Понятие о расхождении с загСом

С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти пациентов, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправлениях).

Сверка должна проводиться с 10-го по 25-е число каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум направлениям - поиск лиц, умерших

от злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке.

Паллиативная помощь больным с запущенными формами злокачественных новообразований. Хосписы

Несмотря на очевидные достижения современной онкологии, изучение показателей онкологической заболеваемости в Российской Федерации свидетельствует о наличии большого контингента пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Количество больных с запущенными формами злокачественных новообразований формируется как из впервые выявленных, так и из поступающих повторно по поводу рецидива заболевания. Выполнение хирургических вмешательств у больных с распространенными формами онкологического процесса не позволяет добиться полного лечебного эффекта, и онкологи вынуждены назначать различные виды противоопухолевого лечения.

Однако лучевое воздействие, терапия радионуклидами и (или) химиотерапевтическими агентами позволяют лишь несколько увеличить продолжительность жизни больных, иногда ценой значительного ухудшения ее качества. Добиться полного излечения этого контингента больных в настоящее время не представляется возможным. В преобладающем большинстве случаев обнаружение признаков генерализации опухолевого процесса является убедительным свидетельством того, что ни одно из лечебных мероприятий не было способно предотвратить прогрессирование опухолевого процесса и наступление летального исхода. При таком течении заболевания летальному исходу, как правило, предшествует конечный период (end-of-life) продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Следует отметить, что именно в этом периоде жизни пациенты испытывают наибольшие страдания, поскольку спектр симптомов определяется

как проявлениями, связанными с основным заболеванием, так и выраженностью клинической картины сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и психологическими переживаниями, связанными с осознанием безнадежности. Если нет способа остановить прогрессирование основного заболевания, нельзя говорить пациенту, что «больше ничего нельзя сделать». Это никогда не бывает абсолютной истиной и может выглядеть как отказ от оказания помощи. В такой ситуации больному можно оказывать психологическую поддержку и контролировать патологические симптомы, улучшая качество жизни, невзирая на ее предполагаемую небольшую продолжительность. Улучшение качества жизни пациентов с терминальной стадией хронических прогрессирующих заболеваний является одной из важнейших медико-социальных проблем современного здравоохранения, помочь решению которой призвана паллиативная медицина.

К сожалению, не только среди населения, но даже в кругах медицинских работников существует несколько искаженное представление о сущности паллиативной помощи. Дело в том, что термин «паллиативный» попал в русский язык в 60-70-е годы XIX века с широким потоком естественно-научных, в том числе медицинских терминов и распространился в общелитературном языке в значении «полумера, мероприятие, дающее только временный выход из затруднительного положения». На современном этапе паллиативная помощь - это всеобъемлющая забота о пациентах с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни, при которой основное внимание уделяется облегчению и предотвращению страданий пациентов, поддержанию максимально возможного уровня качества их жизни.

Основными целями паллиативной помощи являются поддержание у пациента стремления к жизни при одновременном восприятии смерти как естественного процесса, обеспечение уменьшения боли и смягчение других патологических симптомов, психологическая и духовная поддержка, обеспечение системы мер, поддерживающих у больного способность как можно дольше вести активную жизнь, вплоть до самой смерти, обеспечение мер оказания помощи семье больного во время его болезни, а также кончины. Паллиативная помощь складывается из двух компонентов - это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (наряду с радикальным лечением) и медицинская помощь в последние месяцы, дни и часы жизни (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Место паллиативной медицины в современной модели оказания медицинской помощи

Паллиативная помощь зиждется на уважении неповторимых индивидуальных особенностей каждого человека - с его уникальной историей, взаимоотношениями, культурой. Это уважение, в частности, отражается в предоставлении наилучшей медицинской помощи с использованием достижений последних десятилетий, чтобы дать людям лучшие шансы на полноценную жизнь.

Оказание паллиативной помощи

онкологическим больным в Российской Федерации

Основу организуемой системы составляют головные онкологические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением больных со злокачественными новообразованиями. При их методической помощи в идеальном варианте создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным или одно из подразделений системы паллиативной помощи: отделение паллиативной помощи, хоспис, кабинет противоболевой терапии, патронажная служба. Территориальные центры функционально и методологически подчиняются головным онкологическим учреждениям, органам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований, стационарной помощи и помощи на дому - выездные патронажные бригады.

Основу амбулаторной помощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом, составляют кабинеты противоболевой терапии, где больным с распространенными формами злокачественных новообразований оказывают квалифицированную медицинскую помощь. Основными направлениями деятельности кабинета противоболевой терапии являются: оказание лечебно-консультативной помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и на дому; оказание психологической и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам социальной и духовной поддержки; внедрение новых методов лечения; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; организационно-методическая работа с районными онкологами и участковыми терапевтами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей предусмотрена организация отделений (центров) паллиативной помощи и хосписов.

Основными задачами отделения паллиативной помощи и хосписов являются создание оптимальных условий для больных с распространенными формами злокачественных новообразований, оказание им качественной паллиативной помощи. В соответствии с этим на отделение (центр) возлагаются следующие функции: оказание квалифицированной паллиативной помощи онкологическим больным; оказание амбулаторной помощи в лечебно-консультативном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому; оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной помощи онкологическим больным; внедрение новых методов лечения; проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (регионарная анестезия, центральная электронейростимуляция, химическая денервация, радиочастотный нейролизис), фармакотерапии болевого синдрома, интракорпоральной детоксикации,

электроимпульсной терапии, лазеротерапии, эндолимфатического введения лекарственных средств и др.; повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за больными с распространенными формами рака; проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных; оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам; содействие в оказании пациентам духовной поддержки; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Многие понимают хоспис как медицинское учреждение, куда госпитализируют тяжелых онкологических больных незадолго до смерти, однако это совсем не так. Хоспис - это определенная философия, своеобразная идеология жизни и смерти, это сочетание усилий сугубо медицинских с усилиями духовными. Это концепция всемерной помощи, облегчения не только больному, но и его родственникам. Последний фактор играет видную роль в идеологии хосписного движения, где заболевание рассматривается под углом зрения тех страданий, которое оно приносит больному и его ближайшему окружению. Вместе с тем семья и близкое окружение больного рассматриваются как мощный фактор достижения успеха. Близкие должны знать все о состоянии больного и сознательно принимать активное участие в уходе за ним. Хоспис - это не обычное лечебное учреждение, это образование с медико-социальной направленностью, в нем необходимо решать социальные, психологические и духовные проблемы больных и их ближайшего окружения.

Первое заведение, использовавшее слово «хоспис» применительно к учреждению для ухода за больными раком, было основано в 1842 г. во Франции. В Англии первыми использовали это слово ирландские сестры милосердия, которые в 1879 г. открыли хоспис в Дублине (Ирландия), а затем, в 1905 г., в Лондоне. Первый современный хоспис - хоспис Святого Кристофера, был основан Сисилией Сондерз в Лондоне в 1967 г.

Современный хоспис выполняет следующие задачи: устранение или облегчение симптомов тяжелой болезни, уход за больными, забота об их семьях, обучение персонала, проведение научных исследований. Помощь хосписа осуществляется как на дому, так и в стационарных условиях.

Основной задачей хосписа является всесторонняя забота о человеке - о его физическом, психологическом, духовном состоянии, и признание того, что в этой заботе нуждаются как сам больной, так и его семья.

В настоящее время идеология хосписа переросла в международное общественное движение. В деле помощи безнадежно больным в цивилизованных странах участвуют медицинские и социальные работники, психологи, духовенство, волонтеры (добровольцы), государственные и общественные организации, широкие слои общественности.

Хоспис может быть организован и как самостоятельное лечебное учреждение, и как структурное подразделение в составе существующих больниц (отделение как хоспис, отделение паллиативной помощи). В хосписе создается атмосфера спокойствия и комфорта. Кроме эффективного устранения мучительных симптомов заболевания, хоспис вовлекает пациента в активную творческую жизнь, поддерживает уважение к его личности. Хосписы созданы уже более чем в 30 городах России (Астрахань, Тюмень, Челябинск, Кемерово, Омск, Пермь, Москва, Санкт-Петербург и др.).

Рекомендуемая коечная мощность хосписа составляет 30-40 койко-мест. Работа его основывается на территориальном принципе (район), обслуживаются больные на территории с населением около 200-300 тыс. человек.

Хоспис имеет в своем составе стационарную, амбулаторную и выездную службы помощи, которые работают в тесном функциональном взаимодействии, что повышает эффективность его работы, обеспечивает охват помощью всех в ней нуждающихся. Каждое подразделение решает те или иные медико-социальные проблемы инкурабельных онкологических больных. Например, учитывая, что под наблюдением находятся пациенты с различной степенью тяжести состояния, хоспис организует следующие структурные подразделения: больничный стационар, домашний стационар (при оказании помощи наиболее тяжелым пациентам) и отделение динамического наблюдения (для проведения медико-социальной реабилитации).

Работа хосписа имеет не только высокую медицинскую, но и социальную значимость, смягчает одну из наиболее серьезных проблем

общества - проблему помощи умирающим больным и их семьям, уменьшает социальную напряженность, связанную со страхом боли и смерти.

В отделение паллиативной помощи и хоспис больные госпитализируются по следующим показаниям:

•  наличие морфологически подтвержденного диагноза злокачественного новообразования в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения исчерпаны или его невозможно проводить из-за распространенности опухолевого процесса;

•  наличие хронической боли или других патологических синдромов, ухудшающих качество жизни больного с распространенным злокачественным новообразованием.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям: наблюдение за наиболее тяжелыми больными, закрепленными за кабинетом противоболевой терапии, и их лечение на дому; наблюдение за больными, выписанными из отделения паллиативной помощи или хосписа, и их лечение на дому; выявление и курация на дому нетранспортабельных и одиноких онкологических больных; выявление онкологических больных, нуждающихся в госпитализации для проведения паллиативных хирургических вмешательств, применения регионарных методов обезболивания и инструментальных методов диагностики и лечения; обучение родственников больных основам оказания медицинской и психологической помощи; оказание психологической помощи и моральной поддержки онкологическим больным и их родственникам; содействие в оказании онкологическим больным социальной и духовной поддержки; забота о повышении качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований; ведение медицинской документации (амбулаторной карты или истории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли); статистический учет больных с распространенными формами злокачественных новообразований; учет и хранение лекарственных средств в соответствии с приказами; обучение родственников больных основам оказания ухода, медицинской и психологической помощи; составление отчетов о результатах работы и ежегодное их представление в головное онкологическое учреждение региона.

Немаловажная роль принадлежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на добровольной

основе сестрами милосердия, добровольцами, священнослужителями и родственниками больных.

Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных онкологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной помощи в России на данном этапе практически невозможно без привлечения наряду с государственным финансированием значительных внебюджетных средств. Сегодня в России расходы на лечение онкологических больных составляют 10 % всех затрат на здравоохранение, при этом более 60 % из этих средств приходится на лечение больных в течение последних 6 мес их жизни. Основу материальной и социальной поддержки этого контингента больных могут составлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозных организаций.