Диагностика тэла
Клиническая картина (не специфична и бывает не информативной).
ЭКГ – не является информативным методом обследования. Отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения диагноза ТЭЛА. Но при массивных тромбоэмболиях на ЭКГ могут быть выявлены следующие признаки перегрузки правых отделов сердца: SI (более 1,5мм.), QIII (новый или увеличившийся), отрицательный Т в III, AVF, отрицательный Т в I-III , P pulmonale. Основная цель проведения ЭКГ при подозрении на ТЭЛА – проведение дифференциального диагноза с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, с перикардитом.
Рентгенография органов грудной полости – как самостоятельный метод диагностики имеет существенные ограничения. У небольшого числа пациентов с ТЭЛА могут быть выявлены такие рентгенологические признаки:
- симптом Вестермарка (обеднение, просветление легочного рисунка)
- субплеврально расположенный (чаще над диафрагмой), имеющий обычно клиновидную форму инфильтрат, обращенный основанием к периферии, обычно указывающий на инфаркт легкого (горб Хемптона)
- плевральный выпот
- дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии (признаки острого легочного сердца)
Но рентгенография органов грудной полости нужна для исключения таких заболеваний, как пневмония, сердечная недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Выполняется с помощью внутривенного введения макросфер альбумина, меченных технецием 99m. Для ТЭЛА типично выявление клиновидных краевых дефектов при нормальной вентиляции. Для таких состояний, как пневмония, ХОБЛ, характерна и недостаточность вентиляции, обычно не наблюдаемая при ТЭЛА. Высоковероятным критерием ТЭЛА является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не сопровождающееся изменениями вентиляции в этом сегменте или изменениями на рентгенограмме грудной клетки.
Исследование вен нижних конечностей – обязательно для всех больных с подозрением на ТЭЛА.
Цветное допплеровское сканирование вен нижних конечностей позволяет получить информацию о локализации, протяженности и характере тромботической окклюзии, наличии или отсутствии угрозы повторной эмболии.
Контрастная флебография – стандарт диагностики венозного тромбоза.
Эхокардиография – обязательный метод исследования при ТЭЛА. Необходима для определения дальнейшей тактики лечения (решение вопроса о проведении троболизиса) и проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, инфекционным эндокардитом, расслаивающейся аневризмой, ДКМП.
Типичные ЭхоКГ-признаки массивной ТЭЛА:
Расширение и гипокинез правого желудочка
Выбухание межжелудочковой перегородки в левый желудочек
Расширение проксимальной части легочной артерии
Отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноз легочной эмболии.
Селективная ангиопульмонография - позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких. Это «золотой стандарт» для подтверждения или исключения ТЭЛА. Специфичность составляет 95-98%.
Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов – этот метод позволяет визуализировать тромбы в легочной артерии. Метод более специфичен, чем сцинтиграфия легких.
Определение D-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием D-димера. Нормальный уровень D-димера (менее 500мкг/л) в плазме позволяет отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА. Анализ крови на D-димер низко специфичен. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств.