1.СОЦІАЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ У ЗВ'ЯЗКУ З ТИМЧАСОВОЮ ВТРАТОЮ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ ТА ВИТРАТАМИ, ЗУМОВЛЕНИМИ НАРОДЖЕННЯМ ТА ПОХОВАННЯМ - — один з видів загальнообов'язкового державного соціального страхування. Регулюється Основами зак-ва України про загальнообов'язкове держ. соціальне страхування (1998), КЗпП України, Законом України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням» (2001) та ін. нормат. актами. Суб'єктами цього виду страхування є застрах. особа — найманий працівник, а у випадках, передбачених зак-вом, — також ін. особи. Страхувальниками виступають роботодавці (в деяких випадках — самі застрах. особи), а страховиком — Фонд соціального страхування з тимчас. втрати працездатності, який здійснює керівництво та управління страхуванням, провадить збір і акумуляцію страх, внесків та ін. коштів, призначених для фінансування матеріального забезпечення і соціальних послуг, забезпечує їх надання, а також контролює використання цих коштів. Держ. нагляд у сфері загальнообов'язкового держ. соціального страхування у зв'язку з тимчас. втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням і похованням, здійснює М-во праці та соціальної політики України. Джерелами формування коштів такого виду загальнообов'язкового держ. соціального страхування є страх, внески страхувальників-роботодавців, асигнування з Держ. бюджету України та ін. надходження.Страхуванню підлягають: особи, які працюють за умовами трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях незалежно від форм власності та господарювання або у фіз. осіб, у т. ч. в іноземних дип. і конс, установах, ін. представництвах нерезидентів, а також обрані на виб. посади в органах держ. влади, органах місцевого самоврядування та в ін. органах, а також члени колект. підприємств, сільськогосподарських та ін. вироб. кооперативів. Особи, що забезпечують себе роботою самостійно, мають право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за умови сплати страх, внесків до Фонду соціального страхування з тимчас. втрати працездатності.

2. Права, обов’язки та відповідальність суб’єктів загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням.

Право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за цим страхуванням виникає з настанням страхового випадку в період роботи, включаючи час випробування і день звільнення. У межах зазначеного страхування надаються такі види матеріального забезпечення та соціальних послуг: соціальна допомога по тимчасовій непрацездатності (включаючи догляд за хворою дитиною); допомога по вагітності й пологах; допомога при народженні дитини; допомога по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку; допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли від нещас. випадку на в-ві, — допомога на поховання таких осіб надається за рахунок коштів відповід. виду соціального страхування); забезпечення оздоровчих заходів (оплата путівок на санат.-кур. лікування застрах. особам та членам їх сімей, до дит. оздоровчих закладів, утримання санаторіїв-профілакторіїв, надання соціальних послуг у позашкільній роботі з дітьми).Матеріальне забезпечення та соціальні послуги працюючим застрах. особам призначаються і надаються за осн. місцем роботи за рахунок сплачених ними страх, внесків. Ін. застрахованим особам соціальні виплати надаються безпосередньо викон. дирекцією Фонду за місцем реєстрації їх як страхувальників. Призначене, але не одержане у зв'язку зі смертю застрах. особи матеріальне забезпечення виплачується членам сім'ї, які проживали разом з нею, або спадкоємцям. Призначене, але не одержане своєчасно застрах. особою матеріальне забезпечення виплачується за мин. час без обмеження будь-яким строком у розмірі, встановленому на час настання страх, випадку. Суми матеріального забезпечення, не одержані з вини органу, що його призначає, виплачуються застрах. особі за минулий час з дотриманням вимог зак-ва про індексацію грош. доходів населення. Порядок обчислення серед, зарплати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим держ. соціальним страхуванням визначається КМ України. Спори, що виникають з правовідносин за цим видом соціального страхування, вирішуються органами Фонду соціального страхування з тимчас. втрати працездатності або в суд. порядку.

3. Принципи загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності.

Стаття 5. Принципи загальнообов'язкового державного

соціального страхування у зв'язку з тимчасовою

втратою працездатності та витратами, зумовленими

похованням

Загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку

з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими

похованням, здійснюється за принципами:

1) законодавчого визначення умов і порядку здійснення

загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку

з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими

похованням;

2) обов'язковості страхування осіб, зазначених у частині

першій статті 6 цього Закону, і добровільності страхування осіб,

зазначених у частинах другій та третій статті 6 цього Закону;

3) державних гарантій реалізації застрахованими особами своїх

прав;

4) обов'язковості фінансування Фондом соціального страхування

з тимчасової втрати працездатності витрат, пов'язаних із наданням

матеріального забезпечення та соціальних послуг, в обсягах,

передбачених цим Законом;

5) формування та використання страхових коштів на засадах

солідарності та субсидування;

6) цільового використання коштів загальнообов'язкового

державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою

працездатності та витратами, зумовленими похованням;

7) паритетності в управлінні Фондом соціального страхування з

тимчасової втрати працездатності представників держави,

застрахованих осіб та роботодавців;

8) відповідальності роботодавців та Фонду соціального

страхування з тимчасової втрати працездатності за реалізацію права

застрахованої особи на матеріальне забезпечення та соціальні

послуги за цим Законом.

4. Формування джерел надходження у Фонд.

Джерелами формування коштіе загальнообов 'яжового державного соціального страхування у зв 'язку з тимчасовою втратою ^^працездатності та витратами, зумовленими похованням, є:

суми не прийнятих до зарахування витрат страхувальника загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, пені, штрафів та інших фінансових санкцій, узастосованих до страхувальників та посадових осіб;

за

прибуток, одержаний від тимчасово вільних коштів Фонду, в тому числі резерву страхових коштів Фонду, на депозитному рахунку;

благодійні внески підприємств, установ, організацій та фізичних осіб;

-<

страхові внески страхувальників - роботодавців і застрахованих осіб;

асигнування із Державного бюджету України.

ш

Кошти загальнообов'язкового державного соціального страхування

V зв язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, не включаються до Державного бюджету України, не підлягають вилученню та використовуються тільки за цільовим призначенням. У разі їх невикористання в поточному році вони переходять на наступний фінансовий рік.

Кошти загальнообов'язкового державного соціального страхування

V зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами зумовленими народженням та похованням, зараховуються на єдиний централізований рахунок Фонду в установах банків, визначених КМУ для обслуговування коштів Державного бюджету України, або спеціалізованого банку, який обслуговує фонди з окремих видів страхування.

5. Напрямки використання коштів Фонду.

Коштизагальнообов'язкового державного соціального

страхування у зв'язку з тимчасовою втратою

працездатності та витратами, зумовленими

похованням, спрямовуються на:

виплату застрахованим особам

допомоги по тимчасовій

непрацездатності, вагітності та

пологах, при народженні дитини та

по догляду за дитиною до

досягнення нею трирічного віку, на

поховання;

утворення резерву страхових

коштів у розрахунку на місяць

для фінансування матеріального

забезпечення застрахованих осіб;

фінансування санаторнокурортного лікування та

оздоровлення застрахованих осіб

і членів їхніх сімей;

забезпечення поточної

діяльності та утримання

органів Фонду, розвиток його

матеріально-технічної бази.

Розмір страхових внесків на загальнообов’язкове державне соціальне

страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та

витратами, зумовленими народженням та похованням, щорічно за

поданням Кабінету Міністрів України встановлюється Верховною

Радою України відповідно для роботодавців і застрахованих осіб :

іу

відсотках:

для роботодавців

до сум фактичних витрат на оплату праці найманих працівників, що підлягають обкладенню прибутковим податком з громадян;

для найманих працівників

до сум оплати праці, які включають основну та додаткову заробітну плату, а також інші заохочувальні та компенсаційні виплати, у тому числі в натуральній формі, які підлягають обкладенню прибутковим податком з громадян;

Перерахування зазначених сум шляхом безготівкових розрахунків здійснюється страхувальниками - роботодавцями один раз на місяць - у день, встановлений для одержання в установах банку коштів на оплату праці за відповідний період.

Страхові внески, сплачені в іноземній валюті, підлягають перерахуванню на рахунок Фонду у валюті України за офіційним курсом Національного банку України на день сплати страхових внесків.

У разі нестачі у страхувальників - роботодавців коштів для виплати заробітної плати та сплати страхових внесків у повному обсязі нарахування їх на заробітну плату і перерахування страхових внесків до Фонду провадиться пропорційно до сум заробітної плати.

У разі незабезпечення банківськими установами перерахування страхових внесків до Фонду одночасно з видачею коштів на виплату заробітної плати банківські установи сплачують за рахунок власних коштів до Фонду суму несплачених страхових внесків.

Інем сплати страхових внесків вважаеться:

день подання до установи банку

розрахункових документів на

перерахування страхових

внесків на рахунок Фонду

день внесення коштів до

банківської установи чи

відділення зв'язку для

перерахування на рахунок

Фонду

допомога по

вагітності та

допомога по тимчасовій

непрацездатності (у т. ч. догляд

за хворою дитиною);

допомога на поховання (крім поховання

пенсіонерів, безробітних та осіб, які

померли від нещасного випадку на

виробництві);

забезпечення оздоровчих заходів (оплата путівок

на санаторно-курортне лікування застрахованим

особам та членам їхніх сімей, до дитячих

оздоровчих закладів, утримання санаторіївпрофілакторіїв, надання соціальних послуг у

позашкільній роботі з дітьми, у тому числі

придбання дитячих новорічних подарунків).

пологах;

6. Медичне страхування та його основні види.

7. Суб’єкти й об’єкти медичного страхування.

8. Проблеми становлення й розвитку медичного страхування в Україні.

9. Роль медичного страхування в забезпеченні потреб робітника в страховому захисті.

10. Шляхи підвищення ефективності добровільного медичного страхування.

11. Медичне страхування громадян, які перетинають кордон.

12. Добровільне медичне страхування: обсяг відповідальності страховика

Першочерговим завданням на загальнодержавному рівні виступає пошук нових шляхів фінансування системи охорони здоров'я.

Реальною альтернативою є перехід від системи виключно бюджетного фінансування охорони здоров'я до нової бюджетно-страхової моделі охорони здоров'я — системи страхової медицини, яка дозволить залучити додаткові ресурси у медичну галузь та забезпечити гарантований обсяг медичних послуг для широких верств населення.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Вона базується на таких принципах, як економічна і соціальна захищеність середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як фізичних, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування.

Медичне страхування — це форма соціального захисту населення щодо охорони здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на медичне обслуговування.

Це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини.

Воно має певні переваги перед приватними і державними системами, а також відомчою медициною, забезпечуючи більшу доступність, ясність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг.

Медичне страхування є складовою нормативного функціонування системи охорони здоров'я, економічну основу якої складає фінансування із спеціальних страхових фондів, що формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів і організацій різних форм власності і які призначені для фінансування надання медичної допомоги населенню в рамках страхових програм, контролю за обсягом і якістю.

Об'єктом медичного страхування є майнові інтереси, пов'язані з життям і здоров'ям громадян, а його метою — забезпечення застрахованим особам при виникненні страхового випадку права на отримання медичної допомоги за рахунок нагромаджених коштів та фінансування профілактичних заходів.

Страховими ризиками в медичному страхуванні є захворювання застрахованого, а страховими випадками — його звернення в медичну установу і надання застрахованому лікувальних послуг.

Згідно з українським страховим законодавством медичне страхування відрізняється від страхування життя, оскільки не передбачає ризику смерті або дожиття до певного віку чи до закінчення терміну дії договору, що перетворює його в ризиковий вид страхування.

Основними завданнями медичного страхування є:

посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм із надання медичної допомоги населенню;

контроль за обсягом та якістю виконання страхових медичних програм лікувально-профілактичними, соціальними закладами і окремими приватними лікарями;

розрахунок з медичними, соціальними установами та приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються за рахунок грошових внесків підприємств, закладів, організацій, громадян.

Медичне страхування трактується як система економічних відносин, і тому характерним для нього є наявність декількох суб'єктів страхової діяльності.

Суб'єктами медичного страхування є :

- страховики, страхувальники;

- застраховані особи;

- медичні заклади.

Страховиками (страхові медичні організації, компанії, фонди) визнаються юридичні особи, які створені і функціонують у формі акціонерних, повних, командитних товариств або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності до чинного законодавства країни, а також отримали у встановленому порядку ліцензію для здійснення цієї діяльності.

Видача ліцензії на всі види медичного страхування здійснюється органами управління охороною здоров'я згідно із законодавством країни.

Обов'язок страховика полягає в тому, що він:

укладає договори щодо надання гарантованого обсягу медичної допомоги застрахованому з обов'язкового медичного страхування з лікувально-профілактичними закладами та самостійно практикуючими медичними працівниками;

укладає договори щодо надання медичних послуг з добровільного медичного страхування з будь-яким медичним або соціальним закладом та окремими особами, акредитованими у встановленому порядку;

контролює якість медичної допомоги, що надана застрахованій особі згідно з договором медичного страхування;

не має права відмовити страхувальнику в укладанні договору, якщо його умови відповідають діючим правилам страхування;

контролює доцільність використання страхових коштів виробниками медичних послуг;

несе економічну відповідальність перед застрахованим за своєчасне і якісне надання необхідного обсягу медичних послуг;

для забезпечення стабільності страхової діяльності зобов'язаний створити резервні фонди та фонди профілактичних заходів.

Фінансово-економічна діяльність страхових організацій спрямовується на виконання зобов'язань перед застрахованими.

Страхувальниками визнаються юридичні особи та дієздатні громадяни, які уклали зі страховиками договори страхування.

При обов'язковому медичному страхуванні страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства та роботодавці, а для непрацюючого — місцеві органи влади.

При добровільному страхуванні страхувальниками є підприємства, громадські, благодійні організації та інші юридичні особи, а також працездатні громадяни.

Страхувальник зобов'язаний:

вносити у встановленому порядку згідно з договором страхування страхові внески (платежі);

вживати залежних від нього заходів для захисту здоров'я застрахованих від впливу несприятливих факторів;

надавати страховикам інформацію про здоров'я певних контингентів населення, яке підлягає страхуванню, про умови їх праці та побуту;

укладати зі страховиками договори про страхування третіх осіб.

Страхувальники мають право вибору страховика, а також при укладанні договору страхування призначати громадян або юридичних осіб для отримання страхових сум.

Застрахований — це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров'я та працездатність є об'єктом страхового захисту.

Застрахований має право:

на обов'язкове і добровільне медичне страхування;

на вибір страхової організації, медичного закладу, лікаря у відповідності до договору про обов'язкове і добровільне медичне страхування;

отримання медичної допомоги на всій території країни, у тому числі й за межами постійного проживання;

отримання медичних послуг згідно з умовами договору страхування належної якості та обсягу;

подання позову страхувальнику, страховій медичній організації, медичному закладу, в тому числі на матеріальне відшкодування збитків, що з їх вини завдані застрахованому;

повернення частини страхових внесків при добровільному медичному страхуванні, якщо це обумовлено умовами договору.

Застрахована особа зобов'язана не створювати свідомо ризику втрати свого здоров'я і здоров'я інших громадян, достовірно інформувати медичну установу і страховика про стан свого здоров'я і можливі ризики його погіршення, дотримуватися правил розпорядку роботи медичного закладу, де надається медична допомога.

Порушення умов договору застрахованою особою може потягти за собою повне або часткове віднесення витрат за медичні послуги на рахунок її особистих коштів. За зловмисне приховування при укладанні договору добровільного медичного страхування наявного захворювання застрахована особа несе повну відповідальність.

Важливою особливістю медичного страхування є те, що відшкодування збитків застрахованому при настанні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами. Ці послуги надає четвертий суб'єкт медичного страхування — медичний заклад.

Медичні заклади є самостійними суб'єктами господарювання.

Вони укладають угоди з медичними страховими організаціями і працюють згідно з ними. Медичні заклади, що надають послуги у системі медичного страхування, повинні отримати ліцензію на їх здійснення. Вони мають право на видачу документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих, а також право отримувати від страховика оплату вартості медичних послуг, що надані застрахованому згідно з медико-економічними стандартами, право вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Медичні заклади зобов'язані надавати застрахованому необхідну допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико-економічними стандартами лікування, подавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.

Медичне страхування поділяється за формами на обов'язкове і добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою.

Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

В основу обох форм медичного страхування покладені різні організаційно-правові та економічні принципи (табл. 7.1).

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається державним законодавством. Обов’язкове медичне страхування реалізується відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координується державними структурами. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

Таблиця 7.1 – Принципи медичного страхування

Принцип

Суть принципу

Добровільне медичне страхування

Добровільність

Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно беруть на себе відповідальність за дотримання умов договору

Доступність

Будь-яка фізична або юридична особа має можливість укласти договір добровільного медичного страхування зі страховою компанією, яка надає такі послуги

Обов'язкове медичне страхування

Загальність

Кожен громадянин незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу має право на отримання медичних послуг, включених до програм обов'язкового медичного страхування

Державність

Кошти обов'язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів фондів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами

Некомерційний характер

Весь прибуток від операцій з обов'язкового медичного страхування спрямовується на збільшення фінансових резервів

Обов'язковість

Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов'язкового медичного страхування в певному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні установи.

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гарантовані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбачаються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залучені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг.

При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, наданих застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту громадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоров'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхуваннязабезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації додаткових витрат, які виникають при зверненні у медичні заклади.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

охорона здоров'я населення;

забезпечення відтворення населення;

розвиток системи медичного обслуговування;

фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особливості:

добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхування та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

амбулаторне лікування;

стаціонарне лікування;

стоматологічне обслуговування;

спеціалізовану діагностику захворювань;

придбання ліків;

відвідування лікарів-фахівців;

протезування;

придбання окулярів, контактних лінз;

витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підлягає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомоги.

Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами ДМС, як і обов'язкового медичного страхування, є страховики, страхувальники, застраховані особи і медичні установи.

Страхувальниками при ДМС є як юридичні, так і фізичні особи.

Страховиками у сфері ДМС є незалежні страхові компанії, які мають статус юридичної особи і ліцензію на право здійснення цього виду страхування.

ДМС здійснюється у межах створених страховою компанією правил і може бути як індивідуальним, так і колективним.

Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб, а при індивідуальній — джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладання договору ДМС може бути коротко-або довгостроковим.

При цій формі страхування страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичної установи у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою отримання консультативної, профілактичної та іншої допомоги, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір ДМС укладається, як правило, на один рік на підставі заяви страхувальника і засвідчується видачею страхового поліса.

Перед укладанням договору заповнюється декларація про стан здоров'я, здійснюється медичне обстеження майбутнього застрахованого, виявляються хвороби або схильність до них. На підставі цього йому пропонується медична програма захисту здоров'я та визначається страхова сума.

На страхування не приймаються особи, що стоять на обліку в психоневрологічних, туберкульозних та шкірно-венеричних диспансерах, а також ВІЛ-інфіковані та інваліди першої групи.

Страхові внески залежать від обраної програми медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором страхування.

Страхові внески встановлюються у відсотках до страхової суми і часто дорівнюють 30-50% і більше.

Тарифи на медичні та інші послуги з ДМС встановлюються за згодою страховика та медичних установ, що надають відповідні послуги.

Страховий поліс, що видається застрахованій особі, є основним документом, який засвідчує її право щодо отримання медичної допомоги чи послуг.

Страхові компанії можуть пропонувати страхувальникам спеціалізовані та універсальні страхові поліси.

Універсальний страховий поліспередбачає страхові випадки, медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Це виклик дільничного лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури або звернення до послуг сімейного лікаря.

Спеціалізований страховий поліс дає змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціальностей або брати під страховий захист лише певний стан здоров'я (вагітність, пологи).

Якщо універсальні страхові поліси зорієнтовані на приватних осіб, то спеціалізовані часто надаються колективними договорами страхування — фірми страхують своїх працівників від найбільш можливих професійних ризиків.

Добровільна форма медичного страхування в порівнянні з обов'язковою забезпечує більшу доступність, якість і повноту щодо задоволення потреб населення в наданні медичних послуг.

Таблиця 7.2 – Особливості обов'язкового та добровільного медичного страхування

Обов'язкове медичне страхування

Добровільне медичне страхування

Некомерційне

Комерційне

Один із видів соціального страхування

Один із видів особистого страхування

Здійснюється державними страховими організаціями або організаціями, які контролюються державою

Здійснюється страховими організаціями різних форм власності

Правила страхування визначаються державою

Правила страхування визначаються страховими організаціями

Страхувальники - держава і працююче населення

Страхувальники - юридичні і фізичні особи

Джерела фінансування - внески державного бюджету, роботодавців та працюючого населення

Джерела фінансування - особисті доходи громадян, прибуток роботодавців (юридичних осіб)

Програма (гарантований мінімум медичних послуг) затверджується органами влади різних рівнів

Програма визначається договором страховика і страхувальника

Тарифи на страхування встановлюються за єдиною затвердженою державою методикою

Тарифи на страхування встановлюються у відповідності до договору страхування

Система контролю за якістю визначається державними органами

Система контролю за якістю договірна

Прибутки можуть бути використані тільки для основної діяльності

Прибутки можуть бути використані для будь-якої комерційної чи некомерційної діяльності

Добровільна форма медичного страхування передбачає здійснення медичного страхування громадян, що виїжджають за кордон.

Це новий вид страхування на випадок захворювання, тілесних пошкоджень застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Ця форма страхування дістала назву асистанс.

Необхідність його застосування зумовлена двома причинами.

По-перше, щороку все більше і більше громадян виїжджає за кордон на відпочинок, відрядження, лікування чи працевлаштування.

По-друге, ряд країн, зокрема Німеччина, Франція, США, не дають дозволу на в'їзд у країну без страхового поліса, що гарантує надання і оплату медичної допомоги.

Головна мета асистансу — негайне реагування в надзвичайних обставинах, надання клієнтові моральної, медичної, а також технічної допомоги.

Договір асистансу може передбачати відповідальність страховика при потребі медичного транспортування хворого до найближчої або спеціалізованої лікарні, транспортування в країну проживання з медичним супроводом, репатріацію тіла застрахованого, дострокове повернення, надання екстреної стоматологічної допомоги, юридичної допомоги та інше.

Проте він не відшкодовує вартість цілеспрямованого лікування за кордоном, лікування захворювань, які були відомі страхувальникові на момент укладання договору, вартість лікування хронічних захворювань, стоматологічного протезування тощо.

При укладанні договору страхування страхові компанії встановлюють максимальний розмір страхової суми, яка може бути виплачена у разі настання страхового випадку і розмір франшизи.

13. Розміри внесків до Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань.

14. Мета страхування від нещасних випадків на виробництві.

15. Принципи соціального страхування від нещасних випадків на виробництві.

16. Суб’єкти обов’язкового соціального страхування від нещасних випадків на виробництві.

17. Джерела формування Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві.

18. Порядок розрахунку страхових внесків до Фонду.

19. Нагляд у сфері страхування від нещасних випадків на виробництві та від професійного захворювання.

20. Добровільне страхування від нещасних випадків.

1. Сутність соціального страхування від нещасного випадку на виробництві.

2. Соціальні послуги та виплати, які здійснюються Фондом соціального страхування від нещасних випадків.

3. Система фінансування та джерела коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

У світовій практиці найчастіше застосовуються такі два основних типи систем страхування від нещасних випадків:

—системи страхування, що використовують єдиний фонд страхування від нещасних випадків на виробництві й професійних захворювань;

—системи страхування, які використовують різні форми приватного страхування, що регулюються законодавчими нормами.

У деяких країнах законодавчо не передбачене обов'язкове страхування працівників від виробничого травматизму й професійних захворювань. Обов'язок відшкодувати шкоду працівникам у разі виробничого травматизму покладається на підприємців. Працівники при цьому мають право на добровільній основі страхувати себе на випадок втрати здоров'я від нещасних випадків на виробництві.

Страхування від нещасних випадків здійснюється з метою забезпечення страхувальникам (застрахованим) страхового захисту на випадок втрати здоров'я або смерті внаслідок нещасного випадку.

Об'єктом страхування від нещасних випадків є майнові інтереси застрахованого, пов'язані зі зниженням доходу і (або) додатковими витратами у зв'язку з втратою працездатності, а також його смертю внаслідок нещасного випадку. Під час страхування від нещасних випадків до страхових випадків, які сталися під час дії договору страхування, відносять такі:

—тимчасова втрата загальної працездатності;

—постійна втрата загальної працездатності (інвалідність);

—смерть застрахованого внаслідок нещасного випадку.

Цей перелік може бути розширений страховиком.

Під час проведення страхування від нещасних випадків для страховика важливо мати точне уявлення про те, що треба розуміти під терміном «нещасний випадок». В економічній літературі є різні дефініції цього поняття. Так, К. В. Воблий1 визначає нещасний випадок як зовнішню, раптову подію, що примусовим чином і поза волею постраждалого завдає йому тілесного пошкодження, яке іноді призводить до передчасної смерті, частіше за все позбавляє його тимчасово або назавжди працездатності (інвалідність). З цього визначення випливає три характерні ознаки нещасного випадку:

по-перше, він викликається зовнішньою подією;

по-друге, він виникає поза волею застрахованої особи;

по-третє, ця подія завдає шкоду здоров'ю або життю.

С. Ю. Янова вказує, що під нещасним випадком звичайно розуміють раптовий, не передбачений зовнішній вплив на організм людини, внаслідок якого відбувається тимчасовий або постійний розлад здоров'я, а також смерть застрахованого.

А. А. Александров вважає, що під нещасним випадком розуміється така раптова короткострокова подія, яка призвела до травматичного пошкодження або іншого розладу здоров'я застрахованого.

Таким чином, у наведених вище визначеннях поняття «нещасний випадок» є спільні його ознаки, а саме: зовнішня, раптова подія, подія, яка завдає шкоди життю або здоров'ю. Крім цього, А. А. Александров вказує й на те, що подія є короткостроковою й випадки втрати здоров'я, які пов'язані з тривалою роботою на шкідливому виробництві, з професійними захворюваннями або із захворюваннями, які тривалий час не хвилювали застрахованого, але раптово для нього виявились в різкому погіршенні стану здоров'я, відносно даного договору, страховими не вважаються. Ця ознака нещасного випадку (короткостроковість події) є важливою для його характеристики й повинна враховуватися при його визначенні як страхової події.

Головною технічною основою для страхування від нещасних випадків є статистика нещасних випадків, яка вказує на те, як по-різному нещасні випадки поширюються на окремі органи застрахованої особи та як розподіляються за видами занять (діяльності).

Як зазначалося, залежно від умов страхування кожної страхової компанії, перелік послуг, які надаються страхувальникам під час укладання договору страхування від нещасних випадків може бути розширений. У нього можуть бути включені, наприклад, виплати пенсій з інвалідності, втрати годувальника, сплата витрат на протезування й косметичні операції, необхідність яких пов'язана із завданням шкоди здоров'ю від нещасного випадку, оплата витрат на санаторно-курортне лікування, необхідне для відновлення здоров'я після отриманих унаслідок нещасного випадку травм, а також виплата компенсацій у разі втрати професійної працездатності через нещасний випадок.

Під час вирішення питання про можливість укладення договору страхування від нещасних випадків, а також вартість страхової послуги страховик ураховує наявність існуючих щодо страхувальника ризиків (суб'єктивний ризик, професія, вік тощо). Так, страховики не схильні укладати договори з особами, які хочуть їх укласти на дуже великі страхові суми або вже є клієнтами цієї ж страхової компанії, унаслідок чого загальна страхова сума з укладених договорів страхування буде дуже висока; за короткий час кілька разів зверталися до страховика за виплатами, пов'язаними з наслідками нещасного випадку.

Для визначення ступеня ризику важливе значення має також урахування особливостей професійної діяльності страхувальника (застрахованого), позаяк деякі професії пов'язані з надзвичайним ризиком, наприклад, артистів балету, цирку, водолазів.

Під час вирішення питання про можливість укладення договору страхування страхова компанія обов'язково враховує стан здоров'я страхувальника (застрахованого). У зв'язку з цим, умовами договору страхування може бути передбачений попередній медичний огляд страхувальника, якщо страховик має щодо нього сумніви (наявність захворювань або фізичних дефектів, які можуть підвищувати вірогідність настання нещасного випадку, подовжити період одужання, збільшити витрати на лікування).

Важливе значення для визначення ступеня ризику має врахування віку страхувальника (застрахованого). Вважається, що ризик настання нещасного випадку зі страхувальником (застрахованим) збільшується із збільшенням його віку, що пов'язане з фізичними змінами в організмі. При цьому також зростає й період реабілітації після настання нещасного випадку. Але при цьому страховики зважають на те, що з віком людина стає більш обережною, що також має бути враховано під час визначення ступеня ризику. З огляду на це, страховики вважають за доцільне приймати на страхування ризики щодо осіб у віці не більш як 65 років. Щодо постійних страхувальників, то страховики вважають за можливе продовження страхування до 70—75 років.

Укладаючи договір страхування, страхувальник повинен знати, що він не завжди може розраховувати на виплату від страховика. Зокрема, це стосується випадків скоєння страхувальником (застрахованим) навмисного злочину, який призвів до настання страхового випадку; здійснення вигодонабувачем навмисного злочину, який зумовив настання смерті страхувальника (застрахованого); управління страхувальником (застрахованим) транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи передача управління транспортним засобом особі, яка перебуває в такому стані; навмисне завдання страхувальником (застрахованим) собі тілесних ушкоджень тощо.

Договір страхування від нещасних випадків може бути короткостроковим (укладений на строк до 1 року, на час певних робіт або змагань), або довгостроковим (укладений на 1 рік і більше). Договір іноді може бути укладений і довічно (найбільш популярний за кордоном).

Договором страхування може бути передбачено, що він діє під час виконання застрахованим своїх службових обов'язків, включаючи час, необхідний на шлях від дому до місця виконання службових обов'язків і на зворотний шлях або поширюється лише на побутові ризики або охоплює й одне, й друге. Що більший проміжок часу покривається страхуванням, то дорожче воно коштує страхувальнику.

Під час дії договору страхування він може бути припинений за обґрунтованою заявою однієї із сторін.

Щодо виплат, які мають бути здійснені за умовами договору страхування, необхідно знати, що вони проводяться, якщо нещасний випадок мав місце впродовж обумовленого строку дії договору, а також зазвичай, якщо наслідки нещасного випадку (втрата працездатності або смерть застрахованого) настали не пізніше встановленого договором строку (зазвичай не більше 1 року від дня закінчення строку договору), але в зв'язку з нещасним випадком, який мав місце в період його дії.

У разі настання страхового випадку, наслідком якого є смерть страхувальника (застрахованого), страховик повинен виплатити вигодонабувачу страхову суму. У зв'язку з цим необхідно звернути увагу на таке: страховики визначають мінімальний проміжок часу між датою нещасного випадку й смертю застрахованого. У разі перевищення цього строку смерть уже не вважається страховим випадком. Якщо під час дії договору страхування застрахованому була здійснена виплата, пов'язана із цим же страховим випадком (повна або часткова інвалідність), то вона враховується у разі виплат на випадок смерті. Якщо внаслідок нещасного випадку застрахований отримує інвалідність, то страховик виплачує йому повну страхову суму або її частку (залежно від ступеня втрати працездатності й встановленої групи інвалідності). Ступінь втрати працездатності може бути встановлений на основі розроблених страховиком таблиць, які є невід'ємною частиною умов страхування.

Якщо внаслідок нещасного випадку застрахований тимчасово втратив працездатність, йому може бути здійснена страхова виплата у вигляді щоденної допомоги на весь період лікування у відсотках до страхової суми в день або в конкретному грошовому розмірі (але загальна сума страхових виплат не може перевищувати розміру страхової суми, встановленої для цього ризику).

Після настання страхового випадку страхувальник (застрахований, вигодонабувач) зобов'язаний негайно звернутися до лікаря й повідомити страховика про нещасний випадок.

Після того, як страховик отримає всі необхідні, передбачені договором страхування документи від страхувальника (застрахованого, вигодонабувача), у підтвердження нещасного випадку, а також після завершення обслідування, необхідного для визначення ступеня втрати працездатності, страховик зобов'язаний упродовж 1 місяця або в інші строки, встановлені договором, скласти страховий акт і здійснити виплату.

Страхування здоров'я громадян може проводитись в обов'язковій і добровільній формах.

З 1 квітня 2001 року набув чинності Закон України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві і професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності». Дія цього Закону поширюється на осіб, які працюють за умовами трудового договору (контракту) на підприємствах, в установах, організаціях, незалежно від їх форм власності та господарювання, на фізичних осіб, та осіб, які самостійно забезпечують себе роботою, й громадян — суб'єктів підприємницької діяльності. Єдиним страховиком з цього виду страхування було визначено Фонд соціального страхування від нещасних випадків. Таким чином, страховики не мають можливості брати участь у такому страхуванні. Разом з тим, Закон України «Про страхування» покладає проведення цілого ряду видів страхування від нещасних випадків в обов'язковій формі саме на страховиків (страхування життя й здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини, особисте страхування від нещасних випадків на транспорті, страхування спортсменів вищих категорій тощо).

Важливе значення в забезпеченні страхового захисту громадян від нещасних випадків має добровільна форма страхування, яка достатньо широко представлена на українському страховому ринку.

На страховому ринку України страхуванням від нещасних випадків займаюється багато компаній. Серед них помітну роль відіграють HACK «Оранта», ЗАТ СК «ІНГО-Україна», ЗАТ «УАСК «АСКА», «Міжрегіональна СК «Надра», ВАТ «Українська пожежно-страхова компанія».

Страхування від нещасних випадків може мати обов'язкову або добровільну форми.

Обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків поділяється на:

• державне обов'язкове особове страхування;

• обов'язкове особове страхування.

Такий поділ обов'язкового особового страхування від нещасних випадків здійснюється залежно від джерела сплати страхових платежів. Для державного обов'язкового особового страхування джерелом сплати є кошти державного бюджету. Для інших видів обов'язкового особового страхування джерелом сплати є кошти юридичних та фізичних осіб.

Організаційна схема страхування від нещасних випадків може бути двох або трьох елементною. При двох елементній схемі – страхувальник і застрахований одна особа ( характерна при добровільному страхувані).

Наприкінці ХХ століття найбільш обов’язкових видів страхувань було у Франції та Бельгії – 90- і 50, в Російський Федерації 32 види в т. ч. 23 види обов’язкового державного страхування. Законом України „ Про страхування” ( редакція 2001 р.) передбачено 33 видів обов’язкового та 22 виду добровільного страхування, з 16 особового страхування. Серед обов’язкового страхування немає державних видів ( згідно редакції 1996 р. їх було 14 видів).

Для здійснення обов’язкових видів страхувань КМУ встановлює порядок та правила його проведення, форми типового договору, умови отримання ліцензії, розміри страхових сум та максимальні розміри страхових тарифів, тощо.

Добровільні види страхувань здійснюється на підставі договорів страхування, які розробляють страховики. Правили страхування погоджуються з Уповноваженим органом нагляду за страховою діяльністю.

Державному обов’язковому страхуванню підлягають особи, які займаються ризикованими видами діяльності при роботі в державних установах, організаціях, підприємствах, тощо. Перелік ризикових професій для державного обов’язкового страхування встановлюється законодавче ( нормативно).

Особи, діяльність яких на підприємствах всіх форм власності пов’язана з ризиками підлягають обов’язковому страхуванню. Перелік ризикових професій, які підлягають обов’язковому страхуванню від нещасних випадків визначається як законодавчо так і статутом підприємства або іншими документами. Крім того, обов’язковому страхуванню від нещасних випадків на всьому шляху руху підлягають пасажири усіх видів транспорту.

Так, згідно статті 6 Закону України "Про страхування" визначені такі види обов'язкового особового страхування від нещасних випадків:

§ особове страхування медичних та фармацевтичних працівників на випадок інфікування вірусом СНЩ під час виконання ними службових обов'язків;

§ медичне страхування;

§ страхування спортсменів вищих категорій;

§ особисте страхування від нещасних випадків на транспорті;

§ працівників відомчої та сільської пожежної охорони добровільних пожежних дружин;

§ життя і здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини;

§ членів екіпажу і авіаційного персоналу.

Страховими ризиками обов'язкового страхування від нещасних випадків як правило є:

§ смерть (загибель) застрахованого під час виконання службових обов'язків;

§ втрата працездатності внаслідок травми, поранення;

§ встановлення інвалідності, отриманої внаслідок виконання службових обов'язків.

Обов'язкове страхування від нещасних випадків здійснюється в тих випадках, коли законом на вказаних у ньому осіб покладається обов'язок страхувати в якості страхувальників життя й здоров'я інших осіб. Якщо за добровільного страхування від нещасних випадків ініціаторами страхування є фізичні чи юридичні особи, то за обов'язкового страхування ініціатива виходить від держави, яка в формі закону зобов'язує фізичних та юридичних осіб вносити кошти для забезпечення суспільних інтересів.

Як свідчить світовий страховий досвід, обов'язкове страхування від нещасних випадків здійснюється за трьома напрямами:

—обов'язкове страхування від нещасних випадків як один з елементів соціального страхування, що покриває ризики виробничого травматизму та професійних захворювань. Страхові внески цього напряму обов'язкового страхування повністю сплачує роботодавець;

—обов'язкове державне страхування життя й здоров'я тих категорій державних службовців, чия професійна діяльність пов'язана з підвищеним ризиком нещасного випадку під час виконання службових обов'язків. Таке страхування здійснюється з метою надання страхового захисту застрахованим особам на випадок смерті, втрати працездатності через травму, каліцтво, тілесні ушкодження, що настали під час виконання службових обов'язків унаслідок нещасних випадків;

—обов'язкове особисте страхування пасажирів, яких перевозять повітряним, залізничним, водним та автомобільним транспортом на міжміських і туристичних маршрутах. Страхуванням покривається ризик смерті або отримання травми й тілесних ушкоджень унаслідок нещасного випадку, пов'язаного з поїздкою.

Обов'язкове страхування від нещасних випадків в Україні охоплює загалом усі ці позиції. До обов'язкового страхуванні від нещасних випадків, що здійснюється страховиками в Україні, зокрема належать: особисте страхування від нещасних випадків на транспорті; страхування спортсменів вищих категорій; страхування життя й здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини; особисте страхування медичних і фармацевтичних працівників (крім тих, які працюють в установах та організаціях, що фінансуються з Державного бюджету України) на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними службових обов'язків.

Як зазначалося, серед обов'язкових видів страхування від нещасних випадків є обов'язкове особисте страхування від нещасній випадків на транспорті, введене постановою Кабінету міністрів України від 14 серпня 1996 року №959 «Про затвердження Положення про обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті».

Цим видом страхування охоплені такі особи:

— пасажири залізничного, морського, внутрішнього водного, автомобільного та електротранспорту, крім внутрішнього міського; — працівники транспортних підприємств, незалежно від форм власності та видів діяльності, які безпосередньо зайняті на транспортних перевезеннях (наприклад, водії автомобільного електротранспорту, кондуктори, працівники медичної допомоги).

Пасажири вважаються застрахованими з моменту оголошення посадки в морське або річкове судно, поїзд або інший транспортний засіб аж до завершення поїздки. Водії вважаються застрахованими лише на час обслуговування поїздки.

Зауважимо, що таке страхування не поширюється на пасажирів морського та внутрішнього водного транспорту на прогулянкових лініях, внутрішнього водного транспорту, внутрішнього міського сполучення й переправ, а також пасажирів автомобільного та електротранспорту на міських маршрутах. Страхувальниками за умовами цього виду страхування є пасажири, що купують білет на проїзд, у вартість якого входить страховий платіж (до 2 % вартості проїзду). Транспортна організація, яка виступає агентом страховика, що має ліцензію на право здійснення обов'язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті, відповідно до укладеної агентської угоди, видає кожному застрахованому страховий поліс.

Одержані від страхувальників страхові внески транспортна організація перераховує відповідному страховику. Слід зазначити, що пасажири, які мають право на безплатний проїзд відповідно до чинного законодавства, підлягають обов'язковому особистому страхуванню без сплати страхового внеску й без отримання ними страхового поліса.

Страхувальниками для водіїв виступають юридичні особи або дієздатні громадяни — суб'єкти підприємницької діяльності, які є власниками транспортних засобів або експлуатують їх й уклали зі страховиком договір страхування. Страховий платіж під час страхування цієї категорії осіб визначається у розмірі до 1 % страхової суми за кожного застрахованого.

Для кожного застрахованого розмір страхової суми становить 500 неоподаткованих мінімумів доходів громадян.

Обов'язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті здійснюється на випадок:

—загибелі або смерті застрахованого внаслідок нещасного випадку на транспорті;

—отримання застрахованим травми внаслідок нещасного випадку на транспорті в разі встановлення йому інвалідності;

—тимчасової втрати застрахованим працездатності внаслідок нещасного випадку на транспорті.

У разі настання страхового випадку транспортна організація зобов'язана скласти акт про нещасний випадок, видати довідку потерпілому, який мав право на безплатний проїзд відповідно до чинного законодавства із зазначенням відомостей про страховика.

За умовами страхування страховик повинен виплатити:

—у разі загибелі або смерті застрахованого внаслідок нещасного випадку на транспорті (100 % страхової суми);

—у разі отримання застрахованим травми внаслідок нещасного випадку на транспорті за умови встановлення йому інвалідності (І група — 90 %; II група — 75 %; III група — 50 % страхової суми);

—у разі тимчасової втрати застрахованим працездатності за кожну добу — 0,2 % страхової суми, але не більш як 50 % цієї суми.

Для отримання страхової суми застрахований (його сім'я чи спадкоємці) повинен надати страховику заяву про виплату, акт про нещасний випадок, листок непрацездатності або довідку спеціалізованих установ про встановлення інвалідності, у разі загибелі чи смерті застрахованого внаслідок нещасного випадку — копію свідоцтва про смерть і документ про правонаступництво для спадкоємців, а також страховий поліс чи документ, що його замінює.

Обов'язкове страхування спортсменів вищій категорій було введене постановою Кабінету Міністрів України від 31 травня 1995 року № 378 «Про затвердження Порядку та умов обов'язкового державного страхування спортсменів вищих категорій». Обов'язковому страхуванню від нещасних випадків підлягають спортсмени збірних команд України. Таке страхування здійснюється за рахунок коштів державного бюджету, що виділяються на утримання штатних збірних команд України.

Страхування здійснюється на випадок:

—загибелі або смерті застрахованого на час підготовки до змагань та участі в них;

—втрати застрахованим працездатності внаслідок поранення, контузії, травми або каліцтва, захворювання чи інвалідності, що сталися під час підготовки до змагань та участі в них.

Передбачено, що при настанні страхової події страховик виплачує страхову суму у разі:

—загибелі чи смерті застрахованого під час підготовки до змагань та участі в них його спадкоємцям — у розмірі 10-річного грошового утримання застрахованого за останньою посадою, яку він обіймав;

—втрати застрахованим працездатності внаслідок поранення, контузії, травми чи каліцтва, що сталися під час підготовки до змагань та участі в них, у розмірі, який визначається з розрахунку середньої заробітної плати пропорційно терміну втрати працездатності, встановленого медичним закладом, якщо ушкодження здоров'я застрахованого належить до категорії тяжких травм;

— встановлення застрахованому інвалідності (в період чинності договору страхування), до якої призвів нещасний випадок, що стався під час підготовки до змагань або участі в них (І група — 100 %; II група — 80 %; III група — 60 % страхової суми).

У виплаті застрахованому страхової суми може бути відмовлено, якщо страховий випадок:

—є наслідком вчинення застрахованим навмисного злочину або дій в стані алкогольного, токсичного або наркотичного сп'яніння;

—є наслідком навмисно завданих самому собі застрахованим тілесних ушкоджень;

—стався із застрахованим, який брав участь у підготовці до змагань або в змаганнях з порушенням правил медичного огляду.

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 22 лютого 1994 року № 116 «Про затвердження Умов обов'язкового (додаткового) страхування життя і здоров'я спеціалістів ветеринарної медицини» з 1 січня 1994 року був введений відповідний вид обов'язкового страхування.

Обов 'язкове страхування життя й здоров 'я спеціалістів ветеринарної медицини поширюється на лікарів, фельшерів і техніків ветеринарної медицини, які здійснюють діагностичні, профілактичні, оздоровчі, лікувальні роботи в тваринництві, ветеринарно-санітарну експертизу тваринницької продукції та надають інші ветеринарні послуги власникам тварин (застраховані).

Страхування здійснюється на випадок загибелі (смерті), каліцтва чи професійного захворювання, що настали в зв'язку з виконанням службових обов'язків, під час боротьби із зоонозними захворюваннями та безпосередніх маніпуляцій з тваринами.

Страхові платежі сплачуються страхувальниками (установами державної ветеринарної медицини, що мають позабюджетні надходження). Щорічний страховий внесок за кожного застрахованого встановлено в розмірі 8 % мінімального розміру його заробітної плати.

У разі настання страхового випадку відповідно до умов страхування страховик сплачує страхову суму:

— спадкоємцям застрахованого в розмірі п'ятирічної заробітної плати застрахованого за останньою посадою, яку він обіймав до настання страхового випадку або його наслідків, що виникли впродовж року, у результаті яких застрахований загинув (помер);

—застрахованому в розмірі його чотирирічної заробітної плати за останньою посадою, яку він обіймав до встановлення інвалідності, якщо в результаті страхового випадку або його наслідків, що виникли впродовж року, застрахованому встановлено І чи II групу інвалідності;

—застрахованому в розмірі його трирічної заробітної плати за останньої посадою, яку він обіймав до встановлення інвалідності, якщо в результаті страхового випадку або його наслідків, що виникли впродовж року, застрахованому встановлено III групу інвалідності.

Страхова сума може бути не виплачена, якщо страховий випадок настав у зв'язку з вчиненням застрахованим навмисного злочину або є наслідком вчинення застрахованим дій у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння; страховий випадок є наслідком навмисно заподіяних самому собі тілесних ушкоджень.

За організаційною формою добровільне страхування може бути індивідуальним або колективним. Індивідуальне страхування від нещасних випадків передбачає, що страхувальником виступає фізична особа, яка укладає договір страхування стосовно самої себе або іншої фізичної особи. Індивідуальне страхування від нещасних випадків може поширюватися лише на приватне життя або тільки на час виконання застрахованою особою професійних обов'язків, громадської діяльності, а може охоплювати й все це разом. У разі колективного страхування від нещасних випадків сплата страхових внесків здійснюється за рахунок самих страхувальників.

Договори колективного страхування укладаються юридичними особами на користь своїх працівників. Сплата страхових внесків під час проведення такого страхування покладається на роботодавців. Страховик може взяти на себе зобов'язання здійснити страхову виплату у разі завдання шкоди здоров'ю застрахованого або настання його смерті внаслідок нещасного випадку, який стався під час виконання професійних обов'язків, громадської діяльності або в приватному житті.

Як індивідуальне, так і колективне страхування громадян від нещасних випадків може входити до складу таких, наприклад, страхових комплексів, як автотранспортне, авіаційне, морське страхування.

Страхування від нещасних випадків є доволі популярним видом діяльності страховиків на страховому ринку України. Воно може здійснюватися за правилами, які передбачають лише індивідуальне або лише колективне страхування, а також за правилами, що охоплюють ці обидві організаційні форми проведення страхування.

У правилах проведення страхування від нещасних випадків страховики можуть дати визначення основним термінам, які при цьому використовуються. Зокрема, визначаються суб'єкти страхових відносин, договір страхування, строк його дії, страхова сума, страхова премія, страховий ризик тощо. Індивідуальне страхування від нещасних випадків передбачає, що страхувальником може виступати лише дієздатна особа. Важливе значення має оговорення віку й стану здоров'я застрахованої особи. Так, на страхування можуть бути прийняті, наприклад, особи віком від З до 60 років (або від 16 до 69 років), які не є інвалідами І, II і III групи (або лише І і II групи, або тільки І групи).

Страхова сума визначається за погодженням між страховиком і страхувальником. Під час визначенні розміру страхового внеску страховик враховує ступінь запропонованого йому ризику, на який впливають такі фактори, як професія страхувальника, його вік, умови праці й навчання тощо. Урахування чинників, що впливають на ступінь ризику, має важливе значення для визначення адекватного йому розміру страхової премії. Страхувальник має право сплатити страхову премію готівкою чи безготівково, за один раз або в декілька строків відповідно до договору страхування. Після сплати страхового внеску страхувальнику видається страховий поліс. Договір страхування може бути укладений на строк до 1 року або на інший, обумовлений сторонами договору, страхування строк. Страхувальник може укласти договір страхування, який охоплює всі 24 години його життєдіяльності, або укласти договір лише щодо часу виконання ним своїх службових обов'язків, а також на час перебування в дорозі до місця виконання службових обов'язків.

Під час укладення договору страхування страхувальник має право призначити вигодонабувача для отримання страхової виплати у разі смерті від нещасного випадку.

Страхування проводиться на випадок смерті застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або впродовж 1 року з моменту настання нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування, а також на випадок його загибелі внаслідок нещасного випадку; встановлення застрахованій особі первинної інвалідності внаслідок нещасного випадку або впродовж 1 року з моменту настання нещасного випадку, що стався під час дії договору страхування; тимчасового розладу здоров'я або тимчасової втрати працездатності внаслідок нещасного випадку.

Не можуть бути застрахованими особи, визнані у встановленому порядку недієздатними; непрацюючі інваліди І (і II, III) групи; хворі на нервові та психічні захворювання (наприклад, пухлини головного та спинного мозку, епілепсію), СНІД.

Умови страхування передбачають встановлення певних винятків, які дають страховику право не вважати випадок страховим і не здійснювати виплати. Це, наприклад, скоєння застрахованою особою дій, у яких правоохоронними органами встановлено склад злочину; управління застрахованою особою будь-яким транспортним засобом у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння або передача нею управління транспортним засобом особі, яка перебуває в такому стані або не має посвідчення водія певної категорії; навмисне завдання застрахованою особою собі тілесних ушкоджень, самогубства або замаху на самогубство тощо. Страховик також не несе відповідальності перед застрахованою особою, якщо нещасний випадок стався під час військових дій, народних заворушень, впливу ядерної енергії тощо.

Договір страхування укладається на основі усної чи письмової заяви страхувальника. У договорі страхування чітко визначаються права й обов'язки сторін страхової угоди. Так, страхувальник має право на отримання страхової суми або її частини; дострокове припинення договору страхування у період його дії, якщо договором це обумовлено; призначення вигодонабувача на випадок смерті застрахованої особи.

На страхувальника договором страхування покладаються певні обов'язки. Зокрема, страхувальник має сплатити страховику премію в розмірі та порядку, визначеними в договорі страхування; повідомити страховику інформацію, що суттєво впливає на зміну ступеня ризику. У разі настання нещасного випадку страхувальник повинен: повідомити про це страховика в письмовій формі впродовж часу обумовленого договором страхування; виконувати призначення лікаря й докладати всіх зусиль для зведення до мінімуму наслідків нещасного випадку.

Страховик має право:

— звернутися за запитом до компетентних органів про надання відповідних документів та інформації, що підтверджують факт настання страхового випадку;

—самостійно з'ясувати причини та обставини страхового випадку;

—відмовити страхувальнику (застрахованому) у виплаті у разі виявлення обставин, що дають йому право це зробити за умовами укладеного договору страхування тощо.

На страховика, як і на страхувальника, також покладаються важливі обов'язки. Страховик зобов'язаний виплатити страхову суму (її частину) у разі настання страхового випадку; при відмові у виплаті страхової суми письмово повідомити страхувальника (застрахованого, вигодонабувача) про причини цієї відмови.

У разі смерті застрахованого внаслідок нещасного випадку ви-годонабувач або спадкоємець повинен повідомити про це страховика впродовж часу, обумовленого договором страхування. Після одержання всіх необхідних документів (зокрема, страховий поліс, заява про виплату, висновок медичної установи про отриману травму або ушкодження внутрішніх органів, акт про нещасний випадок, копія свідоцтва про смерть (у разі смерті застрахованого), нотаріально завірену копію свідоцтва про спадщину (у разі смерті застрахованої особи).

Після вирішення страховиком питання про можливість і розмір виплати остання здійснюється впродовж визначеного в договорі страхування часу, наприклад, 10 банківських днів після підписання страховиком страхового акта.

Настання страхового випадку тягне за собою виплату страховиком:

♦ у разі смерті застрахованого — 100 % страхової суми;

♦ у разі призначення застрахованому первинної інвалідності — суми, яка визначається у відсотках до страхової суми залежно від встановленої групи інвалідності, наприклад:

—за І групу 100 % (90 %,80 %) страхової суми;

—за II групу 75 % (70 %,60 %) страхової суми;

—за III групу 50 % (40 %)страхової суми;

♦ у разі тимчасової втрати працездатності внаслідок нещасного випадку виплата здійснюється в певному відсотку до страхової суми, обумовленої договором страхування, наприклад, 0,5 % за кожний день непрацездатності, але не більш як 50 % страхової суми. Така гарантія страховика звичайно включає франшизу у вигляді певної кількості перших днів непрацездатності. Упродовж цього часу виплати страховиком не здійснюються.

Страхова сума виплачується вигодонабувачу, якщо такий призначений, у разі смерті застрахованої особи; застрахованій особі — у разі призначення первинної інвалідності та тимчасового розладу здоров'я. Якщо у випадку смерті застрахованої особи вигодо-набувач не був призначений або помер, то страхова сума виплачується спадкоємцям застрахованої особи.

Індивідуальне страхування від нещасних випадків може поширюватися на дітей. Тоді страхувальниками виступають батьки, інші родичі дитини, з якими вона проживає, або опікуни (піклувальники). На страхування приймаються діти віком від 1 до 16 років (страховик може оговорити й інші вікові межі). Страхування проводиться на випадок смерті від нещасного випадку, встановлення застрахованому первинної інвалідності або розладу здоров'я внаслідок нещасного випадку. Договір страхування може передбачати як страховий випадок і моральну травму застрахованого внаслідок викрадення або зґвалтування.

Колективне страхування від нещасних випадків може поширюватися на туристів, спортсменів, школярів, працівників підприємств (організацій), пасажирів на транспорті. Таке страхування має свої особливості. Страхувальником за такого страхування є зазвичай юридична особа, яка зацікавлена в страховому захисті на випадок настання нещасного випадку щодо всіх або певних груп осіб. В свою чергу, це страхування зацікавлює й застрахованих осіб, умови життєдіяльності яких пов'язані з існуванням певного й навіть значного ризику. До таких видів страхування належить колективне страхування працівників за рахунок коштів підприємств. Загалом умови його проведення схожі з розглянутим вище індивідуальним страхуванням від нещасних випадків. Але колективне страхування має й певні особливості. Так, під час укладення договору страхування страхувальник повинен разом із заявою про страхування надати страховику й список осіб, які підлягають страхуванню із зазначенням розміру страхової суми для кожного застрахованого, підписаний керівником і засвідчений печаткою. За згодою між страховиком і страхувальником кожному застрахованому видається страховий поліс. Колективне страхування від нещасних випадків може проводитись щодо учнів загальноосвітніх шкіл, ліцеїв, гімназій, коледжів, дітей у дошкільних дитячих закладах та оздоровчих таборах. Залежно від кількості застрахованих страхувальнику може надаватися групова знижка зі страхового платежу.

За договором колективного страхування від нещасних випадків можуть бути застраховані туристи. Як страхувальники тут виступають юридичні особи, які надають туристичні послуги. Застрахованими можуть виступати туристи, а також особи, які їх су про воджують.

4. Визначення ступеня втрати працездатності потерпілим.

Стаття 30. Визначення ступеня втрати працездатності потерпілим

Ступінь втрати працездатності потерпілим установлюється МСЕК за участю Фонду соціального страхування від нещасних випадків і визначається у відсотках професійної працездатності, яку мав потерпілий до ушкодження здоров'я. МСЕК установлює обмеження рівня життєдіяльності потерпілого, визначає професію, з якою пов'язане ушкодження здоров'я, причину, час настання та групу інвалідності у зв'язку з ушкодженням здоров'я, а також визначає необхідні види медичної та соціальної допомоги.

Огляд потерпілого проводиться МСЕК за умови подання акта про нещасний випадок на виробництві, акта розслідування професійного захворювання за встановленими формами, висновку спеціалізованого медичного закладу (науково-дослідного інституту профпатології чи його відділення) про професійний характер захворювання, направлення лікувально-профілактичного закладу або роботодавця чи профспілкового органу підприємства, на якому потерпілий одержав травму чи професійне захворювання, або робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків, суду чи прокуратури.

Позачергова експертиза проводиться МСЕК за заявою потерпілого, інших заінтересованих осіб, суду чи прокуратури.

Розділ V Відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому ушкодженням його здоров'я содержит следующие статьи:

Стаття 28. Страхові виплати

Стаття 29. Перерахування розміру страхових виплат

Стаття 31. Тимчасове переведення потерпілого на легшу роботу

Стаття 32. Страхові виплати потерпілому під час його професійної реабілітації

Стаття 33. Право на страхові виплати у разі смерті потерпілого

Стаття 34. Щомісячні страхові виплати та інші витрати на відшкодування шкоди

5. Страхові виплати потерпілому під час його професійної реабілітації.

Стаття 32. Страхові виплати потерпілому під час його професійної реабілітації

Потерпілому, який проходить професійне навчання або перекваліфікацію за індивідуальною програмою реабілітації (якщо з часу встановлення ступеня втрати професійної працездатності минуло не більше одного року), Фонд соціального страхування від нещасних випадків провадить щомісячні страхові виплати у розмірі середньомісячного заробітку протягом строку, визначеного програмою реабілітації.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків оплачує вартість придбаних потерпілим інструментів, протезів та інших пристосувань, відшкодовує потерпілому інші необхідні витрати, пов'язані з його професійною підготовкою.

Середньомісячний заробіток, передбачений частиною першою цієї статті, обчислюється в порядку, передбаченому статтею 34 цього Закону.

Розділ V Відшкодування шкоди, заподіяної застрахованому ушкодженням його здоров'я содержит следующие статьи:

Стаття 28. Страхові виплати

Стаття 29. Перерахування розміру страхових виплат

Стаття 30. Визначення ступеня втрати працездатності потерпілим

Стаття 31. Тимчасове переведення потерпілого на легшу роботу

Стаття 33. Право на страхові виплати у разі смерті потерпілого

Стаття 34. Щомісячні страхові виплати та інші витрати на відшкодування шкоди