Ограничение скорости выходящего воздушного потока

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Прекращение влияния этих агентов, даже если имеется значительное ограничение скорости воздушного потока, может привести к некоторому улучшению функции легких и, безусловно, замедлит или даже остановит прогрессирование болезни. Однако развившуюся ХОБЛ и связанные с ней сопутствующие заболевания нельзя полностью устранить, и, следовательно, они требуют постоянной терапии. Лечение ХОБЛ может уменьшить выраженность симптомов, улучшить качество жизни, уменьшить частоту обострений и, возможно, снизить смертность.

Спирометрическая классификация тяжести заболевания

Для лучшего понимания процесса рекомендуется простая спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, выделяющая четыре стадии заболевания (табл. 1-1). Спирометрия необходима для установления диагноза и обеспечивает документирование тяжести патологических изменений при ХОБЛ.

Т аблица 1-1. Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ1

I – легкая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70;

ОФВ1 ≥80% от должного;

II – среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70;

50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений;

III – тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70;

30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений;

IV – крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70;

ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1 <50%

от должного в сочетании с PaO2 меньше 60 мм рт. ст. с повышением PaCO2

более 50 мм рт. ст. или без него.

Спирометрию следует проводить после применения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика (например, 400 мкг сальбутамола) с целью минимизации вариабельности показателей. Показано, что постбронходилатационное исследование функции легких в амбулаторных условиях служит эффективным методом выявления лиц с ХОБЛ. В то время как постбронходилатационные показатели ОФВ1/ФЖЕЛ и ОФВ1 рекомендуются для диагностики и оценки степени тяжести ХОБЛ, степень обратимости ограничения скорости воздушного потока (например, ΔОФВ1 после бронхолитика или применения глюкокортикостероидов (ГКС)) больше не рекомендуется для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой (БА) или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или ГКС.

Стадии ХОБЛ

Влияние ХОБЛ на конкретного пациента зависит не просто от степени ограничения скорости воздушного потока, но также от выраженности симптомов (особенно одышки и сниженных физических возможностей). Взаимосвязь между степенью ограничения скорости воздушного потока и наличием симптомов является лишь приблизительной. Таким образом, спирометрическое разделение на стадии является прагматическим подходом, направленным на применение в практике, и должно расцениваться только как инструмент обучения, несущий общую информацию о начальном подходе к лечению. Классификация стадий ХОБЛ учитывает как спирометрические показатели, так и клинические проявления и течение заболевания.

Характерными симптомами ХОБЛ являются хроническая и прогрессирующая одышка, кашель и продукция мокроты. Хронический кашель и выделение мокроты могут предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока в течение многих лет, хотя не у всех, у кого имеется продуктивный кашель, развивается ХОБЛ. Наоборот, выраженное ограничение скорости воздушного потока может не сопровождаться хроническим кашлем и продукцией мокроты.

Стадия I – легкая ХОБЛ – характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70; ОФВ1 ≥80% от должного). Симптомы хронического кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда. На этой стадии человек обычно не осведомлен, что функция его легких нарушена.

Стадия II – среднетяжелая ХОБЛ – характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты. На этой стадии пациенты обычно обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения болезни.

Стадия III – тяжелая ХОБЛ – характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента.

Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ – характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1<50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность определяется как снижение PaO2 ниже 60 мм рт. ст. с повышением или без повышения PaCO2 более 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом. Дыхательная недостаточность также может приводить к различным изменениям в сердце, например к легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность). Клиническими признаками легочного сердца являются подъем югулярного венозного давления и небольшие отеки на голеностопных суставах. У больного может быть диагностирована крайне тяжелая ХОБЛ (стадия IV), даже если ОФВ1 >30% от должного, однако присутствуют перечисленные осложнения. На этой стадии качество жизни серьезно нарушено, а обострения могут угрожать жизни.

Распространенное мнение, что только 15–20% курильщиков имеют клинически значимую ХОБЛ, является ошибочным. Нарушение функции легких на определенном этапе происходит у гораздо большей части курильщиков, если они не отказываются от курения. Не у всех страдающих ХОБЛ можно проследить типичное линейное течение заболевания. Главными причинами смерти больных ХОБЛ являются сердечно-сосудистые заболевания, рак легких и, при наличии далеко зашедшей ХОБЛ, дыхательная недостаточность.

БА и ХОБЛ

ХОБЛ может сосуществовать с БА – другой важной болезнью, которая вызывается воспалением дыхательных путей и сопровождается обструкцией бронхиального дерева. Лежащее в основе этих двух заболеваний хроническое воспаление дыхательных путей имеет выраженные различия (рис. 1-2). Однако у больных БА, подвергающихся воздействию патогенных агентов, особенно сигаретного дыма, может также развиться постоянное ограничение скорости воздушного потока и смесь астмаподобного воспаления и ХОБЛ-подобного воспаления. Более того, имеются эпидемиологические доказательства того, что сама по себе БА при длительном течении может приводить к постоянному ограничению скорости воздушного потока. С другой стороны, у пациентов с ХОБЛ могут отмечаться характерные особенности БА, например смешанный тип воспаления с увеличением количества эозинофилов. Таким образом, хотя обычно БА можно отличить от ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и постоянным ограничением скорости воздушного потока дифференциальная диагностика этих двух заболеваний представляется затруднительной.

Рис. 1-2. Бронхиальная астма и ХОБЛ