9.3. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга

Сосудистые поражения головного мозга являются след­ствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы в целом ряде стран отмечается постоянное увеличение чис­ла сосудистых заболеваний, которые признаются многими ав­торами «болезнью эпохи». Этот рост сосудистых заболеваний не может быть объяснен только изменением возрастного соста­ва населения, так как он заметно опережает рост числа пожилых лиц. Развитие сосудистых заболеваний ставится в зависимость от ряда внешних условий и труда современного человека (ускоренный процесс урбанизации, увеличение факторов, усложняющих интерперсональные отношения, вызывающих постоянное активное напряжение и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике сосудистые заболева­ния представлены атеросклерозом и гипертонической бо­лезнью.

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хро­ническим течением, возникающее преимущественно у лиц по­жилого возраста (50-55 лет), хотя возможно его появление и в более молодые годы. Атеросклероз мозговых сосудов стоит по частоте среди сосудистых заболеваний на третьем месте после атеросклероза коронарных сосудов и аорты. Психические на­рушения при мозговом атеросклерозе могут проявляться широким диапазоном психопатологических синдромов, отражающих основные закономерности развития заболевания, его стадии и типы течения. Согласно существующей классификации, в кли­нике мозгового атеросклероза различают три стадии заболева­ния, которые имеют определенные психопатологические осо­бенности. Ранней стадии мозгового атеросклероза свойственна неврозоподобная симптоматика, проявляющаяся снижением работоспособности, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. У этих больных отмечается легкое снижение памяти на текущие события, рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головные боли, головокружения. Иногда в этот период выявляются более или менее выраженные колебания настроения с преобладанием депрессивных компонентов.

Особенностью начальной (первой) стадии мозгового атеро­склероза является усиление и заострение свойственных больным характерологических черт. Так, ранее ранимые и сензитивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и астеничные — склонными к образованию сверхценных представлений.

Клинические разновидности атеросклеротической невра­стении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются гипертрофированные опасения за свое здоровье, носящие ха­рактер навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. Последняя характеризуется преобладанием в клини­ческой картине раздражительности, театральности, наличием истерических форм реагирования на любые психотравмирующие переживания.

Интенсивность собственно сосудистой и неврозоподобной симптоматики в этой стадии заболевания легко нарастает в свя­зи с переутомлением, соматическими заболеваниями и значи­тельным эмоциональным напряжением. Наряду с периодами ухудшения, имеют место и состояния компенсации, близкие к практическому здоровью. Соматоневрологическая симптомати­ка в этом периоде заболевания мало выражена и незначительно влияет на состояние больных.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений заболевание переходит во вторую стадию, при которой отмеча­ются более стойкие и глубокие органические изменения психи­ки, укладывающиеся в картину атеросклеротического психоорганического синдрома. В практике встречаются две формы атеросклеротического психоорганического синдрома: с преоблада­нием поражения сосудов подкорковой области головного мозга и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Послед­няя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых ведущее место занимают изменения психической деятельности с выраженной астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности, автоматизированных навыков, обычных суждений и форм поведения обнаруживается значительное снижение памяти на текущие события, расстрой­ство внимания, его неустойчивость. Появляются признаки деменции. В структуре этого вида слабоумия важное место имеет повышенная утомляемость и истощаемость психической актив­ности. Больные не могут понять абстрактный смысл, не отли­чают главного и второстепенного, в результате чего высказыва­ния изобилуют ненужными подробностями. Имеет место свое­образное нарушение критики, когда при невозможности тонко­го учета сложной ситуации нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмирующей ситуации, они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефекты интеллектуальных функций.

Клиническая картина мозгового атеросклероза на данном этапе течения всегда сопровождается теми или иными эмоцио­нальными расстройства. На более ранних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на на­растающий психический дефект. В более поздних стадиях воз­никает благодушное, приподнятое настроение, которое сочета­ется с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения соответствует более глубокому слабоумию. Такое состояние определяется как псевдопаралитическая форма атеросклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых расстройств памяти, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением личностных особенностей.

Во второй стадии мозгового атеросклероза у всех больных обнаруживаются органические неврологические симптомы, ве­стибулярные нарушения, патология со стороны сосудов глазно­го дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпилептиформные припадки.

Клиническая картина этого периода заболевания характе­ризуется стойкостью, малой динамичностью; ухудшения со­стояния, связанные с внешними факторами, носят более глубо­кий характер; улучшения если и наступают, то с выявлением органического дефекта психических функций. Заболевание во второй стадии, как правило, сохраняет медленно прогредиентное течение, однако в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После це­ребральных сосудистых кризов и инсультов (кровоизлияний в мозг) нередко развивается постапоплектическое слабоумие. Од­нако следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических и афатических (речевых) рас­стройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Третья стадия мозгового атеросклероза характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабже­ния мозга и проявляется более глубокими психопатологически­ми нарушениями.

В этой стадии всегда выражена неврологическая симптома­тика, отражающая очаговую локализацию поражения. Отмеча­ются остаточные явления перенесенных инсультов с наруше­ниями речи, двигательной сферы и явления общего универсаль­ного атеросклероза. У больных нарастают явления деменции. Изменяется восприятие, которое становится замедленным и фрагментарным, усиливается истощаемость психических процессов, резко выступают нарушения памяти. Появляется недер­жание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, туск­неют эмоциональные реакции. Речь становится маловырази­тельной, бедной словами, глубоко нарушается критика. Однако и при данной выраженности атеросклеротического слабоумия возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

В судебно-психиатрической практике большое значение имеет диагностика и экспертная оценка постинсультных состоя­ний (состояний, развившихся в результате перенесенных крово­излияний в мозг). Различают острые состояния, возникшие в период, непосредственно предшествующий инсульту, и в период его возникновения, а также отдаленные последствия перенесен­ных инсультов.

Психические нарушения острого периода характеризуются появлением головокружений, тошноты, ощущением распи­рающих головных болей, нетвердой походкой. В этот период имеет место нарушение сознания различной глубины и продолжительности с выявлением неврологической симптоматики в виде параличей и парезов, нарушений речи (афазии). В ряде случаев, в зависимости от локализации кровоизлияния, после минования острого периода психические и неврологические нарушения могут сглаживаться.

В других, более тяжелых, случаях в отдаленном периоде остаются стойкие психические и неврологические расстройства (параличи, парезы, нарушения речи и письма), вплоть до фор­мирования постинсультного слабоумия. Имеет значение повторность нарушения мозгового кровообращения, так как по­вторные инсульты нередко вызывают более глубокие рас­стройства психики.

Тип течения различных психопатологических проявлений, возникающих после мозговых инсультов, в целом имеет прогредиентный характер, хотя в некоторых случаях возможна их дли­тельная стабилизация.

Мозговому атеросклерозу свойственны и психотические со­стояния.

В клинике встречаются психогенно и соматогенно обуслов­ленные состояния декомпенсации, а также реактивные состоя­ния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике, в условиях психогенно-травмирующей ситуации, у больных мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто наблюдаются временные ухудшения психических и общесоматических нарушений, кото­рые обычно квалифицируются как состояние декомпенсации. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении свой­ственных больным невротических симптомов, в других наступа­ет усиление интеллектуальных нарушений и аффективных рас­стройств. Явления декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными проявлениями атеросклеротических на­рушений или на ранних этапах второй стадии заболевания.

Клинические особенности церебрального атеросклероза не­редко являются благоприятной почвой для развития реактивных состояния. Имеется определенная корреляция между степенью сохранности личности и клиническими проявлениями психоген­ных состояний. Психогенные состояния у больных церебраль­ным атеросклерозом возникают чаще в первой и реже во второй стадиях заболевания.

Общей закономерностью психогенных состояний, возни­кающих на фоне церебрального атеросклероза, является сочета­ние и переплетение «органического» и «психогенного» круга симптомов. Причем органическая симптоматика отличается значительной устойчивостью, а реактивная — подвержена ко­лебаниям, связанным с изменениями ситуации. Отмечаются предпочтительные формы реагирования — депрессивные и параноидные состояния. В структуре реактивно-бредовых синдро­мов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с пре­обладанием идей преследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» содержания бредовых построений. В клинике церебрального атеросклероза наблюдаются также психозы.

Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом появлению параноидных расстройств предшествует выраженное усугубление характерологических черт личности, сопровож­дающееся упорными головными болями, астеническими проявлениями и признаками некоторого интеллектуального оскуде­ния. По мере прогрессирования заболевания возникают бредо­вые переживания с патологическим толкованием реальных со­матических ощущений, идеями отравления, колдовства.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется разви­тием истинных вербальных галлюцинаций, носящих иногда оскорбляющий и угрожающий характер. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может начинаться остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в даль­нейшем компонентов синдрома Кандинского-Клерамбо. Психотические состояния такого типа тесно связаны с острыми на­рушениями мозгового кровообращения, и нередко психотическая симптоматика носит мерцающий характер.

Психозы, свойственные больным церебральным атероскле­розом, могут протекать с депрессивно-параноидными синдро­мами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных вредностей соматического и психо­генного характера. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания. В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены депрессивные нарушения; бредовые расстройства отлича­ются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкрет­ностью, «малым размахом».

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в боль­шой степени определяется прогредиентностью общего и мозго­вого церебрального атеросклероза.

Гипертоническая болезнь впервые была описана в конце прошлого столетия и длительное время рассматривалась как одно из проявлений атеросклероза. В настоящее время она трактуется как самостоятельное заболевание.

При гипертонической болезни психические нарушения мо­гут быть как преходящими, так и стойкими. В ее течении услов­но выявляют две стадии: функциональную и склеротическую.

Функциональная стадия гипертонической болезни характе­ризуется возникновением неврастенических симптомокомплексов и сочетанием их с неглубокими проявлениями астении. В этой стадии отмечают повышенную утомляемость, раздражи­тельность, ранимость, сенситивность, неуверенность в своих действиях, не свойственную ранее застенчивость, робость. Эмо­циональные реакции приобретают депрессивный оттенок, ино­гда с элементами тревоги и ажитации. Периодически возникают головные боли, локализующиеся преимущественно в затылоч­ной области, головокружения с тошнотой, ощущением «дурноты» и расстройства сна. После переутомления и эмоцио­нального напряжения или появляется бессонница, или сон ста­новится поверхностным с ощущением чувства разбитости по утрам. Днем нередко отмечается сонливость, быстрая утомляемость, шум в ушах. В некоторых случаях снижается память, в основном на текущие события. Функциональная стадия гипер­тонической болезни сопровождается рядом соматических рас­стройств, к числу которых относится транзиторное повышение артериального давления, неустойчивость его, периодически возникающие неприятные ощущения в области сердца, покалы­вания, легкие стенокардические приступы.

Во второй (склеротической) стадии гипертонической болез­ни высокие цифры артериального давления становятся посто­янными. Давление, имея наклонность к колебаниям, обычно не снижается до нормальных цифр. В этой стадии имеют место анатомические изменения в артериях (мелких сосудах) мозга. В дальнейшем заболевание протекает по закономерностям, свой­ственным атеросклерозу головного мозга.

Судебно-психиатрическая оценка. В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются нередко, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности.

Противоправные действия, совершаемые больными с ги­пертонической болезнью и начальными признаками мозгового атеросклероза, не отличаются от таковых, совершаемых психи­чески здоровыми лицами. Опасные действия больных с наличи­ем в клинической картине галлюцинаторно-бредовых и депрес­сивно-бредовых синдромов, состояний помраченного сознания, а также больных с атеросклеротическим слабоумием имеют не­которую специфику. Опасные действия больных с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (особенно при наличии идей ревности) бывают направлены на конкретных лиц и характери­зуются нестойкостью и завершенностью агрессивных актов. В противоположность этому поступки, совершенные в состоянии нарушенного сознания, проявляются безмотивными, нецелена­правленными действиям с последующими после выхода из психотического состояния реакциями растерянности.

Слабоумные больные совершают противоправные деяния в силу неполного осмысления и недостаточной критической оцен­ки происходящего, иногда — под влиянием других, более ак­тивных лиц, поскольку обнаруживают признаки повышенной внушаемости. В характере противоправных деяний таких боль­ных выявляется интеллектуальная несостоятельность и отсут­ствие возможности прогнозирования последствий своих поступ­ков.

При решении вопросов вменяемости больных церебраль­ным атеросклерозом экспертное заключение опирается на меди­цинский и юридический критерии невменяемости, предусмот­ренные ст.21 УК РФ. Лиц с начальной стадией церебрального атеросклероза, с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и различной структуры невротиче­скими проявлениями экспертные комиссии рекомендуют счи­тать вменяемыми, степень изменений психики таких больных не лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Они правильно осмысливают ситуацию и критически оцени­вают происшедшее. Следует учитывать часто возникающие у таких больных состояния декомпенсации с усилением свой­ственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений в условиях психотравмирующей ситуации. При экс­пертной оценке в таких случаях возникают трудности в опреде­лении как настоящего состояния, так и степени психических изменений, имевших место в момент совершения правонаруше­ний. Учитывая временный, обратимый характер состояний де­компенсации и последующее полное восстановление психиче­ских функций до исходного уровня, показано при наличии де­компенсации направлять испытуемых на лечение в психиатри­ческие больницы, не решая вопросов вменяемости. После лече­ния нередко выявляются такие изменения психики, анализ кото­рых позволяет решить экспертные вопросы, представляющие в состоянии декомпенсации значительные трудности.

Аналогичные трудности возникают при оценке психоген­ных состояний у больных церебральным атеросклерозом. Учи­тывая преобладание депрессивных и параноидных расстройств, а также наличие мнестических и конфабуляторных включений в структуру реакций, состояние испытуемых нужно отграничи­вать от сосудистых и атеросклеротических психозов — с одной стороны, и явлений слабоумия с конфабуляторными включе­ниями — с другой. В целях уточнения изменений психики, свой­ственных собственно церебральному атеросклерозу, также целе­сообразно решать вопросы вменяемости по миновании призна­ков реактивного состояния, после проведенного лечения в пси­хиатрической больнице.

Большие трудности представляет решение вопросов вме­няемости у больных с интеллектуально-мнестическими наруше­ниями. Сохранность при атеросклеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни на­выков, относительная компенсация их в жизни нередко затруд­няют определение глубины наступивших изменений. Для опре­деления степени имеющихся изменений при постепенно разви­вающемся атеросклерозе большее значение имеют не только интеллектуально-мнестические нарушения, астенические прояв­ления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие, развивающееся после перенесенного инсульта, обычно имеет некоторые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интелектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы афазии (нарушений речи). Вследствие речевых расстройств нарушается контакт больного с внешним миром. Такие больные не только не могут выразить свои мысли вслух, но также, из-за поражения внутренней речи, у них теряется смысловое значение слова, и, следовательно, нарушается мышление. Поэтому лица и с мед­ленно развивающимся слабоумием, и с постапоплектической деменцией должны считаться невменяемыми в отношении со­вершенных ими противоправных деяний. В тех случаях, когда динамические сдвиги в структуре психических нарушений раз­виваются после совершения инкриминируемых правонаруше­ний, возникает вопрос о применении к таким испытуемым по­ложений ч.1 п. «б» ст.97 УК РФ.

Атеросклеротические психозы в момент совершения право­нарушения исключают вменяемость. По своим клиническим особенностям, а именно, протрагированность течения и исход в органическое слабоумие, они соответствуют хроническим психическим заболеваниям медицинского критерия ст.21 УК РФ.

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осуж­денных важным является отграничение психогенно обусловлен­ных состояний, декомпенсации и реактивных состояний, возни­кающих на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от тех изменений психики, которые обусловлены органическим поражением головного мозга. Признавать состояния больных, подпадающих под действие ст. 97 УК РФ, можно только в слу­чаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов.

В последние годы все большее значение приобретает экс­пертная оценка сосудистых заболеваний головного мозга в гражданском процессе. Необходимость определения способ­ности лица понимать значение своих действий и руководить ими (ст.29 ГК РФ, ст.177 ГК РФ) при совершении гражданских актов возникает при посмертной и очной экспертизах. Слож­ности при посмертном заключении обусловлены необходи­мостью опираться только на материалы дела и данные медицинской документации, содержащие нередко противоречивые сведения о состоянии лица в момент оформления завещания и других гражданских актов.

Наличие указаний на явления выраженного слабоумия, от­носящиеся к периоду составления завещания, является показа­нием для признания этого лица неспособным понимать значе­ние своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психи­ки в постинсультном периоде. Острый период постинсультного состояния с мерцанием сознания, явлениями оглушенности, час­тичной ориентировкой больного в окружающем нередко по-разному расценивается родственниками и посторонними лицами. Наличие у больного то ясного сознания с правильной ориентировкой и адекватным речевым контактом, то измененного сознания с явлениями спутанности является благоприятной почвой для различной оценки ими истинной тяжести состояния. Особенности психопатологических нарушений этого периода, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки свидетельствуют о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими.

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообраще­ния решение экспертных вопросов может быть различным в зависимости от выраженности психических расстройств.