонди (30 на кожного дослідника)

пінцети

лотки

концентрований розчин для стерилізації

умивальник

рушники, марля

За дотримання правил боротьби з інфекцією при виконанні обстеження відповідає дослідник.

Для епідеміологічного обстеження потрібно завчасно мати дані про умови в кожному регіоні, захворюваність в ньому (на основі літературних даних і попередніх обстежень), необхідно відібрати і відправити на аналіз проби води. Крім того, повинна бути зібрана інформація про джерела фторидів, доступні населенню, крім води (сіль, таблетки, молоко).

Райони огляду і контингент обстежуваних вибирають у відповідності із цілями і задачами обстеження.

Кількість обстежуваних диктується цілями роботи і допустимою стандартною помилкою обстеження. Так, для забезпечення точності визначення індексу КПВ в одній віковій групі з помилкою в 0,5%, необхідно обстежити 400 чоловік, з помилкою в 0,7% - 200 чоловік, з помилкою в 1% - 100. Залежно від очікуваної поширеності та інтенсивності стоматологічних захворювань кількість осіб, яких потрібно оглянути в кожній індексній віковій групі коливається від 25 до 50. Якщо рівень інтенсивності карієсу зубів або хвороб пародонту є в популяції низьким, то можливе обстеження тільки 20 осіб з приблизно однаковим числом жінок та чоловіків в одному пункті обстеження.

Місця обстеження вибирають таким чином, щоб одержати інформацію про групи населення з різним рівнем захворюваності. Цей вибір базується на адміністративному поділі країни. Якщо в країні є суттєво відмінні географічні зони, то корисно включити хоча б по одній групі населення із кожної такої зони, якщо в країні декілька етнічних груп, то може виникнути необхідність включити в обстеження вибірку із кожної із цих груп в основну підгрупу. Для епідеміологічного обстеження достатньо 10-15 місць обстеження.

ВООЗ рекомендуються такі вікові групи:

5 років – для оцінки стану тимчасових зубів. Обстежуються діти віком між 5 і 6 роками.

12 років – для оцінки стану постійних зубів.

15 років – для оцінки стану пародонта, а також для оцінки стану постійних зубів.

35-44 роки – стандартна група для моніторингу стану стоматологічного здоров’я дорослих.

65-74 років - для планування стоматологічної допомоги людям похилого віку.

Перед плануванням обстеження необхідно зв’язатись з органами охорони здоров’я на місцях. Вони добре орієнтовані в конкретній місцевій ситуації та надають значну допомогу в підборі контингенту обстежуваних.

Дозвіл на проведення оглядів груп населення має бути отриманий від місцевих, регіональних або національних органів влади. В деяких випадках перед оглядом дітей слід отримати письмовий дозвіл від їхніх батьків.

ІІ етап. Власно обстеження. Проводиться по розділам карти епідеміологічного обстеження, розробленої ВООЗ.

Кожний пацієнт обстежується за допомогою стандартного набору інструментів і стандартних методик. Дані заносяться в відповідні розділи і графи карти. Заповнення карти повинно бути стандартизованим. Такий підхід дозволяє при аналізі обробляти їх на ЕВМ. Разом з тим, ці карти придатні і для ручної обробки результатів, завдяки чому можна отримати оперативну інформацію. Кожній клітині карти ВООЗ присвоєно ідентифікаційний номер. Коди для реєстрації розташовані поряд з відповідними клітинами. Щоб не було помилок при внесені отриманих результатів в комп’ютер, цифри повинні бути написані таким чином:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Для позначення стану зубів і необхідності в лікуванні використовують великі літери:

A B C D E F G P T

Карта епідеміологічного обстеження за методикою ВООЗ включає такі розділи:

Ідентифікація інформації про обстеження.

Загальна інформація.

Позаротовий огляд.

Оцінка скронево-нижньощелепного суглоба.

Стан слизової оболонки.

Плямистість/гіпоплазія емалі.

Флюороз зубів.

СРІ (стан тканин пародонту).

Втрата прикріплення.

Стан зубів та необхідність в лікуванні.

Ортопедичний статус.

Потреба в ортодонтичному лікуванні.

Зубощелепні аномалії.

Потреба в невідкладній допомозі.

Примітка.

РОЗДІЛИ КАРТИ, ПРИСВЯЧЕНІ ІДЕНТИФІКАЦІЇ ТА ЗАГАЛЬНІЙ ІНФОРМАЦІЇ.

Друкованими прописними літерами дослідник пише назву країни, прізвище та ім'я пацієнта.

Клітини 1- 4 не заповнюються дослідником, вони призначені для кодування країни.

В клітини 26 і 27 вноситься код місцевості, де проводиться обстеження.

Всі дослідники і реєстратори перед початком обстеження повинні отримати список назв, які присвоєні етнічним групам, видам занять або іншій інформації і внести цю інформацію в клітини 24 і 25, 29 і 30.

Кожному обстежуваному привласнюється ідентифікаційний номер (клітини 11-14).

Якщо в обстеженні бере участь більш ніж один фахівець, кожному досліднику привласнюється свій код (кл.15).

В карту під час обстеження необхідно записати рік, місяць і дату огляду (кл. 5 - 10), дату народження пацієнта (кл.17 - 20), вік (кл. 21 - 22), стать (кл.23), протипоказання до обстеження (кл.31).

Щоб бути впевненим, що всі патологічні симптоми виявлено, рекомендується при клінічному обстеженні дотримуватись порядку, представленого в картці реєстрації даних обстеження.

ПОЗАРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ.

Послідовність обстеження:

загальний вигляд шкіряних покровів (голова, шия, плечі),

навколоротова ділянка,

лімфатичні вузли,

шкіра верхньої та нижньої губ,

червона облямівка губ та носо-губні складки,

ділянка скронево-нижньощелепного суглобу та привушної залози.

СЛИЗОВА ОБОЛОНКА РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ (кл.37 - 42).

Послідовність обстеження:

слизова оболонка губ і борозни губ,

губна частина перехідної складки і слизова оболонка щік,

язик,

дно ротової порожнини,

тверде і м'яке піднебіння,

альвеолярні паростки.

ПЛЯМИСТІСТЬ / ГІПОПЛАЗІЯ ЕМАЛІ (кл. 43 - 52).

Коди і критерії такі:

0 – норма,

1 - обмежена плямистість (при цьому ділянки прозорості емалі від нормальної емалі відділені чіткою межею),

2 - дифузна плямистість (при цьому відсутня чітка межа з прилеглою нормальною емаллю),

3 - гіпоплазія (локальне зменшення товщини емалі):

щілини,

жолобки,

часткова або повна відсутність емалі над значною ділянкою дентину;

4 - інші дефекти,

5 - обмежена і дифузна плямистість,

6 - обмежена плямистість і гіпоплазія,

7 - дифузна плямистість і гіпоплазія,

8 - комбінація всіх трьох типів,

9 - не реєструється.

Оглядаються тільки щічні поверхні 10 індексних зубів – 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 36, 46. Якщо індексний зуб відсутній, відповідна клітина залишається незаповненою. При будь-якому сумніві в наявності ураження, реєстраційний код зуба повинен бути "0". Не враховується також поодинока біла пляма менша за 1 мм у діаметрі. Будь-які порушення, що не можуть бути віднесені до жодного з указаних кодів, реєструються як „інші дефекти” (код 4). Якщо більше за 2/3 поверхні зуба виповнено пломбою, зруйновано карієсом або зламано, такий зуб не обстежується (код 9).

ФЛЮОРОЗ ЗУБІВ (кл.53).

Для оцінки вибирають два найбільш уражених зуба. Якщо ураження неоднакові, реєструють менший код із цих двох.

Коди і критерії:

0 – норма,

1 – сумнівний,

2 - дуже мало виражений (ділянки враження 5 - 25%),

3 - мало виражений (ділянки враження займають менше 50%),

4 – помірний,

5 – тяжкий,

8 - виключений (наприклад, зуб під коронкою),

9 - не реєструється.

КОМУНАЛЬНИЙ ПАРОДОНТАЛЬНИЙ ІНДЕКС (СРІ) (кл.54 - 59).

Використовуються три показники пародонтального статусу:

Кровоточивість ясен

Зубний камінь

Пародонтальні кишені.

Ротова порожнина ділиться на секстанти, які включають такі групи зубів: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43, 44-48. Індексні зуби: 17/16, 11, 26/27. 36/37, 31, 46/47. Секстант оглядають лише в тому випадку, якщо в ньому присутні не менше двох зубів, які не підлягають видаленню.

При визначенні СРІ застосовується спеціально розроблений легкий СРІ-зонд з кулькою на кінці, діаметром 0,5 мм, який має чорну смужку між 3,5 та 5,5 мм і чорні кільця на рівні 8,5 мм і 11,5 мм від кінчика зонда. Використана при зондуванні сила не повинна перевищувати 20 г. (Тест для встановлення цієї сили: розмістити зонд під ніготь великого пальця та натиснути до появи ділянки побіління під нігтьовою пластинкою, без будь-якого дискомфорту). Якщо пацієнт під час зондування скаржиться на біль, то це свідчить про прикладання надмірного зусилля.

У дорослих 20 років і старше оглядають 10 індексних зубів: 17, 16, 11, 26, 27, 47, 46, 31, 36, 37.

У пацієнтів молодше 20 років оглядають тільки 6 індексних зубів: 16, 11, 26, 36, 31, 46.

При огляді дітей до 15 років глибину кишень не вимірюють.

Коди та критерії:

0 - нема ознак ураження,

1 - спостерігається кровоточивість,

2 - камінь, виявлений під час зондування, але при цьому видно всю чорну ділянку зонда,

3 - кишеня 4-5 мм (ясенний край на рівні чорної позначки на зонді),

4 - кишеня 6 мм або більше,( чорну зону на зонді не видно ),

х - виключений секстант (якщо в секстанті менше 2 зубів),

9 - не реєструється.

ВТРАТА ПРИКРІПЛЕННЯ (кл.60 - 65).

Обстежують ті ж секстанти, що використовуються при визначенні індексу СРІ. Цей індекс не реєструють у дітей до 15 років. При обстеженні користуються СРІ- зондом.

Використовують наступні коди:

0 - втрата прикріплення 0-3 мм (цементно-емалеве сполучення не видно і код СРІ 0-3),

1 - втрата прикріплення 4-5 мм,(ЦЕС в чорній зоні зонда),

2 - втрата прикріплення 6-8 мм,(ЦЕС між чорною зоною і 8,5 мм кільцем),

3 - втрата прикріплення 9-11 мм,(ЦЕС між кільцями 8,5 і 11,5 мм),

4 - втрата прикріплення 12 мм і більше,(ЦЕС за кільцем 11,5 мм),

x - виключений секстант,

9 - не реєструється.

СТАН ЗУБІВ І ПОТРЕБА В ЛІКУВАННІ (кл.66-161).

Зуб вважається присутнім в ротовій порожнині, якщо видно будь-яку його частину. Якщо постійний і тимчасовий зуб займають місце одного зуба, слід реєструвати тільки стан постійного зуба.

Для реєстрації стану постійних зубів використовують цифрову систему, а для тимчасових - літерну.

Код			Стан/статус
Тимчасові зуби	Постійні зуби
Коронка	Коронка	Корінь
А	0	0	Інтактний
В	1	1	Каріозний
С	2	2	Пломбований з карієсом
Д	3	3	Пломбований без карієсу
Е	4	-	Видалений з приводу карієсу
-	5	-	Видалений з іншої причини
F	6	-	Покритий герметиком
G	7	7	Опорний зуб мостоподібного протеза, спеціальна коронка з фарфоровою покривною пластинкою (імплантат)
-	8	8	Зуб (коронка), який непрорізався, не оголений корінь
T	T	-	Травма (перелом)
-	9	9	Не реєструється

Клітини 66-97 використовують для верхніх зубів, а 114-145 - для нижніх.

Потреба в лікуванні повинна бути визначена для усього зуба, включаючи лікування карієсу як коронки, так і кореня зуба. Дані заносяться в клітини 98-113, 146-161. При відсутності показань до лікування у відповідні клітини треба внести код 0.

Користуються наступними кодами і критеріями оцінки потреби в лікуванні:

0 - лікування не потрібне,

P - профілактичні заходи, які призупиняють карієс,

F - застосування герметика,

1 - пломбування однієї поверхні,

2 - пломбування двох і більше поверхонь,

Один із кодів 1, 2, P або F може бути використаний, щоб вказати на необхідність лікування з приводу:

початкового, первинного чи вторинного карієсу,

зміненого в кольорі зуба або дефекту розвитку,

усунення ушкодження, обумовленого травмою, стиранням, ерозією,

необхідності заміни неправильно поставленої пломби або герметика;

3 - виготовлення коронки внаслідок різних причин,

4 - коронка з фарфоровою покривною фасеткою або ламінат,

5 - ендодонтичне втручання,

6 - видалення; зуб кодується як такий, що підлягає видаленню коли:

каріозний процес настільки зруйнував зуб, що його неможливо відновити;

прогресуюче ураження пародонту призвело до значної рухомості зуба, болючості або втрати ним функції і не може бути відновлений до функціонального стану;

зуб необхідно видалити для можливості протезування;

видалення диктується ортодонтичними або косметичними показаннями або мова йде про ретенований зуб,

7/8 - потреба в інших видах допомоги. Дослідник повинен вказати види допомоги, для чого застосовуються коди 7 і 8,

9 - не реєструється,

ІІІ етап. Підрахунок і оцінка результатів - заключний етап епідеміологічного обстеження на якому проводиться:

• вивчення початкових даних стоматологічної захворюваності необхідних для подальшого визначення ефективності профілактичної роботи;

• розрахунок основних показників стоматологічних захворювань:

• розповсюдженість та інтенсивність;

• виявлення необхідності в лікуванні;

• оцінка якості санації порожнини рота;

• порівняння стану захворюваності в різних регіонах;

• розрахунок сил та засобів, необхідних для лікувальної та профілактичної роботи;

• підготовка заключних листків обстеження;

• підготовка звітів за результатами обстеження.

Звіт про обстеження повинен містити таку інформацію:

викладення мети обстеження,

матеріали і методи,

результати,

обговорення і висновки,

резюме або коротке закінчення.

Підрахунок і оцінка результатів починається з розрахунку розповсюдженості і інтенсивності основних стоматологічних захворювань (карієсу і хвороб пародонту, аномалій зубо-щелепної системи), їх окремих симптомів і показників. Розповсюдженість тих чи інших захворювань чи симптомів виражається в процентах. Інтенсивність - в середній арифметичній на групу, школу, регіон.

Дані після розрахунку заносяться в єдину таблицю, яка і являється відображенням захворюваності обстеженої групи, організації, регіону.

Показники інтенсивності карієсу у дітей варіюють у зв’язку із впливом значної кількості як зовнішніх, так і внутрішніх чинників. Тому ВООЗ запропонувала враховувати інтенсивність карієсу у 12 - річних дітей як основу для оцінки стану твердих тканин зубів. У цих дітей виділяють п’ять рівнів інтенсивності карієсу:

0 - 1,1 - дуже низький,

1,2 - 2,6 - низький,

2,7 - 4,4 - середній,

4,5 - 6,5 - високий,

6,6 і вище - дуже високий.

Поширеність карієсу, менша за 30% вважається низькою, від 31 до 80% - помірною,81-100% - високою.

Для оцінки поширеності та інтенсивності захворювань пародонту ВООЗ пропонує таку градацію розповсюдженості кровоточивості та зубного каменю у відсотках і за секстантами для підлітків 15 років.

Градація поширеності та інтенсивності захворювань пародонту

за показниками кровоточивості

Значення	Розповсюдженість кровоточивості у відсотках	Кількість секстантів з кровоточивістю
Низька	До 20 %	0 - 0,5
Помірна	21-50 %	0,6 - 1,5
Висока	51-100 %	1,6 – і більше

Градація поширеності та інтенсивності захворювань пародонту

за показниками зубного каменю

Значення	Розповсюдженість зубного каменю у відсотках	Кількість секстантів з зубним каменем
низька	0-50 %	0-1,5
помірна	51-80 %	1,6-2,5
висока	81-100 %	2,6-більше

Для оцінки ефективності надання стоматологічної допомоги необхідно розкласти індекс КПВ. Якщо в структурі КПВ показник “П” вищий за інші, то санаційну роботу слід оцінити високо. Якщо вищий “К”- санація не ведеться, високий “В” свідчить, що переважає хірургічна допомога.

Для оцінки динаміки розвитку карієсу та ефективності його профілактики застосовується показник приросту інтенсивності карієсу. Для цього визначають інтенсивність карієсу у однієї і тієї ж особи або контингенту через певний період(1-3-5 років). Різниця у значені показника між другим і першим обстеженнями становить приріст інтенсивності карієсу.

Рівень стоматологічної допомоги: РСД = 100 % - ( 100 × (К + А ) / ( КПУ ))

КПУ - середня інтенсивність карієсу зубів у обстежуваній групі

К - середня кількість каріозних зубів і пломб з рецидивним карієсом .

А - середня кількість видалених зубів , що не відновлені протезом .

Інтепретація індексу :

• 0 -9 % поганий рівень стоматологічної допомоги

• 10 - 49 % недостатній рівень стоматологічної допомоги

• 50 - 74 % задовільний рівень стоматологічної допомоги

• 75 % і більше хороший рівень стоматологічної допомоги

Рекомендації ВООЗ для лікувально-профілактичних заходів на підставі розділу карти ВООЗ «СРІ»

1. При наявності тільки кровоточивості - Рекомендації по догляду за порожниною рота, навчання гігієнічним навичкам.

2. При наявності кровоточивості і каменю - професійна гігієна порожнини рота, навчання гігієнічному догляду за порожниною рота.

3. При наявності кровоточивості, каменю і парадонтальних кишень більше 4 мм - професійна гігієна порожнини рота, навчання гігієнічному догляду за порожниною рота, застосування хірургічного лікування.

Розрахунок даних епідеміологічного обстеження являється необхідним етапом для подальшого планування первинних профілактичних заходів, необхідності в силах і засобів профілактики.