Оксигенотерапия

Гипоксия может наблюдаться даже при неосложненном ИМ и способна приводить к отрицательным гемодинамическим эффектам (увеличение ЧСС, АД, повышения нагрузки на миокард). Ингаляции кислорода рекомендуются всем больным ИМ. Ингалируют кислород с помощью носового катетора со скоростью 4 л/мин в течение первых 24-48 ч после начала болевого приступа и продолжают до тех пор, пока держится сильная боль. Более целесообразны ингаляции увлажненным кислородом

Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования

Тромболитическая терапия

Тромболитические средства обладают способностью растворять фибриновый тромб. Лечение тромболитическими средствами рекомендуется больным со следующими симптомами:

1. Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью менее 4-6 ч после возникновения сердечного приступа (точная временная граница – предмет споров; некоторые считают, что лечение не поздно начинать вплоть до 12 ч от начала болевого приступа)

2. Недавно или предположительно недавняя элевация сегмента ST на 1 мм и более по крае мере в двух смежных прекардиальных отведениях или в двух из трех «нижних» отведениях ЭКГ (II, III, aVF), либо появление блокады левой ножки пучка Гиса.

При ИМ, протекающем с депрессией сегмента ST, тромболитическая терапия не показана и может привести к недостоверному повышению смертности. Исключение составляет крупноочаговый заднебазальный ИМ с депрессией ST и высоким зубцом R в отведениях V1,V2.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:

- инсульт,

- тяжелая травма, хирургические вмешательства или травма головы в предшествующие 3 недели,

- желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней,

- склонность к кровотечениям,

- расслаивающая аневризма аорты.

Относительные противопоказания:

- преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.,

- лечение непрямыми антикоагулянтами,

- пункция сосудов, не поддающихся прижатию,

- травматическая сердечно-легочная реанимация,

- неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт. ст.),

- недавнее лечение сетчатки с помощью лазера.

Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, урокиназу, роурокиназу, анизолированный плазминоген-стрептокиназный активированный комплекс (АПСАК) и тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, ТАП). Все тромболитические препараты активизируют плазминоген – ключевой фермент тромболитической системы. В результате плазминоген превращается в плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Стрептокиназа – белок с молекулярной массой около 50 000 дальтон, продуцируемый -гемолитическим стрептококком. При ИМ 1 500 000 МЕ стрептокиназы вводят внутривенно в течение 20-30 минут. При повышенном риске возникновения аллергических реакций перед введением стрептокиназы в/в струйно вводят 30 мг преднизолона. В связи с тем, что препарат обладает антигенными свойствами, стрептокиназу не рекомендуют назначать в течение 2-х лет после тромболитической терапии.

АПСАК – неактивная форма стрептокиназы. Вводят в/в струйно в течение 5 мин. В дозе 30 ЕД.

Алтеплаза – сериновая протеаза, обладающая высоким сродством к фибрину, в силу чего препарат преимущественно действует на плазминоген, связанный с фибрином, т. е. на тромб. Назначают по разным схемам. По одной из них 10 мг ТАП вводят в/в струйно, затем 50 мг в течение 1 ч, после еще 40 мг со скоростью 20 мг/час), всего 100 мг.

В течение первых 3-6 часов ИМ эффективность различных тромболитических средств примерно одинакова, позднее несколько более активен ТАП. Выявлено, что сочетание стрептокиназы с гепарином не улучшает результатов лечения, но достоверно увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений. Европейское общество кардиологов при проведении тромболитической терапии с помощью стрептокиназы рекомендует принимать ее без гепарина или назначать гепарин п/к 12 500 ЕД 2 р/сут, а тромболитическую терапию с помощью АПСК проводить без использования гепарина.

В дополнение к стрептокиназе гепарин следует назначать при повышенном риске тромботических осложнений у больных с:

- повторным ИМ,

- застойной сердечной недостаточностью или шоком,

- аневризмой сердца, тромбозом глубоких вен голени,

- тромботическими осложнениями в анамнезе,

- мерцанием предсердий.

Контроль за лечением осуществляется по клиническим и лабораторным данным. О достижении системного тромболизиса судят по уменьшению концентрации фибриногена в2-3 раза (ноне ниже 0,1 г/л), увеличению протромбинового времени в 2-4 раза.

Признаки эффективности тромболитической терапии:

- прекращение ангинозной боли,

- нормализация или значительное смещение сегмента ST к изолинии (при этом зубец Т обычно остается отрицательным, а патологический зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется),

- значительное (на 40-100%) повышение активности ферментов, прежде всего КФК,

- появление реперфузионных аритмий.

Осложнения тромболитической терапии:

Реперфузионные аритмии – самое частое осложнение, отмечается у 20-4-% больных. Чаще всего встречается ускоренный идеовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии.

Феномен «оглушенного миокарда» - нарушение сократительной функции сердца после восстановления кровотока в инфарктзависимой артерии – проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии – наблюдается у 15-20% больных и протекает бессимптомно. Иногда проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют в/в капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и аспирин.

Кровотечения – чаще всего отмечаются из мест пункции вен. В качестве ингибиторов фибринолиза вводят 100 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты, при тяжелом кровотечении – криопреципитат, в крайне тяжелых ситуациях – тромбоцитарную массу, кровь.

Артериальная гипотензия - коррегируется снижением скорости введения тромболитика.

Аллергическая реакция – требует немедленного прекращения введения тромболитика.

Геморрагический инсульт – встречается при использовании стрептокиназы менее чем в 0,2% случаев, обычно у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом.

Гепаринотерапия

Если тромболитическая терапия не проводилась, гепарин в сочетании с аспирином следует использовать с первых часов ИМ.

В остром периоде ИМ гепарин назначают исходя из следующих соображений:

• гепарин является дополнительным антиторомботическим средством во время или после тромболитической терапии в целях предупреждения ретромбоза,

• гепарин обеспечивает профилактику дальнейшего тромбообразования в бассейне коронарной артерии, кровоснабжающей зону ИМ,

• применение гепарина уменьшает частоту пристеночного тромбоза левого желудочка, предупреждает венозные тромбозы и тромбоэмболические осложнения,

• уменьшает смертность и частоту рецидивов при ИМ.

Назначение гепарина достоверно снижает 35-суточную смертность с 12,9 до 8,7%. Применение на догоспитальном этапе 5 000 ЕД гепарина с аспирином по сравнению с приемом только аспирина увеличивает частоту проходимости инфарктсвязанной артерии.

Вначале вводят 5000 ЕД гепарина в\в струйно, затем переходят на в/в капельное введение препарата со скоростью 1000 ЕД/час. Скорость инфузии рекомендуют подбирать так, чтобы в течение первых 2-х суток поддерживать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) на уровне 1,5-2 раза превышающем исходный. После стабилизации состояния назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 часов п/к в течение 5-6 дней (с постепеннным уменьшением дозы).

Побочные действия гепарина:

• геморрагический синдром,

• тромбоцитопения,

• кожная сыпь и другие аллергические реакции,

• аллопеция,

• остеопороз, некроз кожи при подкожном введении,

• гипоальдостеронизм,

• повышение в крови АЛТ.

Перспективными препаратами при лечении НС являются низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, дальтепарин и др.), которые тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Они имеют ряд положительных характеристик по сравнению с обычным гепарином. Биодоступность их после подкожного введения значительно превышает биодоступность нефракционированного гепарина, они более предсказуемы по антикоагулянтному действию, использование их требует меньшего лабораторного контроля.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Аспирин, как непрямой антиагрегант показан с первых часов ИМ независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет. При лечении аспирином сердечно-сосудистая летальность в среднем снижается на 23%. Начинать лечение следует как можно раньше. Первую дозу (250-325 мг) рекомендуют разжевать. В дальнейшем доза может быть существенно снижена (125 мг/сут).

При наличии показаний к назначению аспирина (язва желудка и 12 перстной кишки в стадии обострения, аспириновая бронхиальная астма, аллергические реакции) в качестве антиагреганта можно применять тиклопидин (тиклид) по 0.25 г 1-2 раза в день.