Утверждаю

Заведующий кафедрой Бычков В.И.

_______________

29.08.2011г.

Методические рекомендации преподавателю по теме практического занятия:

Опущение и выпадение половых органов.

Факультет педиатрический

Курс 5

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Хороших Н.В.

Тема №10: Опущение и выпадение половых органов: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Методы исследования в гинекологии. (гинекологическое отделение, учебная комната).

Цель занятия: повторить строение и топографическую анатомия внутренних половых органов, изучить классификацию аномальных положений внутренних гениталий, выявить основные причины формирования опущения и выпадения половых органов, методы хирургической коррекции этой патологии.

Мотивация темы занятия. Студенты должны знать классификацию аномальных положений внутренних гениталий, выявить основные причины формирования опущения и выпадения половых органов, методы хирургической коррекции этой патологии.

Теория занятия.

Матка располагается в центре малого таза. Она свободно подвешена на связках и может смещаться кпереди, кзади, в стороны, вверх и вниз. Такая подвижность необходима для нормального течения беременности и родов, а также для нормальной работы кишечника и мочевого пузыря, когда мочевой пузырь наполняется, матка поднимается вверх.

В нормальном положение матку удерживают не только связки, на которых она подвешена, но и служащие опорой мышцы тазового дна. Если связки и мышцы ослабевают, матка опускается, чему обычно сопутствует и опущение стенок влагалища.

Опущение и выпадение половых органов происходит у женщин чаще всего в пожилом и старческом возрасте, когда матка и ее связки претерпевают возрастные изменения. Но предпосылки для этого создаются, как правило, в молодые годы. К развитию опущения и выпадения матки и влагалища могут привести:

Повреждение мышц тазового дна в результате родов, когда плод очень крупный, ребенок рождается ягодичками, при разрыве промежности II-III степени. Чаще такие травмы встречаются у женщин, впервые рожающих после 30-35 лет: у них ткани промежности уже в значительной степени утрачивают свою эластичность.

Повышение внутрибрюшного давления, возникающее при постоянном ношение тяжестей. Иногда, к возникновению данной патологии приводят хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся сильным кашлем.

Клиническое течение заболевания

Заболевание развивается постепенно, медленно прогрессирует и неблагоприятно отражается на общем состояние больной. При этом страдают не только функции половой системы, но и функции соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря), снижается трудоспособность, в ряде случае заболевание приводит к инвалидности.

Различают 5 степеней опущения стенок влагалища, матки и их выпадения:

I степень - начальная стадия опущения, связана с частичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диафрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены.

II степень - более значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища сопровождается опущением мочевого пузыря и передней стенки прямой кишки.

III степень - матка опущена, шейка матки доходит до входа во влагалище.

IV степень - неполное выпадение матки, при котором шейка матки выступает за пределы входа во влагалище.

V степень - полное выпадение матки с выворотом стенок влагалища.

Начальные формы опущения влагалища и матки могут не сопровождаться какими-либо симптомами. При значительно выраженном выпадение влагалища и матки появляются жалобы на ощущение во влагалище инородного тела, тянущие боли внизу живота, пояснице и крестце, нарушение мочеиспускания и затруднение опорожнения кишечника.

При выпадение половых органов в них возникает застой крови и лимфы, нарушается нормальное питание тканей и на шейке матке и влагалище образуются трофические язвы. Этому также способствует, что шейка матки подвергается постоянному трению об одежду, высыханию, инфицированию. О появление трофических язв свидетельствуют бели с примесью крови.

Нарушение функции мочевого пузыря может привести к развитию цистита (воспаления мочевого пузыря), пиелонефрита (воспаления в лоханках почек) и нарушению функции почек.

Диагностика

Обнаружение опущения и выпадения половых органов не представляет большой трудности и, как правило, обнаруживается во время гинекологического осмотра. Чтобы иметь представление о степени опущения врач просит женщину потужиться, затем определяет, есть ли опущение стенок мочевого пузыря и прямой кишки.

Больные с опущением и выпадением половых органов обязательно берутся на диспансерный учет, им проводиться кольпоскопия (осмотр шейки матки оптическим прибором кольпоскопом). Для выяснения состояния мочевой системы производиться обследование у врача уролога.

Лечение

Больным с опущением стенок влагалища I степени с целью предотвращение прогрессирования болезни назначается лечебная физкультура, направленная на повышение тонуса мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Среди прочих мер рекомендуется плавание. Выполнять физические упражнения надо регулярно, если в занятиях будут перерывы, они не дадут желаемого эффекта. Следует избегать чрезмерной физической нагрузки и поднятия тяжестей.

Женщинам с II-V степенями опущения и выпадения половых органов требуется хирургическое лечение. Вид операции зависит от возраста больной, общего состояния ее здоровья, наличия или отсутствия менструаций, степень опущения стенок влагалища и опущение матки, состояния шейки матки.

Цистоуретроцеле - наиболее частый тип выпадения, следующий за опущением матки и ректоцеле.

Первая степень опущения — Цистоуретроцеле; 50% пациенток страдают стрессовым недержанием мочи.

Частота - около 20% пациенток, ожидающих гинекологические операции, страдают заболеваниями, связанными с выпадением половых органов.

Этиология. Нарушение функции тазового дна может быть следствием рождения крупных детей, длительных и инструментальных родов.2. Атрофия органов малого таза и коллагеновой ткани в периоде менопаузы.3. Длительный, упорный кашель, запоры.

Симптомы: Пациентки жалуются на чувство тяжести внизу живота, а также затруднения при половом сношении и боли в пояснице.2. Тянущие боли в области таза, особенно к концу дня.3. Сопутствующие этой патологии стрессовое недержание мочи и инфекция мочевыводящих путей.

Затруднение акта дефекации и запоры.5. Если пролабирующие органы соприкасаются с нижним бельем на нем появляются пятна крови.

Типы выпадения. Цистоуретроцеле - в результате опущения или выпадения передней стенки влагалища.2. Опущение матки - шейка может быть видна во входе во влагалище.3. Ректоцеле - в результате опущения задней стенки влагалища.4. После гистерэктомии влагалище может вывернуться и выйти за пределы вульвы - выпадение сводов влагалища.5. Энтероцеле - выпадение небольших петель кишечника в зону пролабированных тканей гениталий.

Диагностика. Метод диагностики - клинический. Женщина в положении на спине с подтянутыми к животу бедрами; половые губы разведены. Пациентку надо попросить покашлять или натужиться. При этом можно увидеть опущение или выпадение половых органов. Выпадение передней стенки влагалища можно определить, если женщина лежит на левом боку и зеркало Симса придерживает заднюю стенку влагалища.2.Чтобы исключить образования в малом тазу или в брюшной полости, необходимо произвести двуручное влагалищное исследование; по показаниям взять цервикальные мазки.

Ведение Пациентки пожилого возраста, возражающие против оперативного вмешательства, могут использовать кольца-пессарии с эстрогеновым кремом или пессарии для предотвращения выделений и экскориаций слизистой.2. Начинать с маленьких размеров пессариев, а затем найти подходящий размер. В среднем он равен 71 мм.3. При выраженных степенях опущения и выпадения половых органов у пожилых женщин лучшим методом являются пессарии Симпсона.

Пессарий Симпсона и кольцо-пессарий.

Пессарии должны ежегодно меняться, иначе увеличится количество выделений и появятся экскориации влагалищного эпителия.5. Половые сношения при нахождении во влагалище пессария затруднены и неудобны.6. В ранние сроки беременности или при желании женщины иметь беременность в будущем показаны кольца-пессарии.

Хирургическое лечение Перед хирургическим вмешательством для улучшения состоянии тканей показана терапия эстрогенами (Овестин).1. Молодые женщины предпочитают хирургическую пластику, но в ожидании операции соглашаются использовать кольца-пессарии.

При цистоцеле коррекция производится с помощью передней кольпоррафии - передняя пластика.3. При ректоцеле производится задняя кольпоперинеоррафия -задняя пластика.4. При выпадении матки производят влагалищную гистерэктомию, а если имеются также цистоцеле и ректоцеле, производится пластика тазового дна.5. После операции часто используются надлобковые катетеры для освобождения мочевого пузыря.6. Если после произведенной ранее гистерэктомии происходит выпадение сводов влагалища, производится операция сакрокольпопексии, в результате которой своды фиксируются к мысу крестца и влагалище занимает нормальное положение.

Некоторые из этих операций могут быть проведены с помощью лапароскопии.

Важные замечания. При стрессовом недержании мочи кольпосуспензия по методу Burch имеет преимущество перед передней пластикой.

После передней пластики наблюдается увеличение частоты диспареунии.

Практические навыки. Студенты должны знать клинику и диагностику эндометриоза, уметь обследовать больную, знать дифферен­циальную диагностику, выбрать правильный метод лечения, ос­воить показания к оперативному лечению и меры неотложной помощи. Уметь напи­сать рецепты медикаментозных средств.

Хронокарта занятия.

8.15-9.00, Опрос студентов с применением программиро­ванного контроля.

9.00-10.55. Разбор больных с опущением и выпадением внутренних половых органов. Жалобы, анамнез и данные обследования но органам докладывает сту­дент. Общин осмотр, пальпация, перкуссия живота, гинеколо­гическое исследование под контролем преподавателя. Данные дополнительных и лабораторных исследований студент докла­дывает но истории. Постановка диагноза проводится 2-3 сту­дентами. Обоснование диагноза проводит студент, правильно его поставивший. Проводится дифференциальная диагностика.

В процессе разбора уделяется особое внимание характеру и причинам развития опущения и выпадения внутренних половых органов у конкретных больных. Разбираются до­полнительные методы исследования — зондирование полости матки, проба с пулевыми щипцами, гистероскопия, лапароскопия, ГСГ. Намечается план ве­дения данной больной.

Разбираются методы лечения: консервативные и оператив­ные.

Демонстрируются и кратко разбираются больные с опущением и выпадением внутренних половых органов.

10.55-11.15. Перерыв.

11.15—12.00. Студенты присутствуют на операции влагалищной экстирпации матки. По ходу операции преподаватель дает разъяснения ее этапов и особен­ностей. Занятие заканчивается разбором экспертизы трудоспо­собности.

12.00—12.45. Решение гинекологических задач для контроля усвоения темы занятия.

Оборудование занятия:

Наглядные пособия

Таблицы:

1. Схема внутреннего строения малого таза.

2. Схемы нарушений нормального положения внутренних гениталий.

3. Схемы основных оперативных пособий, применяемых при нарушении положения внутренних половых органов.

4. Комплексы упражнений лечебной физкультуры, помогающих при опущении и выпадении внутренних гениталий.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

• Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

• Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

• Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

• Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

• Решение ситуационных задач.

Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г.-122 шт. (фонд библиотеки)

2. Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, ВТ. Брусенко - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008 (Электронная библиотека)

Дополнительная литература:

1. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с. . (Электронная библиотека)

2. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: Учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 600 с. : ил . (Электронная библиотека)

3. Акушерство и гинекология: - метод рекомендации для студентов - Воронеж, ВГМА – 2007. - 15 шт.

4. Ситуационные задачи по гинекологии: метод. указания для студентов ч.1 – под рук. Проф. Бычкова В.И. – Воронеж, ВГМА, 2010г. - 75 шт.

5. Ситуационные задачи по гинекологии: метод указания для студентов ч.2 –под/рук. Проф. Бычкова В.И. – Воронеж, ВГМА,2010г. - 75 шт.

6. Shaws Textbook of Gynaecology/ed. V.G. Padubidri. S.N.Daftary: учебник – India: EL-SEVIER, 2008 - 11шт.

7. Гинекология детей и подростков / Под ред. Богдановой Е. А. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. -332с., ил.

8. Гинекология детского возраста /Коколина В.Ф. Медпрактика-М, 2003. - 268 с.

9. Гинекология от пубертата до постменопаузы /Айламазян ЭК. МЕД пресс-информ, 2006. - 496 с.

Кафедральные методические материалы для студентов (П)

1. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В.Шамарин, Е.В.Киселева, И. И.Ельшина, А. В.Хатунцев, Н.В.Хороших, Е.В.Корж: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.203.

2. Тестовый контроль знаний по гинекологии /В.И.Бычков, С.В.Шамарин, М.В.Фролов, А.В.Хатунцев, Е.В.Корж: Воронеж. гос. мед. академия, 2009г.С.190.

3. Акушерство и гинекология. Методические указания для студентов по акушерству и гинекологии, включая раздел детской гинекологии/В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина, Е. Е. Образцова, А. В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. В. Киселева: Воронеж. гос. мед. академия, 2007г., 96с.

4. Ситуационные задачи по гинекологии. Часть 1. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И. И. Ельшина, Е. В. Киселева, А. В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. Е. Образцова: Воронеж. гос. мед. академия, 2010г.

5. Ситуационные задачи по гинекологии. Часть 2. (Методические указания для студентов) /В.И. Бычков, М.В. Фролов, С.В. Шамарин, И.И. Ельшина, Е.В. Киселева, А.В. Хатунцев, Е. В. Корж, Е. Е. Образцова: Воронеж. гос. мед. академия, 2010г.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2