Глава 7. Методологические соображения по поводу психосоматического подхода

Термин «психосоматический» подвергался усиленной критике главным образом из-за того, что он якобы предполагает дихотомию психики и тела. Но именно этого психосоматический подход и стремится избежать. Если мы понимаем психические феномены как субъективный аспект определенных физиологических (мозговых) процессов, данная дихотомия исчезает. Кроме того, большинство терминов, относящихся к сути сложных предметов, двусмысленны. Приведем лишь один пример. Столь прочно укоренившийся термин «психоанализ» заключает в себе с лингвистической точки зрения избыточное «о» и — что более важно - не указывает на то, что цель психоаналитической терапии скорее синтетическая, нежели аналитическая, а именно — развитие интегративных способностей Эго. В столь сложной области, как та, что обсуждается нами, любое выражение, которое мы могли бы избрать, например «динамическая медицина» или «целостный подход», требует определения. Концепции, связываемые в настоящее время с термином «психосоматический», проникли в медицинскую мысль и литературу. Данный термин следует сохранить, но он нуждается в ясном и недвусмысленном определении. Достаточно договориться, что именно мы имеем в виду, и тогда не важно, какое слово использовать.

Термин «психосоматический» следует употреблять лишь для обозначения методического подхода в исследовании и терапии, а именно одновременного и скоординированного использования соматических, то есть физиологических, анатомических, фармакологических, хирургических и диетических, методов и концепций, с одной стороны, и психологических методов и концепций — с другой. Акцент делается на условии «скоординированного использования», указывающем на то, что два этих метода применяются в концептуальном поле причинных последовательностей. Для большей конкретности рассмотрим следующий пример. Исследование желудочной секреции может ограничиваться физиологическими методами, посредством которых изучается локальный процесс. Оно может также включать физиологическое исследование нервных импульсов, контролирующих желудочную секрецию. По и тогда это все еще будет чисто соматическое исследование. Психосоматическое же исследование желудочной секреции обращается не к одной лишь части этого сложного процесса, а ко всему процессу; то есть оно учитывает также центральные кортикальные стимулы, влияющие на желудочную секрецию, которые могут быть описаны или исследованы лишь психологическими методами. Например, Тоска по прошлому и желание добиться любви и поддержки также стимулируют деятельность желудка. Они представляют определенные мозговые процессы, однако их можно осмысленно описать лишь в психологических терминах, поскольку рецептивные желания в настоящее время нельзя выявить биохимическими, электрическими или какими-нибудь другими непсихологическими методами. Эти мозговые процессы субъективно воспринимаются как эмоции и могут сообщаться другим с помощью речи. Поэтому они доступны психологическому исследованию и, что более важно, могут адекватно изучаться только психологическими средствами.

Далее, можно поставить вопрос: не следует ли считать психосоматический подход временным средством, от которого откажутся, как только усовершенствованная электроэнцефалография и другие физиологические методы позволят изучать мозговые процессы, которые в настоящее время поддаются исследованию лишь психологическими методами? Хотя на него нельзя дать определенный ответ, представляется вероятным, что мозговые процессы, связанные с межличностными отношениями, могут быть адекватно описаны лишь на языке психологии и социологии. Даже усовершенствованные физиологические методы позволят исследовать лишь процессы, протекающие внутри организма. Биохимическая формула, описывающая рецептивные желания для определенного места коры головного мозга, никогда не сможет ни учесть межличностные обстоятельства, при которых эти желания развились или усилились, ни указать на изменения в межличностных отношениях, способные уменьшить их интенсивность и тем самым ослабить вредоносное воздействие на работу желудка.

Другой спорный вопрос — диагностическая, или классификационная, концепция «психосоматических заболеваний», предложенная Хэллидэем. К ним относят пептические язвы, ревматический артрит, гипертиреоз, гипертоническую болезнь и многие другие заболевания. Эта концепция основывается на предположении, что в подобных заболеваниях психологический фактор играет особо заметную этиологическую роль. Все доступные данные во всех областях медицины указывают, однако, на множественность причин заболеваний. Нас более не удовлетворяет высказывание о том, что туберкулез вызывается бациллой Коха; мы осознаем, что специфический и неспецифический иммунитет, сопротивление организма инфекции — сложный феномен, который может частично зависеть от эмоциональных факторов. Следовательно, туберкулез — психосоматическое заболевание. И наоборот, одно лишь психогенное объяснение таких болезней, как язва желудка, не может быть принято в свете того факта, что типичные эмоциональные констелляции, наблюдаемые у пациентов с язвой, можно найти также у большого числа пациентов, не страдающих этим заболеванием. Следует предположить наличие локальных или общих соматических факторов, еще недостаточно выявленных, и лишь взаимодействием обоих факторов, эмоционального и соматического, можно объяснить образование язвы. Не менее важно, что в разных случаях относительное значение соматических и эмоциональных факторов сильно варьирует. Множественная обусловленность и варьирующее от случая к случаю распределение психологических и непсихологических факторов ставит под сомнение концепцию «психосоматического заболевания» как специфической диагностической группы. Теоретически каждое заболевание является психосоматическим, поскольку эмоциональные факторы воздействуют на все соматические процессы через нервные и гуморальные пути.

Важными в этиологическом отношении могут быть следующие факторы:

Б (болезнь) = f (функция) {а, б, в, г, д, е, ж, з, и...}

а — наследственная конституция б — родовые травмы в — органические заболевания в младенчестве, которые увеличивают уязвимость определенных органов г — характер ухода за ребенком (способ отнятия от груди, приучение к горшку, приготовление ко сну, и т.д.) д — случайные физические травматические переживания в младенчестве и детстве е — случайные эмоциональные травматические переживания в младенчестве и детстве ж — эмоциональный климат семьи и личностные особенности родителей, братьев и сестер з — более поздние физические травмы и — более поздние эмоциональные переживания в личных и производственных отношениях.

Данные факторы в разной степени имеют этиологическое значение во всех заболеваниях. В рамках психосоматического подхода факторы г, е, ж, и добавляются к другим факторам, которым уже давно уделялось внимание в медицине. Лишь учет их всех во взаимодействии друг с другом может дать полную этиологическую картину.

В связи с этим в качестве дополнительного методологического постулата следует подчеркнуть, что психосоматическое исследование требует столь же детального и точного описания психологической динамики, как и точного наблюдения соотносительных физиологических процессов. Тщательные физиологические исследования, сопряженные с бессистемными импрессионистскими психологическими описаниями, не могут содействовать более полному знанию этиологии. Бессмысленно в деталях описывать расстроенную сердечную деятельность и ограничиваться объяснением ее нервозностью без адекватного описания эмоционального и идеационного содержания