- •Салаватский медицинский колледж
- •II. Субъективное обследование.
- •Жалобы.
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •3. История жизни больного (Anamnesis vitae)
- •1. Младенчество, детство юность.
- •2. Бытовой анамнез.
- •3. Трудовой анамнез.
- •4. Половой анамнез.
- •5. Перенесенные заболевания.
- •6. Аллергологический анамнез.
- •7. Семейный анамнез и наследственность.
- •8. Вредные привычки (привычные интоксикации):
- •III. Данные объективного исследования.
- •1. Общий осмотр
- •2.Органы дыхания.
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения.
- •Печень и желчные пути.
- •IV. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного при поступлении в стационар.
- •VI. Патогенез симптомов.
- •VII. План дополнительного обследования пациента
- •VIII. План лечения:
- •Оценка принимаемого лекарственного препарата.
- •Обоснование медицинских назначений
- •Лист врачебных назначений
- •Температурный лист
- •Выписной эпикриз
- •Болезни органов дыхания.
- •II. Ревматизм, полиартриты, диффузные заболевания соединительной ткани, пороки сердца, подострый септический эндокардит (бактериальный эндокардит)
- •III.Ишемическая болезнь сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз; гипертоническая болезнь.
- •IV.Болезни почек
- •V.Болезни желудка и кишечника
- •VI.Болезни печени и желчных путей
- •VII.Болезни системы крови
- •VIII.Болезни эндокринной системы.
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ
Салаватский медицинский колледж
Учебная медицинская карта
стационарного больного
больного (Ф.И.О.)________________________________________________
Курировал(а) ____________________________________________________,
студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК
при прохождении ПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»
на базе _______терапевтического отделения ГБ
САЛАВАТ
Предисловие к истории болезни.
Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии, эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.
Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.
К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.
Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.
Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.
Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У
Наименование учреждения __________________
СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________
стационарного больного
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение_____________________________________ палата № ______________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________
Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________
_____________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
_____________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
_________________________________________ 2.Пол_______________________________
3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________
_____________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.
_____________________________________________________________________________________
адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность________________________________________
_____________________________________________________________________________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной_______________________________________________________
название учебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после
начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
в) сопутствующий:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно
(подчеркнуть), всего ______ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
Название операции |
Дата, час. |
Метод обезболивания |
Осложнения |
1. |
|
|
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
Оперировал_______________________________
14. Другие виды лечения________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.
2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:
№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________
№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________
название учебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла
после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко
утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________
_____________________________________________________________________________
19. Особые отметки____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
КСР_______________________________________T___________________
ФГ________________________________________рост_________________
Гинеколог__________________________________вес_________________
Педикулез____________________
Трахома______________________
Чесотка______________________
Тениаринхоз_________________
Гепатит______________________
« « 201 г. Подпись________________________
Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________
подпись подпись