068. Острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка.

Низкое или т а з о в о е расположение отростка встречается в 15—20 %

атипических форм, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Отросток

может располагаться или над входом в малый таз, или на дне прямокишечно-

пузырного (маточного) углубления, непосредственно в полости малого

таза. В этих условиях боль часто начинается по всему животу, а затем

локализуется в первом случае — в лонной области, реже — в левой паховой;

во втором — над лоном либо в правой подвздошной области, непосредственно

над паховой складкой.

Тазовые и ретроцекальные аппендициты отличаются наиболее тяжелым течением, гораздо чаще наблюдаются гангренозные и перфоративные формы, они характеризуются значительно большей летальностью. Это происходит не потому, что аномальное расположение червеобразного отростка предрасполагает к более тяжелому течению воспалительного процесса, а только потому, что тазовые и ретроцекальные аппендициты нередко распознаются поздно — уже при появлении тяжелых осложнений (перитонит, забрюшинная флегмона).

Характерной особенностью тазовых аппендицитов служит появление дизурических расстройств (учащенное, с резью мочеиспускание), частого жидкого стула, иногда с тенезмами. Эти симптомы обусловлены переходом воспалительного процесса со свисающего в малый таз червеобразного отростка на стенку мочевого пузыря или прямой кишки. Они являются причиной частых диагностических ошибок, когда вместо острого аппендицита предполагают гинекологическую патологию, цистит, а чаще всего пищевую токсикоинфекцию. Трудности диагностики усугубляются гораздо менее выраженной, а иногда полностью отсутствующей мышечной защитой передней брюшной стенки при тазовых аппендицитах. В этих случаях нередко решающую роль играет ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, позволяющее отметить резкую болезненность тазовой брюшины, не характерную для отмеченных заболеваний, а в более поздних стадиях выявить и инфильтрат вокруг воспаленного аппендикса.

Близость воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю нередко

вызывает императивный, частый, жидкий стул со слизью (тенезмы),

а также учащенное болезненное мочеиспускание (дизурию). Живот при ос-

мотре правильной формы, участвует в акте дыхания. Сложность диагностики

в том, что напряжение мышц живота и симптом Щеткина—Блюмберга

могут отсутствовать. В ряде случаев оказывается положительным симптом Коупа - болезненное напряжение внутренней запирателъной мышцы. Вызывают его следующим образом: в положении больной лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи. При этом больная ощущает боль в глубине таза справа. Диагноз уточняется при ректальном исследовании, поскольку уже в первые часы обнаруживают резкую болезненность передней

и правой стенок прямой кишки (симптом Куленкампффа). У детей может

одновременно появляться отек и инфильтрация ее стенок.

В связи с частым ранним отграничением воспалительнго процесса температурная и лейкоцитарная реакции при тазовом аппендиците выражены

слабее, чем при типичной локализации отростка.

Осложнения — мезентериолит (воспаление брыжейки червеобразного отростка), инфильтрат (может развиться на 3—4-е сутки заболевания при отграничении воспалительного процесса), абсцесс (проявляется увеличением инфильтрата в размерах и появлением гектической лихорадки), перитонит (развивается сразу же после болевого приступа или на 3 — 4-е сутки вследствие гангрены или перфорации отростка), сепсис.