Тема 12.Психогении и соматогении
Определение понятий «психогении» и «соматогении». Психосоматическое и соматопсихическре. Неврозы, как наиболее распространенная форма психогенных заболеваний. Классификация психических травм, вызывающих психогенные заболевания. Внутренняя картина болезни или сознание болезни. Диапазон вариантов сознания болезни от анозогнозии до гипернозогнозии. Ятрогении.
Пушкина Т.В. Медицинская психология
V. Неврозы
Неврозы относятся к так называемой "малой психиатрии", которая изучает болезни вне психотического состояния. Эти болезни характеризуются не только малой интенсивностью, но и малой продолжительностью. Они подходят под определение "пограничные состояния". Понятие "пограничные состояния" включает донозологические невротические расстройства, клинически оформившиеся неврозоподобные реакции и состояния, психопатии, неврозоподобные и психопатоподобные нарушения при соматических заболеваниях и другие, протекающие на невротическом уровне.
В отличие от психопатии, при неврозах страдает лишь часть личности, сохраняется критическое отношение к болезни, определяющее воздействие принадлежит прижизненным средовым влияниям.
Понятие "невроз" было введено в медицину в 1776 г. Cullen. В свое время это было прогрессивным, так как позволило выделить из ряда соматических заболеваний психосоматические расстройства и связать их с нарушением нервной деятельности.
В настоящее время в понятие "невроз" вкладывается разное содержание. Различаются и представления о причинах возникновения неврозов.
Представления о причинах возникновения неврозов
Некоторые исследователи считают, что невротические феномены вызваны определенными патологическими механизмами чисто биологической природы (А. И. Струнов, Л. В. Кактурский). Axenfeld и Huchapd (1983): "Неврозы – это незнание, возведенное в степень нозологической группы"12[12]. То есть при соответствующих достижениях техники, биологии, медицины можно будет найти морфологические субстраты, адекватные любому нарушению функции.
С точки зрения бихевиористов, реально существуют лишь отдельные невротические симптомы как результат неправильного научения (H. Y. Eysench, J. Wolpe, S. Rachman). Eysench: "Нет невроза, скрывающегося за симптомом, это просто сам симптом"13[13].
Экзистенциалисты (R. May) вообще не считают неврозы болезнью: "Невроз – это форма отчужденного существования больного"14[14].
Приверженцы гуманистический психологии (C. Rogers) говорят, что невроз – это неудовлетворенная потребность в самоактуализации.
Представители течения "Антипсихиатрия" утверждают, что неврозы – "нормальное поведение в ненормальном обществе"15[15].
В. Н. Мясищев считает, что невроз имеет психогенную природу. Психогении характеризуются следующими чертами:
Связь с личностью больного, психотравмой; неспособность больного самостоятельно адекватно разрешить психотравмирующую ситуацию.
Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности: наблюдается определенное соответствие между изменениями психотравмирующей ситуации и динамикой состояния больного.
Клинические проявления по содержанию связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя собой аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний.
Отмечается высокая эффективность психотерапии в сравнении с медикаментозным лечением.
Таким образом, невроз – это "психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психопатологических явлений"16[16].
Для невроза, по Мясищеву, характерны следующие особенности:
обратимость патологических нарушений независимо от длительности;
психогенная природа;
специфичность клинических проявлений, состоящих в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств.
Следует дифференцировать понятия "психогения" и "невроз". Понятие "психогении" шире понятия неврозов; кроме неврозов оно включает в себя реактивные состояния, психогенные и ситуативные реакции.
По данным Б. Д. Петракова и Л. Б. Петраковой, уровни распространения и темпы "накопления" больных неврозами (и другими психогениями) в большинстве стран мира высоки и продолжают расти. Некоторые авторы, в том числе и известный психиатр H. Hagner (1985), полагают, что нынешнее поколение страдает психическими заболеваниями не чаще, чем предыдущее, но некоторые исследователи считают, что количество неврозов увеличивается в связи с техническим развитием общества.
Классификации неврозов
Существует множество классификационных делений неврозов. Это результат отсутствия единого взгляда на этиологию и патогенез. В основе классификаций лежат разные признаки:
этиологический: вина, фрустрация, агрессия и др.
информационный: (недостаток или избыток информации);
ситуационный и реактивный;
конституционный и реактивный по генетическому фактору;
по принципу убывания роли факторов среды и возрастания роли факторов личности;
по признакам профессии – неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и т.д.;
по событиям в жизни общества – военный, окопный и т.д.
В настоящее время большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (Г. К. Ушаков, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Б. Д. Карвасарский, Ю. Я. Тупицын, Н. К. Липгарт, В. Ф. Матвеев, М. Г. Арапетянц, А. М. Вейн, Ф. И. Случевский).
Неврастения
Неврастения – буквально "слабость нервов" (греч. asthenos – "слабый").
И. П. Павлов и А. Г. Иванов-Смоленский выделяют три стадии заболевания:
В начальной стадии нарушено активное торможение, что проявляется преимущественно в виде раздражительности и возбудимости.
В промежуточной стадии имеет место лабильность возбудительных процессов с преобладанием раздражительной слабости.
В заключительной стадии развивается охранительное торможение, преобладает истощаемость, слабость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.
А. Кемпински говорит, что появившаяся слабость носит характер постоянного чувства усталости. Больной чувствует себя как после тяжелой физической работы или после тяжелого заболевания, жалуется на мышечные боли, особенно в поясничной области (повышенное напряжение этих мышц), на сердцебиения, боли в животе, расстройства половой сферы (преждевременная эякуляция, импотенция у мужчин, аноргазмия у женщин).
Головные боли проявляются в виде сжимающего обруча (неврастенический шлем), ощущается чувство давления внутри головы (“вата в голове”), сумбур в голове (“вода переливается, треск”).
Отмечаются трудности концентрации внимания и запоминания – эти нарушения являются проявлением психической усталости. С утра характерно чувство усталости, к вечеру – оживление. Больные плохо засыпают, видят кошмарные, поверхностные сны. Испытывают раздражительность, злобу, чувство исчерпанности, “вулканические” извержения гнева.
Неврастенией чаще страдают руководящие работники (так называемый директорский невроз). Они не могут справляться со своими обязанностями, находятся в постоянном напряжении, вспыльчивы, дают противоречивые указания. Их раздражает все и вся.
Для неврастении характерны спешка и скука. Больной хочет “оказаться в другом мире”, оставить в прошлом действительность, бежать от нее или разрушить. Неврастеник борется с актуальным временем, с актуальной ситуацией.
Спешка и скука причисляются к чертам современной цивилизации, поэтому неврастению можно рассматривать как "неврастенизирование" общества технического прогресса. С. В. Цуладзе, опираясь на психологию отношений, описанную В. Н. Мясищевым, считает, что при неврастении нарушаются отношения "Я" к предметам и лицам.
Истерия
Истерия – от греч. hystera – "матка". Во времена Платона считали, что эта болезнь связана с хождением матки по телу женщины. Затем были обнаружены те же симптомы и у мужчин, но значительно чаще истерия встречается у женщин.
Бабинский называл истерию "великой симулянткой", так как при истерии проявляются симптомы, характерные для разных заболеваний: головная боль сильнее, чем при опухолях мозга, сердцебиения, эмоциональная возбудимость, характерные для сердечной недостаточности, припадки (истерическая дуга), напоминающие эпилепсию.
В основе заболевания лежат психогении – факторы эмоцио-нального характера (эмоциональное состояние больного, его травмы, конфликты).
Факторы эмоционального характера, действующие на физическое самочувствие, называются конверсией (conversia – “обращая”, “направляя”). В симптомах истерической конверсии есть черты экстраверсии, направленные во внешнюю среду.
Симптомы истерии проявляются в двигательных, сенсорных и психических нарушениях:
Двигательные симптомы – гиперкинезы (размашистые движения различного рода: писчий спазм, особенно у учителей, вздрагивания, истерическая дрожь, тики, навязчивые движения); функциональные параличи.
Сенсорные симптомы – снижение данной функции перцепции (отсутствие болевой реакции, истерическая слепота и глухота) или ее повышение (гиперстезии, непроходящая боль, зрительная или слуховая гиперчувствительность). Возможно отсутствие осязания, перчаточная или чулочная гипер-чувствительность, спастическое зажмуривание век, аноргазм, глухота, потеря вкуса, головная боль ("болевой гвоздь"), истерическая беременность, потеря голоса.
Психические симптомы – состояние огромного возбуждения или апатии, отличная память (гипермнезия) или ее утрата (амнезия). Наблюдаются экстазы, исступленность, припадки, истерическое окаменение (ступор), сумеречное состояние (неудержимое стремление к бегству, перевоплощение в животное и т.д.).
Следует отличать истерический невроз от истерической психопатии. Для последней личностные отношения более выражены, приводят к значительному "снижению в социально-этическом плане". Истерические черты характера проявляются с детства и часто усугубляются вследствие неправильного воспитания, при этом проявляются в разных ситуациях, не имея четкой связи с психотравмой.
Невроз навязчивых состояний
Невроз навязчивых состояний – ананкастический невроз (ananke – "необходимость", "фатум"). Особенностью невроза навязчивых состояний является принуждение. Чем большее оказывается сопротивление этому принуждению, тем сильнее проявляются симптомы. Волевое усилие или остается без ответа, или усиливает симптоматику (например, беспокойство, закрыл ли двери, “застревает” в голове). У больного наблюдается стремление к порядку. Нарушение порядка, ритуалов вызывает беспокойство, а ритуал защищает от страха, снижает тревогу. Отмечается тенденция к выполнению общественных норм – в противном случае возникает чувство вины. Для снижения страха больной использует талисманы, магические заклятия и т.д.
При неврозе навязчивых состояний отмечаются навязчивые мысли, действия, страхи (фобии).
Навязчивые мысли могут не носить эмоциональной окраски (пересчитывание чисел, повторение услышанного). Например, у матери – мысль убить ребенка, у верующего – богохульство, секс. Навязчивые мысли могут носить экзистенциальный характер: хорошо ли я сделал, правильно ли провел консультацию, кто я, зачем я живу? Возможны дереализация (чувство измененности, нереальности окружающего) и деперсонализация (нарушение самосознания, чувство изменения своего "Я").
Навязчивые действия – стереотипные движения вопреки воле и разуму. Например, мытье рук, ритуалы одевания и раздевания, определенное количество повторений действий и т.д. Цель навязчивого действия – отстранение зла. Больные понимают, что действия выглядят нелепо, смешно, но отказаться от их выполнения не могут (стремление обойти уличный фонарь с определенной стороны, встряхивание головой, ногой).
Навязчивые страхи (фобии):
клаустрофобия – боязнь закрытых пространств;
агорафобия – страх перед открытыми пространствами;
эрейтофобия – страх покраснеть в присутствии посторонних.
Возможен страх перед биологической или психологической смертью, перед загрязнением, страх острых предметов и др. В возникновении этих страхов могут быть разные психологические предпосылки: сексуальная неудовлетворенность в супружестве, скрытая агрессивность, аморальное поведение.
VI. Психосоматические реакции и заболевания
"Учение тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием (тела и души) проходит красной нитью через всю историю медицины" (Э. Берн)17[17]. Еще Гиппократ говорил о том, что лечить нужно больного, а не болезнь. То есть необходим целостный подход к обследованию и лечению больного.
Психосоматические заболевания – это физические заболевания или нарушения, причиной возникновения которых является аффективное напряжение (конфликты, недовольство, душевные страдания и др.). Психосоматические реакции могут возникать не только в ответ на психические эмоциональные воздействия, но и на прямое действие раздражителей (например, вид лимона). Представления, воображение также могут оказывать влияние на соматическое состояние человека.
Психогенные нарушения
Нарушения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными.
Психогенные факторы могут вызывать следующие физиологические нарушения в разных органах и системах организма:
а) в сердечно-сосудистой системе – учащение сердцебиения, изменение кровяного давления;
б) в системе дыхания – его задержку, замедление или учащение;
в) в пищеварительном тракте – рвоту, поносы, запоры, повышенное слюноотделение, сухость во рту;
г) в сексуальной сфере – усиленную эрекцию, слабость эрекции, набухание клитора и секрецию генитальной области, аноргазм;
д) в мышцах – реакции непроизвольного характера: мышечное напряжение, дрожание;
е) в вегетативной системе – потливость, гиперемию и т.д.
Психогенные заболевания
Существуют психические психогенные заболевания:
реактивные психозы;
неврозы;
патохарактерологические формирования личности;
психосоматические заболевания.
К психосоматическим заболеваниям относится нервная анорексия - одно из самых тяжелых заболеваний в психиатрии, иногда приводящее к летальному исходу.
Психогенный компонент играет большую роль во многих органических заболеваниях: гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при инфаркте миокарда, мигрени, бронхиальной астме, язвенном колите, нейродермите и т.д.
В начале века клиницист Усов писал о важнейшем значении психогений при возникновении желудочно-кишечных заболеваний. Связь психического состояния с физическим рассматривал в своих работах В. А. Гиляровский.
Быстрое распространение и развитие психосоматическая медицина получила в начале XX века с появлением работ по психоанализу З. Фрейда и его последователей. В это время зарегистрированы миллионы случаев "функциональных" пациентов, соматические жалобы которых не подтверждались объективными исследованиями, а лечение ортодоксальными медикаментозными средствами было неэффективно. Необходима была коррекция аффективных состояний, нарушенных интерперсональных отношений больных, то есть психотерапия, психологическое консультирование.
До сих пор отношение к психосоматическим заболеваниям, их происхождению и лечению неоднозначно. Представители психо-анализа игнорируют органную патологию, акцентируя внимание на интроспекции, толковании ощущений пациента, исходя из психотравм детского возраста.
А. И. Введенский и И. П. Павлов считают, что чрезмерные по силе и длительности раздражители изменяют функциональное состояние ЦНС и периферической нервной системы. При этом нарушается условно-рефлекторная деятельность, утрачивается дифференцировка условных рефлексов. В острой форме возможен срыв в сторону возбуждения или торможения.
В то же время многие исследователи настаивают на комплексном подходе к происхождению и лечению этих заболеваний: групповая и индивидуальная психотерапия, трудотерапия, а также фармаколо-гическое лечение.
Связь функциональных соматических нарушений с чувством подавленности, тревоги, тоски, то есть депрессивными и субдепрессивными состояниями, находят авторы В. Д. Тополянский, М. В. Струковская.
Таким образом, нельзя говорить отдельно о психическом и соматическом в медицине:
"Не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматический медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины, и вся она психосоматическая" (Э.Берн)18[18].
Банщиков В.М., Мягков И.Ф. Медицинская психология .
Исследованиями сотрудников Психоневрологического института
им. В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург) выделены следующие 12 типов
отношения к болезни (Л.И. Вассерман и др., 1987): гармоничный, эргопа-
тический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастеничес-
кий, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический,
паранойяльный и дисфорический, а также разработана процедура объекти-
визации этих типов в практической деятельности врачей и медицинских
психологов при помощи психодиагностической методики ТОБОЛ (типу
отношения к болезни).
В свою очередь и болезнь способна, особенно при хроническом
течении, сказаться на характерологических особенностях личности и
даже привести к психопатизации, т.е. к состоянию, сходному с той или
иной формой психопатии. Например, перенесенная черепно-мозговая
травма, нейроинфекция впоследствии могут привести к психопатизации
личности по типу возбудимых со склонностью к истерическому реагиро-
ванию. Некоторые заболевания настолько своеобразно изменяют лич-
ность пациента, что это может быть использовано с диагностической
целью (например, эпилептический характер в сочетании с "концентри-
ческим слабоумием").
Во всех случаях несомненно,что степень изменения характера под
влиянием болезни весьма различна, в высшей степени индивидуальна, и
связано это как с особенностями патологического процесса, так и с
преморбидными особенностями, возрастом, социальным окружением в
период болезни и после нее и т.п.
Иногда болезнь оставляет после себя такие "впечатляющие" следы,
что человек начинает считать себя неполноценным и приниженным и
долгое время не может свыкнуться с новыми коренными изменениями в
его организме (например, уродства, в том числе увечья, потеря зрения,
слуха, грубые нарушения речи, походки, гиперкинезы, потеря сексуально
значимых органов (молочной железы в результате мастэктомии) и т.п.).
В специальной и художественной литературе прошлого подчеркивалось,
что людям с физическими недостатками в той или иной степени присуши
черты озлобленности, зависти к окружающим, вообще человеконенавист-
нические качества. Впоследствии якобы развивается подозрительность,
появляются злопамятность и мстительность.
У некоторых людей формируются астенические черты. Они постоянно
переживают свою неполноценность, становятся стыдливыми и застени-
чивыми, легко ранимыми, замыкаются в себе. Сужается круг интересов,
причем отчуждение способно достигать крайних пределов. Но нередко
отмечается и появление противоположных свойств: нарастания стенич-
ности, непреодолимой настойчивости, стремления упорно преодолевать
самые разнообразные трудности и постоянно находиться как бы в сорев-
новании со здоровыми людьми.
Конечно, тот или иной физический недостаток, увечье, несомненно
сказывается на формировании личности, в частности на характере чело-
века, однако огромную, а в подавляющем большинстве случаев несом-
ненно ведущую роль в развитии личности, в образовании ее новых
качеств и свойств играет социальная среда и взаимоотношения с обще-
ством. Как при становлении личностных качеств здорового человека
вообще, так и в еще большей степени при перевоспитании характера,
подвергшегося некоторым изменениям (или при профилактике этих
изменений) невозможно переоценить значение окружающей действи-
тельности, общественных взаимоотношений. Особо важную роль при
этом будет играть трудовая деятельность. Опытом работы школ для
слепоглухонемых в нашей стране целиком и полностью опровергнуты
прежние литературные данные о мстительности, неизбежном озлобле-
нии, фатальном развитии человеконенавистничества у слепоглухонемых
людей.
Правильное, рациональное использование способностей, задатков,
воспитание интересов, навыков и умений, приобретение знаний и тру-
довая деятельность раскрывают возможности развития личности и вклю-
чают человека с тем или иным физическим недостатком в социальную
среду на равных правах. В этой связи становятся понятными необходи-
мость воспитания и формирования положительных черт характера у лиц
с физическими дефектами. Свидетельством тому могут служить слепо-
глухонемой А. Курбатов, овладевший специальностью скульптора и сле-
саря, слепоглухонемая О. Скороходова - писательница, поэтесса и
научный работник, и многие другие люди, которые, несмотря на физи-
ческие недостатки, сумели воспитать в себе стенические черты характера
и занять в соответствии со склонностями и интересами свое собственное,
значимое место в обществе.
ТАТЬЯНА ПЕТКОВА Невроз белого халата
Доктора и кукушки слышат: "Сколько мне осталось жить?" чаще всех. Задавая этот вопрос лечащему врачу, каждый человек рассчитывает получить один-единственный ответ: что жить ему еще долго и счастливо. Но иногда слышит: 'М-м-м... Трудно сказать, я не Господь Бог. Один пациент пропустит это мимо ушей, а у другого неясный или двусмысленный ответ доктора может спровоцировать развитие серьезного психо-неврологического расстройства.
Распятые на красном кресте
В переводе с греческого "ятрогения" значит "порожденная лекарем". Неосторожное слово, оброненное врачом, косой взгляд, брошенный им на рентгеновский снимок, хмурая гримаса при виде пациента - эти, казалось бы, незначительные детали могут вызвать тяжелейший невроз. Десятеро из десяти человек, услышавших что-либо нелестное в адрес своего здоровья, расстроятся. Но семеро найдут способ прояснить ситуацию (расспросить врача, проконсультироваться еще у одного-двух специалистов и сравнить впечатления), а трое в панике убегут из кабинета, закрыв глаза и зажав уши. Эти 30% - потенциальные клиенты психиатров и психологов, так как встали на первую ступеньку, ведущую к ятрогении. Развивается это расстройство стремительно: сначала портится настроение, затем возникает непреодолимый страх перед врачами и медицинскими заведениями. Позже появляется ипохондрия: человек находит у себя симптомы всех мыслимых и немыслимых заболеваний, впадает в депрессию. Нередко в голову лезут мысли о самоубийстве. Классический случай ятрогении - известный фильм "Зайчик" с Леонидом Быковым в главной роли: подслушав разговор врачей и ошибочно решив, что жить осталось пару недель, герой посвящает остаток дней своих исключительно добрым делам. Картина смешная и легкая. Но в реальности темных красок больше. 26-летняя Оксана пришла к маммологу на профилактический осмотр. Ощупывая грудь пациентки, врач протянул: "Надо бы сделать еще одну маммограмму". Оксана насторожилась: "Что-то не так?" "Да как вам сказать, - врач был полностью погружен в свои мысли. - В нашей профессии, дорогуша, никогда и ни в чем не можешь быть уверен..." Женщина пыталась справиться с нарастающей тревогой, а доктор продолжал: "О, а это что у вас - родинка? Странная какая. Не кровит, не болит? Вы бы сходили на консультацию к онкологу, мало ли что!" Домой женщина вернулась в невменяемом состоянии. Ни на какую консультацию она больше не пошла. Спустя две недели домашние заметили, что Оксана изменилась: стала вялой, заторможенной, потеряла интерес к работе и ребенку, на расспросы не отвечала. Через месяц ее почти насильно отвели к психиатру: румяную и жизнерадостную женщину было трудно узнать, настолько она исхудала и почернела. Психиатру стоило больших трудов отвлечь Оксану от мыслей о самоубийстве: она считала, что доктор намекнул ей на обнаруженное онкологическое заболевание.
"Медикам порой трудно предугадать, какую реакцию вызовет то или иное их слово, - говорит Николай Папач, психолог клиники психосоматических заболеваний городской больницы №8 г. Киева. - Понятно, что врач вряд ли преследует цель напугать пациента, довести его до невроза. Наоборот, часто доктор пытается оградить человека от ненужной информации, дабы не травмировать его психику. А пациент, видя, что врач не расположен к обстоятельной беседе, пугается еще больше: "Раз от меня что-то скрывают, значит дела совсем плохи". Получается замкнутый круг: с одной стороны, чем больше информации, тем больше поводов для расстройства, а с другой - тактика умолчания и уклонения тоже ведет к ятрогении".
Еще пример. В клинику психосоматических заболеваний поступил 37-летний мужчина. Пациент панически боялся заболеть чем-то серьезным и с ходу заявил докторам: "Знаю, что мой организм полностью разрушен, не пытайтесь меня успокоить, скажите правду!" Была назначена лекарственная терапия, длительное время с мужчиной работали психотерапевты. Само собой, молодого человека тщательно обследовали с ног до головы и не нашли никаких серьезных нарушений. Клиент радоваться не спешил, в результаты обследований не верил и просил: "Покажите мне анализы, я сам посмотрю". Надо сказать, что ипохондрики обожают рассматривать собственные кардиограммы, рентгеновские снимки и прочие показатели состояния организма. И, естественно, они "находят" симптомы ужасных заболеваний, "не замеченные" врачами. Зная об этом, сотрудники клиники не выдавали пациентам на руки никаких результатов. Когда пришло время выписываться, мужчина сдал необходимые анализы. Поскольку он успешно прошел терапию и вылечился от своих страхов, медики утратили бдительность и дали на руки пациенту бумажку с результатом. Черным по белому там было написано: "Эпителий - умер, ("умеренно" то есть). Взрослый мужик заорал: "Как умер?! Мой эпителий умер, а я еще жив? Ну я же говорил, что меня обманывают!" И снова рухнул в жестокую депрессию.
Знание умножает скорбь
Таких случаев очень много. Стоматолог, удалив зуб, задумчиво комментирует: "Губку у нас на сторону потянуло, асимметрия получилась..." - и женщина год(!) после этого лечится у психиатра. Она смотрит на себя в зеркало и видит обезображенное лицо, хотя на самом деле губа вернулась на место, как только прекратилось действие наркоза. Другая дама, забеременев, не может заставить себя посетить гинеколога. Для того чтобы без истерики выдержать прием у этого специалиста, ей нужно выпить граммов 150 коньяка, чего в ее положении делать нельзя. А идти на трезвую голову - ноги не несут. Начинался этот невроз с диагноза "эрозия шейки матки". Лечиться 33-летняя Наташа пришла в частную клинику, решив: за комфорт и вежливость стоит платить. Эрозия оказалась запущенной, плохо поддавалась лечению, и Наталья потихоньку теряла оптимизм. В очередной раз придя к гинекологу, улыбчивому здоровяку, измученная женщина услышала раздраженное: "Господи, как мне надоела твоя эрозия, кто бы знал!" Тот факт, что доктор вдруг перешел на "ты" и позволил себе выброс эмоций, напугал женщину. Наталья в расстроенных чувствах обратилась к другому гинекологу (из государственной поликлиники), выбрав женщину (подсознательно она надеялась, что та ее поймет и утешит) и предварительно выпив рюмку для храбрости. Первое, что услышала Наташа от врача, было: "А вы пеленку с собой принесли? Нет? Тут у нас не элитная клиника, на хлорку и то денег не хватает!" Закончив осмотр, гинеколог швырнула Наташе медицинскую карту со словами: "Вы столько денег угрохали - и все впустую! Все очень плохо, не знаю, что с вами делать!" После этого Наташа перестала ходить по врачам. Сегодня беременная женщина панически боится заходить в любое медицинское учреждение и собирается рожать дома, под присмотром знакомой акушерки.
"Слова о том, что врач должен быть внимательным, тонким, чутким психологом, слышат на протяжении учебы все студенты медицинских вузов, но не всегда и не у всех получается быть такими, - рассуждает Николай Папач. - Что поделать, врачи - тоже люди, со своими проблемами, болячками и перепадами настроения, а часто и с маленькой зарплатой. Своим пациентам, страдающим от ятрогении, я советую: прежде чем расстроиться от сказанных врачом слов, вспомните, что перед вами не робот, не непогрешимый суперчеловек, а обычный уставший мужчина (или женщина), у которого, может быть, не все в жизни ладится". Данный совет комуто поможет справиться с неприятными ощущениями во врачебном кабинете, а кому-то, напротив, помешает. Дело вот в чем. Человек в белом халате априори вызывает симпатию и доверие. Психологами давно доказано: даже самые здравомыслящие люди, войдя в кабинет врача, резко теряют критичность и становятся внушаемыми. Что уж говорить о людях, от природы мнительных и боязливых? Доктор со сверкающими инструментами в руках воспринимается как божество, наделенное особыми знаниями и умениями. Кстати, именно поэтому "Закон о рекламе" запрещает использовать в рекламных роликах врачей или людей в белых халатах, играющих роли медиков: эффективность такой рекламы очень высока, зрители безоговорочно верят всему, сказанному с экрана.
"Безграничное доверие врачу - это палка о двух концах, - считает Александр Бурчун, психотерапевт. - С одной стороны, сверхценность человека в белом халате помогает пациенту вылечиться, так как это усиливает его веру в исцеление. Человек свято верит в правильность действий врача, выполняет все его предписания, лечится, если можно так выразиться, с вдохновением, и болезнь отступает. Темная же сторона этого явления заключает-ся в том, что, услышав от врача: "Что-то вы сегодня бледноваты" или "Не нравится мне ваше сердце", человек подчиняется "диагнозу" и его состояние послушно ухудшается. Опускаются руки, пропадает желание лечиться, наступает апатия. Особенно это касается тех, кто страдает хроническими заболеваниями. У людей, долгие годы пытающихся вылечить свою болячку, меняется характер: они становятся мнительными, издерганными, плаксивыми. Любой намек на то, что их трудно или невозможно вылечить, может вызвать бурную невротическую реакцию".
Количество ятрогении растет на 2% в год. При этом 60% ятрогений вообще не распознается, а 25% этого невроза не подлежит излечению даже с помощью психотерапии.
Нередко ятрогения приводит к так называемому "поклонению аптекам": не желая посещать врачей,человек начинает самостоятельно лечиться, бесконтрольно пробуя все рекламируе-мые способы излечения.
Здоровые циники
Исследовав явление ятрогении, психологи пришли к выводу, что чаще всего этот невроз поражает особый тип личности: чувствительных, ранимых, меланхоличных людей, склонных многое принимать на веру, идеализировать жизнь, создавать себе кумиров. Такие больные, услышав от врача что-то неприятное, расстраиваются до слез и заламывают руки: "Врач не может быть таким черствым, он же миссионер, несущий исцеление..." Все правильно. Но, согласно другим психологическим исследованиям, посвященным влиянию профессии на личность, у медиков завышен порог так называемого "здорового цинизма". Не потому, что в медицину идут сплошь бездушные чурбаны. Цинизм для врачей - защита от каждодневных боли, крови, стонов, жалоб, которыми наполнена их работа. Им легче выживать, подняв планку "болевого порога" сочувствия.
Как избежать ятрогении:
1. Собираясь посетить врача, скажите себе: "У него сегодня может быть плохое настроение (болит зуб, поссорился с тещей). К моему состоянию здоровья это не имеет никакого отношения".
2. Если в ответ на ваш вопрос доктор дал невнятный ответ, который вас насторожил, не уходите в себя, а тут же проясните ситуацию: "Правильно ли я понял, что..."
3. Все, что вам кажется, озвучивайте доктору. Например: "Мне показалось, вы недовольны показаниями моей кардиограммы", "Кажется, результаты рентгенографии не такие, как вы рассчитывали".
4. В беседе с врачом не задавайте риторических или общих вопросов типа: "Я еще не умираю?", "С этим долго живут?" и т. д.
5. Дайте понять врачу, что он может рассчитывать на вашу выдержку и благоразумие, не паникуйте, не суетитесь, не становитесь в позу: "Вы обязаны меня вылечить, это ваша работа!". Подобное поведение вряд ли поможет наладить конструктивные отношения.
6. Если на протяжении длительного времени в вашем
самочувствии нет изменений к лучшему - проконсультируйтесь у другого врача. Возможно, ваш диагноз ошибочен или же стоит применить другие методы. Более того, известны случаи, когда другой специалист, поставивший аналогичный диагноз и применивший абсолютно такую же терапию, сразу добивался результата. Все-таки человеческий фактор тоже важен.
7. Не пытайтесь самостоятельно составить картину своего заболевания с помощью Интернета и специальной литературы: не будучи врачом, вы не сумеете этого сделать. Растет число случаев ятрогении, полученной в результате долгого сидения в Сети: прочитав о возможных осложнениях и побочных явлениях заболевания, человек становится законченным невротиком. Особенно это касается уточнений типа: "Данное заболе-вание относится к предраковым" (всевозможные эрозии, язвы, дисплазии и т. д.). Многие заболевания этой категории доброкачественны и имеют низкий процент вероятности перерождения. Самостоятельно разобраться в ситуации вы не в силах.
8. Некоторые врачи специально выбирают суровый " стиль поведения, чтобы пациент проникся серьезностью момента и не увиливал от лечения. Помните об этом.
9. Если вы вбили себе в голову: "Мои дела плохи", и ваши знакомые стали интересоваться, почему вы так плохо выглядите, не торопитесь окончательно убеждаться в страшной болезни. Дело в том, что любой невроз, что называется, не красит человека: беспокойство, мрачные мысли и переживания рано или поздно не лучшим образом сказываются на внешности.
10. Не забывайте, что паника и смятение - лучшие друзья болезни. Относитесь к врачам и больницам как к неприятному, но необходимому явлению в жизни. Скажите: "Это случается со всеми, просто сейчас подошла моя очередь. Я не могу отменить этот период, но я могу его сократить, если брошу все силы на выздоровление".
СПИСОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. – М., 1989.
Захаров А. И. Неврозы у детей и подростков. – Л., 1988.
Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М., 1985.
Кемпински А. Психопатология неврозов. – Варшава, 1975.
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. – Прага, 1983
Кратохвил С. Групповая психотерапия. – Прага, 1978.
Мягер В. К. Диэнцефальные нарушения и неврозы. – Л., 1976.
Неврозы и пограничные состояния /Под ред. В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, А. Е. Личко. – Л., 1972.
Психосоматические и соматопсихические расстройства детей. – Л., 1990.
Психосоматическое развитие и норма реакции. /Под ред. Ушакова. – М., 1975.
Свядощ А. М. Неврозы. – М., 1982.
Семке В. Я. Истерические состояния. – М., 1988.
Слуцкий А. С. Групповая эмоционально-стрессовая психотерапия в клинике пограничных состояний. – М., 1984.
Спиваковская А. С. Профилактика детских неврозов. – М., 1988.
Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосоматические расстройства. – М., 1986.
Эберлейн Г. Страхи здоровых детей. – М., 1981.
Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний. – Л., 1959.
Яковлева Е. Н., Зачепицкий Р. А. Роль неправильного воспитания в патогенезе неврозов. – Л., 1960.
Якубик А. Истерия. – М., 1982.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Что относится к психосоматическим заболеваниям?
Какие виды неврозов выделяются?
Что вызывает ятрогении?
1
2[2] Мясищев В. Н. Введение в медицинскую психологию.
3[3] Селье Г. На уровне целого организма. – М., 1972.
4[4] Там же.
5
6[6] Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. -Л., 1983.
7[7] Там же.
8[8] Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера. -Л., 1983.
9[9] Там же.
10[10] Там же.
11[11] Там же.
12[12] Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
13[13] Там же.
14[14] Карвасарский Б. Д. Неврозы. – М., 1990.
15[15] Там же.
16[16] Там же.
17[17] Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. – СПб., 1991.
18[18] Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. – СПб., 1991.