Рак желудка
Желудок, ventriculus (gaster)
Рисунок 1. Желудок:
А – вид спереди, без серозной оболочки и со вскрытыми слоями мышечной оболочки; 1 – брюшная часть пищевода; 2 – область входа в желудок; 3 – привратник; 4 – большая кривизна; 5 – малая кривизна, 6 – свод; 7 – тело желудка; 8 – продольный слой мышечной оболочки (почти на всем протяжении желудка снят); 9 – слой кольцевых мышц (в двух местах снят); 10 – слой косых мышц; Б – рентгенограмма желудка при среднем наполнении его контрастной массой, XII – двенадцатое ребро; III – третий поясничный позвонок. Стрелка показывает на газовый пузырь в желудке
Желудок – наиболее расширенная часть пищеварительной трубки. Расстояние от резцов до желудка составляет приблизительно 40 см, что учитывается при его зондировании. Желудок имеет вид изогнутого мешка, асимметрично расположенного в полости брюшины: большая часть его (5/6) находится слева, а меньшая (1/6) – справа от срединной плоскости тела. Длинная ось желудка направлена слева сверху и сзади – вправо вниз и вперед.
Начальная часть желудка называется кардиальной, pars cardiaca, конечная – пилорической, pars pylorica; большая, средняя часть желудка, расположенная между кардиальной и пилорической, называется телом желудка, corpus ventriculi, и самая верхняя часть тела желудка, находящаяся вверху и слева от кардии, – дном желудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.
При исследовании желудка живого человека (например, рентгенологическом) соответственно анатомо-физиологическим особенностям кардиальная часть, дно и тело желудка объединяются в понятие пищеварительного мешка, saccus digestorius, а пилорическая часть и сам пилорус – в эвакуаторный канал, canalis egestorius.
В желудке различают переднюю стенку, paries anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной желудка, curvatura ventriculi minor; нижний край выпуклый, значительно длиннее верхнего и называется большой кривизной желудка, curvatura ventriculi major.
При умеренном наполнении желудок проецируется на переднюю стенку в эпигастральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI–VII ребер. Выход желудка (пилорус) проецируется на 2,0–2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3–5 см.
Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и снизу. Проекция большой кривизны желудка начинается вверху от нижнего края V ребра по левой среднеключичной линии и идет по изогнутой влево пологой дуге к Х ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.
Газовый пузырь желудка (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка.
Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи желудок представляет собой плоский полый орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется.
Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рентгеноанатомических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка (форма Ридера), в форме рога (форма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. При патологических состояниях выделяют ряд характерных форм: желудок в форме песочных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др.
Вместимость желудка чрезвычайно индивидуальна, средней можно считать 1,5 – 2,5 л.
Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно-желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, привратника – к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.
Связочный аппарат желудка
Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной.
Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол.
Желудочно-ободочная связка, lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по поводу рака бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки.
Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа – правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, слева – левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомозируют между собой.
Желудочно-селезеночная связкa, lig. gastrolienale, соединяет верхнюю часта большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В толще связки проходят a. et vv. gastric ae breves
Желудочно – диафрагмальнaя связка, lig. gastrophrenicum, образуется за счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигирования.
Диафрагмально-пищеводная связка, lig. phrenicoesophageum, также пред ставляет собой переход париетальной брюшины с диафрагмы на пищевод и кардиальную часть желудка. В основании ее в рыхлой клетчатки по передней поверхности пищевода идут г. esophageus из a. gastrica sinistra и ствол левого блуждающего нерва (truncus vagalis anterior)
Печеночно-желудочная связка lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широко основание которой располагается на малой кривизне, где она, расходясь на два листка, переходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль алой кривизны желудка проходят анастомозирующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Количество жировой клетчатки между листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно уменьшается.
Глубокие связки желудка выявяются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к кардиальной и пилорической частям желудка.
Желудочно – поджелудочная связка, lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела и кардии желудка. В связке проходят левые желудочные сосуды, a et v. gastricae sinistra и чревная ветвь n. vagus.
Привратниково – поджелудочная связка, lig. pyloropancreaticum, расположена между пилорическим отделом желудка и правой частью тела поджелудочной железы. Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы.
Кровоснабжение желудка
Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves.
Левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra, отходит от чревного ствола (75%), реже – от общей печеночной, селезеночной артерии или даже непосредственно от аорты (рис. 9). Длина ее у взрослых в среднем 3–7 см, диаметр 2–5 мм. A. gastrica sinistra идет в желудочно-поджелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, rr. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка.
Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии, реже – от общей печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2–5 см, диаметр 1–2 мм. Она идет справа налево между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, отдавая ветви к желудку и анастомозируя с ветвями левой желудочной артерии.
Рисунок 2. Артерии органов брюшной полости; вид спереди.
1 – v. cava inferior; 2 – а. hepatica communis; 3 – truncus coeliacus; 4 – aorta; 5 – gastroepiploica sinistra; 6 – aa. gastricae breves; 7 – a. gastrica sinistra; 8 – rr. lienales; 9 – v. lienalis; 10 – a. lienalis; 11 – a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 – gastroduodenalis; 13 – v. portae; 14 – a. gastrica dextra; 5 – a. hepatica propria; 16 – gastroepiploica dextra.
Таким образом, на малой кривизне желудка образуется мощная анастомотическая артериальная дуга, от которой к стенке желудка идут многочисленные ветви.
Левая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, является ветвью селезеночной артерии. Ствол ее диаметром 0,5–1,5 мм располагается между листками селезеночно-желудочной связки, достигает большой кривизны желудка и идет вдоль нее слева направо. Длина ее колеблется от 3 до 25 см, в среднем 9–14 см. Левая желудочно-сальниковая артерия отдает левую сальниковую артерию, направляющуюся в большой сальник.
Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, начинается обычно от желудочно-двенадцатиперстной артерии и идет к большой кривизне желудка. Длина ее колеблется от 9 до 38 см, в среднем 20–27 см, диаметр 1,5–3,0 мм.
На большой кривизне желудка благодаря анастомозам правой и левой желудочно-сальниковых артерий также образуется хорошо выраженная артериальная дуга, от которой отходят многочисленные ветви к передней и задней стенкам желудка, а также 4–8 правых сальниковых артерий.
Короткие артерии желудка, аа. gastricae breves, отходят от селезеночной артерии в количестве 1–6 ветвей. В селезеночно-желудочной связке они подходят к желудку и анастомозируют с ветвями левой желудочно-сальниковой и левой желудочной артерий.
Ветви перечисленных выше артерий проникают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутриорганные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую сети.
Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Внутри органная венозная сеть возникает из венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя и серозной оболочки. Лучше всего выражено подслизистое венозное сплетение, оно рассматривается как центральное.
Крупные вены подслизистого слоя располагаются поперечно к оси органа, идут к большой и малой кривизне, где формируют соответственно левую и правую желудочные, левую и правую желудочно-сальниковые и короткие вены желудка. Иногда вены подслизистого слоя могут быть резко расширены, особенно в пищеводно-кардиальном отделе, где они, набухая, участвуют в замыкании пищеводно-желудочного соустья. В случаях варикозного расширения они могут быть причиной угрожающих жизни пищеводно-желудочных кровотечений.
Левая желудочная вена, v. gastrica sinistra, проходит в желудочно-поджелудочной связке брюшины справа от левой желудочной артерии и за головкой поджелудочной железы впадает в воротную вену, реже в v. lienalis или v. mesenterica superior.
Правая желудочная вена, v. gastrica dextra, идет с одноименной артерией по малой кривизне и в печеночно-двенадцатиперстной связке достигает ворот печени, где впадает в воротную вену или ее левую ветвь.
Правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra, как правило, впадает в верхнюю брыжеечную вену вблизи места формирования воротной вены, реже – непосредственно в воротную вену. Анастомоз между правой желудочно-сальниковой и правой желудочной венами на передней поверхности pylorus носит название пилорической вены, которую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой.
Левая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica sinistra, проходит между листками большого сальника, отступя на 0,5–3,5 см от нижнего края желудка, идет к воротам селезенки и впадает в селезеночную вену.
Короткие вены желудка, vv. gastricae breves, соответствуют одноименным артериям и впадают в селезеночную вену.
Лимфатическая система желудка
Лимфатическая система желудка также подразделяется на внутриорганную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы).
Внутриорганные лимфатические сосуды находятся во всех слоях стенки желудка и подразделяются на капиллярные сети слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной оболочек. Перечисленные сети соединены в единое целое многочисленными лимфатическими анастомозами и образуют отводящие лимфу сосуды.
Экстраорганные лимфатические сосуды малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела идут по ходу желудочных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, расположенным в малом сальнике. Из этих узлов выносящие сосуды следуют к узлам второго порядка, расположенным у чревного ствола.
Лимфатические сосуды большой кривизны идут по ходу желудочно-сальниковых и коротких желудочных кровеносных сосудов к регионарным лимфатическим узлам первого порядка области ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, в подпилорические и верхнебрыжеечные узлы.
Чревные лимфатические узлы, nodi lymphatici coeliaci, в количестве 1–3, расположенные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы.
При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаление лимфатических узлов первого и второго порядка, собирающих лимфу из области локализации опухоли.
Иннервация желудка
Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.
Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверхности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на ветви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает 3–6 ветвей к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, посылает 1–3 ветви между листками малого сальника к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь его, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).
Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному сплетению, а самая длинная (правая ветвь Латарже) – к задней поверхности пилороантрального отдела желудка.
Ветви обоих блуждающих стволов в области кардиального отдела в малой кривизны желудка имеют многочисленные связи. Кроме того, к желудку подходят также нервы диафрагмально-брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через чревное сплетение.
Наличием широких связей афферентных нервов желудка с нервами окружающих соседних органов брюшной полости (печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и др.) объясняются сходная иррадиация болей при заболевании этих органов, а также нарушение функции одного органа при поражении другого.