Власники (користувачі):

 право власності  право постійного користування

Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи/найменування

юридичної особи:

Громадянство:

Реквізити документа, що посвідчує особу:

Податковий номер/номер та серія паспорта громадянина України (для осіб, які які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття номера):

Місце проживання/місцезнаходження

(у тому числі для нерезидентів - країна реєстрації):

Форма власності:

Вид спільної власності:

Частка у спільній власності:

Дата державної реєстрації речового права на нерухоме майно:

Реєстраційний номер земельної

ділянки у Державному реєстрі прав:

Відомості про орган державної

реєстрації прав:

Державний акт

Серія і номер

Державного акта

додатків до нього

Дата державної реєстрації:

Реєстраційний номер:

Найменування органу, який зареєстрував акт:

Прізвище та ініціали

Посадової особи , яка

зареєстрував акт

Прізвище та ініціали Державного кадастрового реєстратора, який вніс відомості:

Підпис Державного кадастрового

реєстратора, який вніс відомості:

Підпис, прізвище та ініціали

власника/користувача/

уповноваженої особи:

Реквізити довіреності уповноваженої особи:

Дата внесення змін/скасування/ поновлення запису:

Суть змін:

Номер аркуша Поземельної книги, який сформовано після внесення змін:

Підстава внесення змін/скасування/ поновлення запису:

Прізвище та ініціали Державного кадастрового реєстратор, який вніс зміни/скасував/поновив запис:

Підпис Державного кадастрового реєстратора, який вніс зміни/ скасував/поновив запис: