Лекция № 17

Острый панкреатит.

В 30-е гг. впервые описан как нозологическая единица.

40% больных с деструктивным панкреатитом погибают.

Этиология – это прежде всего, алиментарный фактор (алкоголь, переедание). Первые больные - повара столичных ресторанов - «болезнь обжорства».

Классификация.

I. По этиологии

1. единый желчный и панкреатический проток  теория единого протока, в 8-50% - заболевание возникает из-за: ЖКБ, дуоденостаза, папиллит (воспаление БДС – большого дуоденального сосочка), ПХЭС.

2. холецистогенная: острый холецистит - калькулезный, некалькулезный. Т.е. как форма осложненного холецистита.

3. контактная: кпереди от панкреас находится желудок  при язве желудка на этой стороне проводится операция  панкреатит.

4. ангиогенная: облитерация артерий, сдавление (тромбоз) вен, острая ишемия панкреас (из-за профузного кровотечения из желудка, 12 перстной кишки, либо просто ишемия),

5. постравматический панкреатит боксеров: удар в зону солнечного сплетения  травма поджелудочной железы быстро некроз

6. криптогенный (не ясна причина)

2. Клинико-морфологическая

1 фаза - отечная (=абортивная)  может остановиться или прогрессирует.

2 фаза - жировой или геморрагический панкреонекроз (или смешанный)

3 фаза - гнойно-дегенеративная.

III. По распространенности

1. локальный (=очаговый)

2. субтотальный (большая часть железы поражена)

3. тотальный

Чаще поражается при 1) головка железы.

4. По форме течения

1. абортивное (приостанавливается)

2. прогрессирующая

Периоды болезни:

1. Панкреатического шока и гемодинамических нарушений (до 3 суток): в кровь поступают активные ферменты и токсины.

2. Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (3-7 суток), нарушается антитоксическая f печени, гипоксия ткани печени.

3. Дегенеративный гнойных осложнений (7-14 суток): общей сальниковой сумки, печени, межпетлевые, поддиафрагмальные, перитонит.

Осложнения при ОП:

1. Токсические:

а) панкреатогенный шок (боль)

б) пневмония

в) плеврит

г) панкреатогенная токсическая дистрофия, дисфункция печени, почек, сердца.

д) эрозивно-геморрагический гастродуоденит

е) панкреатогенный делириозный синдром (эйфория, бред)

ж) панкреатогенная деструкция костно-суставного аппарата

з) панкреатогенная кома.

2. Дегенеративные: панкреатический инфильтрат, киста поджелудочной железы.

Гнойные:

-абсцесс поджелудочной железы, сальника.

-гнойно-некротический панкреатит

-гнойный панкреатит

-флегмонозный панкреатит

-абсцессы забрюшинного пространства

-перитонит

4. Висцеральные - формирование наружных и внутренних свищей.

Анатомия: поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве, отделена от брюшной полости задним париетальным листком брюшины. Головка располагается возле душ. 12 пк. Тело лежит на нижней полости, дуге аорты. Позади - артерии. Над ней артериальный чревный ствол - 3 магистральный артерии: печеночная, селезеночная, желудочная. Чревный ствол оплетается солнечным сплетением представлен нервными ганглиями. Ветви от обоих вагусов, симпатические, чувствительные. Особенность строения головки п/жж: в толще головки проходит ОЖП – общий желчный проток (фатеров сосок открывается в 12 пк., вместе с ним открывается вирсунгов проток (15%).

Вследствие 1 из причин происходит активация ферментов п/жж и ее аутолиз. За сутки вырабатывается 1-1,5 литка панкреатического сока.

Ферменты вырабатываются в неактивном состоянии:

1. трипсиноген  (активация) трипсин (расщепляются белки)

2. липолитические (разложение жиров) (фосфалипаза А) очень активна в 12 пк.

3. эластаза (разрушает соединительную ткань) Панкреонекроз - фаза асептического воспаления в результате аутолиза.

Тяжесть состояния: выход активных ферментов за пределы органа - попадание ферментов в сосудистое русло, свободную брюшную полость.

Разрушают эндотелиальные клетки, базальную мембрану, ФЭК – форменные элементы крови.

За пределами сосудистого русла ферменты действуют на гепатоциты, нефроциты; миокардиоциты; на нервные структуры. Через 2-3 суток - дегенеративные процессы. Причина тяжести: панкреатогенная ферментемия, вследствие извращенного перевода ферментов в активное состояние.