- •Успехи детской патопсихологии.
- •Внимание к ребенку, а не только к расстройствам.
- •Всесторонний и комплексный подход.
- •Пути развития и последствия расстройств в зрелости.
- •Жестокое обращение с детьми и расстройства, обусловленные отношениями.
- •Сочетание лечения и профилактики.
- •Оптимальная организация материала.
- •Удобные для читателя главы.
- •Ключевые термины, вводимые в каждой главе, перечисляются в конце главы.. Основные изменения и дополнения.
- •Выражение признательности.
- •Рецензенты.
- •Глава 1. Введение.
- •История вопроса и научные достижения.
- •Пробуждение общественного сознания.
- •Психическое расстройство и задержка психического развития.
- •Ранние биологические атрибуции.
- •Ранние психологические атрибуции.
- •Совершенствование методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Патологическое поведение детей и подростков.
- •Определение психических расстройств.
- •Компетентность.
- •Пути развития.
- •Итоги раздела.
- •Риск и жизнеспособность.
- •Итоги раздела.
- •Значимость проблем психического здоровья детей.
- •Вопросы психического здоровья детей и подростков.
- •Контекстуальные факторы.
- •Специальные вопросы, касающиеся подростков.
- •Долговременные последствия.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.
- •Каковы причины трудностей Джейка?
- •Итоги раздела.
- •Роль теории.
- •Вопросы развития.
- •Взгляд с точки зрения психопатологии развития.
- •Итоги раздела.
- •Теоретическое обоснование.
- •Исходные установки.
- •Интегративный подход.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения биологии.
- •Нервная пластичность и значение опыта.
- •Генетические факторы.
- •Нейробиологические факторы.
- •Итоги раздела.
- •Взгляд с точки зрения психологии.
- •Поведенческие и когнитивные влияния.
- •Итоги раздела.
- •Влияния со стороны семьи и социального окружения.
- •Эволюция и привязанность.
- •Контекст семьи и сверстников.
- •Итоги раздела.
- •Предваряющий комментарий.
- •Ключевые термины.
- •Глава 3. Исследования.
- •Научный подход.
- •Облегченная коммуникация: случай из практики.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательский процесс.
- •Примеры исследуемых проблем.
- •Типовые предметы исследования.
- •Итоги раздела.
- •Методы изучения поведения.
- •Стандартизация, надежность и валидность.
- •Измерения.
- •Сообщения.
- •Психофизиология и нейроизображение.
- •Наблюдение.
- •Итоги раздела.
- •Исследовательские приемы.
- •Идентификация выборки.
- •Общие подходы.
- •Планы исследования.
- •Качественное (квалитативное) исследование.
- •Итоги раздела.
- •Вопросы этики и целесообразности.
- •Информированное согласие и выражение согласия.
- •Добровольное участие.
- •Конфиденциальность и анонимность.
- •Безопасные процедуры.
- •Другие проблемы этики и целесообразности.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 4. Обследование, диагноз и терапия.
- •Клинические вопросы.
- •Процесс принятия решений.
- •Анализ развития.
- •Цели обследования.
- •Итоги раздела.
- •Оценка расстройств.
- •Клиническое интервью.
- •Обследование поведения.
- •Психологическое тестирование.
- •Итоги раздела.
- •Классификация и диагноз.
- •Категории и измерения.
- •Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам.
- •I. Нарушения, впервые диагностируемые в младенчестве, детстве или юношестве
- •II. Избранные категории для расстройств в детстве и подростковом возрасте, которые не перечислены отдельно для детей в dsm-IV-tr
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Вмешательство.
- •Факторы культуры.
- •Задачи терапии.
- •Модели оказания медицинских услуг.
- •Этические и юридические соображения.
- •Общие подходы.
- •Эффективность методов лечения.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (грдв).
- •Описание и история изучения расстройства. Описание.
- •История изучения расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики.
- •Невнимательность.
- •Гиперактивность-импульсивность.
- •Дополнительные критерии.
- •Подтипы.
- •О чем молчат диагностические критерии Руководства dsm?
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики.
- •Дефицит когнитивных навыков.
- •Речевые расстройства.
- •Медицинские и соматические характеристики.
- •Межличностные проблемы.
- •Ситуативные факторы и особенности задания.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие психические расстройства и симптомы.
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство.
- •Тревожность.
- •Депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания грдв.
- •Гендерные различия.
- •Культурные и этнические различия в оценках распространенности и методах диагностики грдв.
- •Течение заболевания и его последствия.
- •Итоги раздела.
- •Причины возникновения грдв. Теории и гипотезы.
- •Генетические влияния.
- •Беременность, роды и раннее развитие.
- •Нейробиологические факторы.
- •Диета, аллергии и свинец.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение.
- •Медикаментозное лечение: острая полемика.
- •Тренинг родительской компетентности (трк).
- •Педагогическая коррекция.
- •Интенсивные вмешательства.
- •Дополнительные вмешательства.
- •Комментарий по поводу спорных методов лечения.
- •Перспективы.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 6. Проблемы поведения.
- •Описание.
- •Итоги раздела.
- •Среда, затраты и точки зрения на проблемы поведения. Среда.
- •Социальные и экономические затраты.
- •Накладная
- •Точки зрения.
- •Итоги раздела.
- •Оппозиционно-демонстративное расстройство.
- •Расстройство поведения.
- •Расстройство поведения и его возникновение
- •Расстройство поведения и антисоциальное расстройство личности (apd)
- •Итоги раздела.
- •Характеристики, взаимосвязанные с проблемами поведения.
- •Дефицит когнитивных и вербальных навыков.
- •Проблемы обучения.
- •Дефицит самоуважения.
- •Межличностные трудности в общении со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Проблемы, связанные со здоровьем.
- •Злоупотребление наркотиками и алкоголем.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие расстройства и симптомы.
- •Гиперкинетическое расстройство и нарушения активности и внимания (синдром дефицита внимания).
- •Депрессия и тревога.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность проблем поведения, пол и направления развития. Распространенность.
- •Пути развития асоциального поведения.
- •Последствия антисоциального поведения в зрелости.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Генетические влияния.
- •Нейробиологические факторы.
- •Социально-когнитивные факторы.
- •Семейные факторы.
- •Другие семейные проблемы.
- •Социальные факторы.
- •Средства массовой информации.
- •Культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Терапия.
- •Тренинг родительской компетентности*.
- •Когнитивный тренинг навыков разрешения проблем.
- •Многосистемная терапия.
- •Лекарственные препараты.
- •Превентивные вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 7. Тревожные расстройства.
- •Описание.
- •Переживание тревоги.
- •Отличие тревоги от страха и паники.
- •Нормальные страхи, тревоги, беспокойство и ритуальные действия.
- •Тревожные расстройства, согласно руководству dsm-IV-tr.
- •Итоги раздела.
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
- •Итоги раздела.
- •Генерализованное тревожное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия генерализованного тревожного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Специфическая фобия.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия специфических фобий.
- •Итоги раздела.
- •Социофобия (социальная тревога).
- •Распространенность, течение и сопутствующие расстройства.
- •Избирательный мутизм.
- •Итоги раздела.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Паника. Приступы паники.
- •Паническое расстройство.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия панического расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики тревожных расстройств. Нарушения когнитивных процессов.
- •Физические симптомы.
- •Дефицит навыков социального взаимодействия и навыков обработки эмоциональной информации.
- •Тревога и депрессия.
- •Итоги раздела.
- •Гендерные, культурные и этнические различия.
- •Итоги раздела.
- •Теории и причины.
- •Ранние теории.
- •Темперамент.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Итоги раздела.
- •Лечение тревожных расстройств.
- •Бихевиоральная терапия.
- •Когнитивно-бихевиоральная терапия.
- •Медикаментозное лечение тревожных расстройств.
- •Участие семьи.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 8. Расстройства настроения.
- •Итоги раздела.
- •Депрессивные расстройства.
- •Основные признаки.
- •История изучения депрессивных расстройств у детей и подростков.
- •Депрессия у детей и подростков.
- •Депрессия и процесс индивидуального развития.
- •Природа депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Большое депрессивное расстройство.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Гендерные и этнические различия.
- •Итоги радела.
- •Дистимическое расстройство (dd).
- •Распространенность и сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.
- •Интеллектуальная деятельность и учеба.
- •Когнитивные искажения.
- •Заниженная самооценка.
- •Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.
- •Семейные проблемы.
- •Суицид.
- •Итоги раздела.
- •Теоретические исследования депрессии.
- •Психодинамическая теория.
- •Теория присоединения.
- •Бихевиористская теория депрессии.
- •Когнитивная теория.
- •Другие теории депрессии.
- •Итоги раздела.
- •Причины депрессии.
- •Генетические и семейные факторы риска.
- •Нейробиологические факторы.
- •Влияние семьи.
- •Когда родители страдают депрессией.
- •Стрессовые события.
- •Регуляция эмоций.
- •Итоги раздела.
- •Лечение депрессии.
- •Психосоциальные вмешательства.
- •Медикаментозное лечение.
- •Профилактика.
- •Итоги раздела.
- •Биполярное расстройство (вр).
- •Распространенность биполярного расстройства.
- •Сопутствующие расстройства.
- •Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
- •Причины.
- •Лечение биполярного расстройства.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 9. Умственная отсталость.
- •Интеллект и умственная отсталость.
- •Сенсация евгеников.
- •Определение и измерение интеллекта и адаптивности детей.
- •Споры о коэффициенте интеллекта.
- •Итоги раздела.
- •Черты умственной отсталости.
- •Клиническое описание.
- •Степени нарушения.
- •Уровни требуемой поддержки.
- •Распространенность.
- •Итоги раздела.
- •Возрастное развитие и результат в зрелом возрасте.
- •Мотивация.
- •Изменения в развитии.
- •Речь и социальное поведение.
- •Эмоциональные и поведенческие проблемы.
- •Другие нарушения.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Наследственность и влияние окружающей среды.
- •Генетические и конституциональные факторы.
- •Нейробиологическое влияние.
- •Социальная и психологическая сферы.
- •Итоги раздела.
- •Предупреждение, обучение и терапия.
- •Обучение родителей и пренатальный скрининг.
- •Психосоциальная терапия.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
- •Описание аутизма и история его изучения.
- •Итоги раздела.
- •Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (dsm-IV-tr).
- •Спектр проявлений аутизма.
- •Итоги раздела.
- •Главные характеристики аутизма.
- •Нарушения социального взаимодействия.
- •Нарушение процессов коммуникации.
- •Итоги раздела.
- •Ассоциированные характеристики аутизма.
- •Роль семьи.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность и особенности протекания аутизма.
- •Время наступления болезни.
- •Итоги раздела.
- •Причины аутизма.
- •Проблемы раннего развития.
- •Генетические влияния.
- •Структурные нарушения и функциональные расстройства мозга.
- •Итоги раздела.
- •Лечение аутизма.
- •Разные дети — разные методы лечения.
- •Общий обзор.
- •Программы раннего вмешательства.
- •Итоги раздела.
- •Другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития.
- •Синдром Аспергера.
- •Синдром Ретта.
- •Детское дезинтегративное расстройство.
- •Итоги раздела.
- •Детская шизофрения.
- •Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (dsm-IV-tr).
- •Психотические симптомы.
- •Итоги раздела.
- •Сопутствующие симптомы и патологические процессы.
- •Распространенность шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Причины заболевания.
- •Биологические факторы.
- •Факторы среды.
- •Итоги раздела.
- •Лечение шизофрении.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 11. Коммуникативные расстройства и нарушения развития школьных навыков.
- •Определения и история.
- •Итоги раздела.
- •Развитие речи.
- •Фонологическая осведомленность.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства коммуникации.
- •Расстройство экспрессивной речи.
- •Распространенность и течение.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Заикание.
- •Распространенность и течение.
- •Причины и лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства развития школьных навыков.
- •Расстройство навыков чтения.
- •Расстройство навыков счета.
- •Расстройство навыков письма.
- •Распространенность и течение.
- •Случаи.
- •Предупреждение нарушений и их лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.
- •Итоги раздела.
- •К истории вопроса.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства сна.
- •Регулирующие функции сна.
- •Нормальные фазы сна.
- •Влияние ситуации и культуры.
- •Характерные черты расстройств сна.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства, связанные с освобождением организма.
- •Энурез.
- •Энкопрез.
- •Итоги раздела.
- •Хронические детские болезни.
- •Допустимые отклонения в здоровье детей.
- •Сахарный диабет.
- •Детский рак.
- •Развитие и течение.
- •Как адаптируются дети: Биопсихосоциальная модель.
- •Вмешательство.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.
- •Как формируются паттерны питания.
- •Нормальное развитие.
- •Факторы риска в процессе развития.
- •Биологические регуляторы.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.
- •Извращенный аппетит.
- •Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.
- •Задержка развития.
- •Итоги раздела.
- •Ожирение.
- •Распространенность и развитие.
- •Итоги раздела.
- •Расстройства питания в юности.
- •Нервная анорексия.
- •Нервная булимия.
- •Распространенность и развитие анорексии и булимии.
- •Причины.
- •Лечение.
- •Итоги раздела.
- •Ключевые термины.
- •Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
- •Исторический и семейный контекст.
- •Благоприятная атмосфера в семье.
- •Проявление заботы о ребенке.
- •Итоги раздела.
- •Типы насилия.
- •Физическое насилие.
- •Отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Эмоциональное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Распространенность случаев жестокого обращения с детьми. Общая ситуация.
- •Статистика случаев жестокого обращения с детьми в Северной Америке.
- •Характеристики детей, ставших жертвами жестокого обращения.
- •Характеристики семьи и преступника.
- •Кросс-культурные сравнения.
- •Итоги раздела.
- •Процесс развития и психопатология.
- •Нарушение адаптации.
- •Последствия нарушений развития.
- •Психопатология и последствия, возникающие в зрелом возрасте.
- •Проблемы, связанные с посттравматическим синдромом.
- •Итоги раздела.
- •Причины.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Социальные и культурные факторы.
- •Итоги раздела.
- •Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
- •Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
- •Сексуальное насилие.
- •Итоги раздела.
- •Эпилог.
- •Ключевые термины.
- •Литература.
Обследование поведения.
Описанное выше клиническое интервью эффективно при получении информации от родителей и детей школьного возраста. Оно дает начальное представление о мыслях, чувствах и поведении ребенка и членов семьи, а также о факторах, вносящих вклад в проблемы ребенка. Однако иногда возникает необходимость получить сведения о поведении ребенка в повседневной жизни в школе и дома из первых рук, или попросить кого-нибудь, кто регулярно видит ребенка, оценить его поведение.
Обследование поведения — это стратегия для оценки мыслей, чувств и действий ребенка в определенном окружении, на которой основываются гипотезы о природе проблемы и ее возможном решении (Bellack & Hersen, 1998; Mash & Terdal, 1997a). В общих словах, обследование поведения основано на прямом наблюдении за поведением ребенка, а не на предположениях о его мыслях, чувствах и поведении, полученных из описаний чернильных пятен или нарисованных им картинок.
При помощи этого обследования клиницист или другой человек, регулярно наблюдающий за ребенком, определяет поведение-мишень, т. е. первичную, требующую внимания проблему с целью последующего определения специфических факторов, которые могут контролировать или влиять на поведение ребенка. Иногда это простая задача, например, если каждый понедельник ребенок жалуется на боль в животе, и в результате его оставляют дома. В других случаях ребенок имеет многочисленные проблемы в школе и дома. Например, отказ Фелиции посещать школу оказался частью большого количества трудностей, которые включали социальную самоизоляцию, депрессию и тревожность, связанную с боязнью разлуки.
Даже кажущаяся простой задача — определить, что же беспокоит ребенка, — иной раз перерастает в проблему. Помните, что обычно взрослые решают, есть ли у ребенка проблемы и надо ли его вести к специалисту. Взрослые часто не соглашаются с причиной проблемы, особенно если они наблюдают ребенка в различных условиях (Achenbach, McConaughy & Howell, 1987). Кроме того, предъявленная проблема может существенно отличаться от того, что в конце концов будет определено как цель вмешательства.
Простая и широко используемая форма изложения результатов обследования поведения называется «ABC обследование» или «азбука обследования» (от первых букв трех основных ее составляющих):
А = события, непосредственно предшествующие появлению нарушенного поведения
В = проявления нарушенного поведения
С = последствия нарушенного поведения.
В случае Фелиции мы наблюдали следующую цепочку: (А) как только мать Фелиции предлагает ей пойти в школу, (В) Фелиция жалуется на боли в животе и отказывается идти в школу, (С) и мать позволяет девочке остаться дома. Эта цепочка позволяет предположить, что Фелиция получает вознаграждение за физические жалобы и отказ идти в школу — так как ей не приходится идти в школу. К тому же, поскольку нет никаких положительных последствий посещения школы и нет никаких отрицательных последствий пребывания дома, Фелиция может действовать подобным образом каждый будний день. «Азбука» оценки может быть использована для организации информации в той форме, как описано выше, или в качестве общего метода структурирования оценки (Beck, 2000).
Бихевиоральный анализ или функциональный анализ поведения — это общий подход к организации и использованию полученной в результате оценки информации в терминах причин и последствий нарушенного поведения (Scotti, Morris, McNeil & Hawkins, 1996). Как показано на рис. 4.1, функциональный анализ может быть применен для идентификации широкого спектра таких причин и последствий нарушенного поведения, которые могут вносить свой вклад в отказ Фелиции посещать школу и в развитие депрессии. Они включают редукцию тревоги, отдаление возможных неприятных инцидентов (поддразнивание в школе), события внешнего окружения, мысли и чувства Фелиции.
-
Причины
Поведение
Последствия
Просьба пойти в школу
Физические жалобы
Остается дома
Поддразнивание в школе
Отказ ходить в школу
Не дразнят
"У меня ничего не получается"
Симптомы депрессии
Подтверждение низкой самооценки
Чувство тревоги, связанное с походом в школу
Отказ от посещения школы
Редукция тревоги
Рис. 4.1. Функциональный анализ: причины, проявления и последствия нарушенного поведения.
Целью функционального анализа является идентификация максимально возможного числа факторов, влияющих на нарушенное поведение, мысли и чувства, и разработка гипотез о наиболее важных и/ или корректируемых факторах. В некоторых случаях можно получить подтверждение или опровержение гипотезы довольно простым способом: достаточно поменять местами причины и последствия нарушенного поведения и посмотреть, изменилось ли поведение. Например, мы можем научить Фелицию расслабляться при мыслях о школе (изменение причин) и посмотреть, уменьшилось ли число отказов посещать школу. Или научим ее заменять негативные суждения («У меня ничего не получается») на позитивные («У меня все получится в школе»), и посмотрим, ослабнут ли депрессивные симптомы и повысится ли ее самооценка. Эти примеры демонстрируют взаимосвязанность процессов обследования и вмешательства при проведении функционального анализа.
Процесс сбора информации о поведении ребенка в специфическом окружении может принимать различные формы. Часто он включает (а) опрос родителей, учителей или ребенка о происходящем в специфических ситуациях (например, вопрос к матери: что она делает, если ребенок не слушается) или (б) наблюдение за ребенком (например, как протекает взаимодействие ребенка и родителей в процессе игры). Клиницисты разрабатывают первоначальную гипотезу на основе информации, предоставленной родителями и ребенком в течение интервью, развивают ее, пользуясь средствами оценки поведения (бихевиоральные таблицы и рейтинговые шкалы) и результатами наблюдений за поведением ребенка в реальной жизни или в ролевой игре. В общем, функциональный анализ можно рассматривать как метод организации информации по обследованию индивидуальности ребенка и разработке гипотез терапии (Evans, 1999).
Контрольные таблицы и рейтинговые шкалы. Отчеты о поведении и приспособленности ребенка можно получить при помощи общих контрольных таблиц и проблемно-сфокусированных рейтинговых шкал. В таблицах общего поведения родители, учителя и иногда сами дети отмечают наличие или отсутствие целого ряда типов поведения и в некоторых случаях частоту и интенсивность.
В отличие от клинического интервью, хорошо развитая контрольная таблица в известной степени стандартизована, поэтому можно провести сравнение индивидуальных показателей ребенка с показателями эталонной группы детей того же возраста и пола. Контрольные таблицы экономичны в применении и являются богатым источником информации о восприятии поведения ребенка родителями и учителями, включая возможные расхождения мнений в пределах одной семьи и между родителями и учителями. Однако следует помнить, что информаторы могут отличаться по своим взглядам на сильные и слабые стороны ребенка, так как их взаимодействие с ребенком происходит в разном окружении и при разных обстоятельствах. Все же эти расхождения вовсе не несут негативной нагрузки, так как информируют о возможном спектре типов поведения ребенка, возможных обстоятельствах, которые усиливают или ослабляют поведение-мишень (к примеру, чтение вслух в школе), возможные нереалистические требования к ребенку или ожидания.
Контрольная таблица детского поведения CBCL (Child Behavior Checklist / 4-18), разработанная Томасом Ахенбахом (Thomas Achenbach, 1991a, 1999) и его коллегами, является основной таблицей для оценки поведенческих проблем детей и подростков. Надежность и валидность CBCL документально подтверждена во многих исследованиях, и CBCL широко используется в терапии и школах. Форма CBCL для родителей является частью набора шкал для оценки детей от 4 до 18 лет, которая также включает отчет учителей и ребенка, измерения по наблюдениям в классе и интервью.
Шкалы CBCL могут быть использованы для формирования профиля, который дает клиницисту общую картину всего разнообразия и глубины детских поведенческих проблем. Профиль CBCL, полученный из таблицы, заполненной матерью Фелиции, представлен на рис. 4.2 и демонстрирует тот факт, что основные аспекты, которые отметила мать девочки, связаны с соматическими жалобами, симптомами социального отчуждения, тревоги/депрессии, и другими социальными проблемами. Баллы Фелиции по этим трем измерениям очень велики, и она попадает в верхнюю 5% группу по сравнению с девочками того же возраста.
Рис. 4.2. Профиль Фелиции по CBCL (Achenbach, 1993a).
Кроме контрольных таблиц для оценки поведения, которые затрагивают широкий ряд детских проблем, существуют еще и другие рейтинговые шкалы, сфокусированные на специфических расстройствах, например, таких как депрессия, тревожное расстройство, аутизм, гиперкинетический синдром и синдром дефицита внимания, асоциальное поведение; или специфических областях функционирования, таких как социальная компетентность, адаптивное поведение или успеваемость в школе (Kamphaus & Frick, 1996; Mash & Terdal, 1997b). Оценивают детей обычно родители, учителя и старшие дети или сами подростки. Многие из этих оценок дают более сфокусированный взгляд на специфические проблемы, чем общая контрольная таблица. Ниже вы познакомитесь с несколькими примерами рейтинговых шкал, которые используют для оценки специфических проблем.
Процедура заполнения таблиц может быть проведена в благожелательной и развлекательной манере, что увеличит заинтересованность ребенка в материале. Например, как уже говорилось выше, опросы подростков могут проводиться на компьютере. Маленьким детям дают карточку с рядом возможных вариантов ответа, при этом используются изображения веселых или грустных лиц или пиктограммы, соответствующие данной возрастной группе.
Наблюдение за поведением и запись. Так как маленькие дети не могут ответить на вопросы о своем здоровье (к тому же обычно проблема видна лишь родителям), родители, учителя или врачи могут регистрировать специфическое поведение-мишень. Родители или другие наблюдатели обычно записывают данные исходного уровня (до вмешательства) по одной или двум проблемам, которые они хотели бы изменить; например, как часто ребенок выполняет их требования или как часто испытывает вспышки раздражения.
Записи родителей обладают тем преимуществом, что дают текущую информацию об интересующем поведении в привычном окружении, которое недоступно для специалиста. Родительский мониторинг приносит и вторичные выгоды, напрямую не связанные с оценкой, так как позволяет определить мотивацию родителей, а сами родители учатся наблюдать, могут более реалистично оценивать эффект терапии. Однако иногда возникают практические проблемы: если дети знают, что за ними наблюдают, то могут реагировать не так, как обычно. Во врезке 4.2 показано, почему наблюдение за поведением может оказаться полезным при любом клиническом обследовании.
Врезка 4.2
Наблюдение целостной картины
Иногда наблюдение за ребенком во время его общения с родителями бывает чрезвычайно поучительным. Не столь давно мать Сэмми, 4-летнего мальчика с тяжелыми проблемами поведения, обратилась в одну из наших клиник за помощью. Во время интервью она сообщила, что ее сына «невозможно одеть» и «он совершенно меня не слушается». Один из членов семьи сказал ей, что Сэмми кажется «гиперактивным», и поскольку она настаивала на этом диагнозе, то семейный врач посоветовал провести психологическое обследование.
Однако воспитательница нарисовала совершенно иную картину. Она рассказала о неразвитых навыках следования указаниям и слабой концентрации на задаче, но отмечала, что если мальчику что-то нравилось, то он вел себя так же, как и другие дети. Мальчик казался спокойным во время визита в клинику, поэтому мы решили прояснить ситуацию, нанеся визит к нему домой и в школу.
Когда мы пришли к нему домой, проблема сразу же обнаружилась. Дом был наводнен игрушками и играми, мать разрешала сыну разбрасывать их по всей комнате. Попытки как-то структурировать его игры и другую деятельность сразу привели к конфронтации, он просто отвернулся, схватил игрушки, мать расстроилась и начала бегать за ним, крича и пытаясь заставить положить игрушки обратно. «Смотрите, — сказала она, оборачиваясь к наблюдателю, — он не делает то, о чем я его попросила». Мальчик вцепился в свои игрушки, включил телевизор и уселся перед экраном. Во время нашего визита в школу наблюдались аналогичные попытки со стороны Сэмми избегать указаний учительницы, хотя ей иногда удавалось ввести его в русло нужной деятельности, используя похвалу и другие способы поощрения.
Очевидно, что в описании поведения сына, данном его матерью, отсутствовало несколько деталей, без которых невозможен точный диагноз. В ее описании также не упоминалось, что она очень расстраивалась, когда Сэмми «не слушался», и что домашнее окружение было слишком хаотичным и неструктурированным для ребенка его возраста. Без наблюдения ребенка в домашних условиях наша оценка проблемы и рекомендации могли бы быть совершенно иными, например, если бы мы приписали его непослушание в первую очередь гиперактивности, к чему нас первоначально подводила его мать. Мы разработали стратегии обучения матери: как структурировать домашнее окружение в дружественной ребенку манере, как играть с сыном, как поддержать взаимодействие, начиная с простых просьб и используя позитивные вознаграждения, такие как похвала, внимание и любимые занятия.
<Наблюдение за поведением помогает напрямую получить точную картину поведения ребенка в определенных обстоятельствах. Здесь вы видите реакцию Сэмми на просьбу «подобрать игрушки». Мы заметили, что домашнее окружение и ограниченные педагогические стратегии матери были основными факторами аномального поведения мальчика.>
---
Для того чтобы посмотреть, как могут вести себя родители и дети в повседневных ситуациях в школе и дома (проблемы во время завтрака, уборки или ситуации решения проблем, как вместе играть в игры), можно организоватъ ролевую игру непосредственно в клинике (Roberts, 2001). Например, наблюдая семьи, в которых дети подвергались физическому насилию в дошкольном возрасте, мы стараемся выбрать вид деятельности, который поможет выявить взаимодействие и конфликты ребенка и родителей. Вначале просим родителей поиграть с ребенком, так чтобы мы смогли оценить их педагогический стиль, а затем просим родителей заставить ребенка отложить его любимые игрушки, что часто заканчивается отказом и конфликтом (D.A. Wolfe, 1991).
В случае Фелиции ролевая игра использовалась для оценки социальных навыков девочки. Вначале ситуация была описана следующим образом: «Ты сидишь в школьном буфете и ешь свой завтрак. Жанет, девочка из твоего класса, подходит к твоему столу и садится напротив». Затем врач берет на себя роль Жанет и говорит: «Привет, Фелиция. Тебе нравится завтрак?» Фелиция реагирует и взаимодействие продолжается, давая специалисту возможность непосредственно наблюдать социальные навыки Фелиции в ситуации, которая может произойти в повседневной жизни (Kolko, 1987).
Однако следует помнить, что прямые наблюдения не столь просты. Врач должен принимать во внимание информатора, ребенка, природу проблемы, семейный контекст и понимать, что любой из этих моментов может исказить результаты. За исключением этих ограничений, прямые наблюдения являются значимым и полезным шагом в процессе принятия решений, и это справедливо для большинства семей, которые добровольно ищут помощи и понимают, что может потребоваться для тщательного обследования и плана терапии.