сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю артериальной гипертензии. Она лежит в основе и хронических заболеваний сердца и головного мозга, почек и глаз, органов, которые принято называть органами-мишенями. Даже сейчас, когда в арсенале медиков имеется достаточное количество мощных антигипертензивных препаратов средняя продолжительность жизни пациентов среднего возраста, страдающих артериальной гипертензией не превышаетЮ-Зб лет, Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии и ее осложнений не могут быть эффективными без активного и осознанного участия в них пациента. А потому он должен быть ориентирован в этом заболевании, тем более если пациент относится к старшей возрастной категории или просто к пожилым людям.

К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. В настоящее время эта категория составляет около 15% всего населения как в нашей стране, так и во многих индустриально развитых странах. Критерием артериальной гипертензии для пожилых считают АД выше 160/90 мм рт. ст. Распространённость артериальной гипертензии в данной возрастной группе достигает 50%. Артериальная гипертензия у пожилых может быть изолированной систолической или одновременно систолической и диастолической. Патогенетически, кроме других факторов, влияющих на повышение АД, у пожилых людей важное значение имеет уменьшение эластичности стенок аорты, что выражается в виде увеличения систолического АД и снижения диастолического АД.

Клинические особенности

Склонность к ортостатической артериальной гипотензии в связи с уменьшением мозгового кровотока из-за склероза артерий мозга, снижение выделительной функции почек, уменьшение эластичности артерий (и соответственно увеличение ОПСС и снижение сердечного выброса). При обследовании пожилых пациентов с артериальной гипертензией необходимо выявлять факторы риска ИБС (курение, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка и др.) и учитывать их при назначении ЛС. Эпидемиологические исследования показали, что по сравнению с повышением диастолического АД повышение систолического АД имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений и требует лечения. Поэтому одной из важнейших составляющих работы медицинской сестры с пожилыми людьми по предупреждению и снижению риска развития артериальной гипертензии является проведение профилактической работы и доведение до пациентов азов самоподготовки постановки диагноза - начальным этапом которого можно назвать проведение замеров артериального давления. Артериальное давление может измеряться как медицинским работником, самим пациентом и/или его близкими, коллегами по работе.

12

Правила измерения артериального давления

• перед измерением артериального давления пациент не менее 5 минут должен находиться в расслабленном состоянии (предпочтительно с наложенной на плечо манжеткой)

• манжетка не должна содержать воздух и плотно обхватывать плечо пациента

• у лиц с большой окружностью плеча (ожирение, пациенты с развитой мускулатурой) должны использоваться удлиненные манжетки

• независимо от положения пациента (сидя или лежа), манжетка при измерении ·а'f}'f6РИ8ЛЪffi)ге· Д!mЛ6нmrдvJf'Ji\:НЭ: ,на;л-едm:w:я -на 'YfЮ'В-не' ~~дцa-. И ·FЮЛfYJК&НЯИ ~НДЯ .py~a- -е' манжеткой должна свободно лежать на столе

• ручное нагнетания воздуха в манжетку должно осуществляться быстро до уровня, превышающего на 30 мм рт. ст. значение, при котором исчезла пульсация на лучевой артерии; затем давление в манжетке снижают медленно (на 2 мм рт. ст., или одно деление в секУ1!'ДУ)

• систолическое давление определяется в момент появления тонов (кпервый удар») на лучевой артерии, а диастолическое - в момент их исчезновения ( «последний удар»)

• в тех случаях, когда четко не удается определить момент исчезновения тонов (феномен «бесконечных тонов») диастолическое давление определяют на уровне значительного их ослабления

• измеряйте артериальное давление не менее двух раз на одной руке с интервалом в 2 минуты, а при наличии четких различий (более чем 5 мм рт. ст.), возможно, и большее ~QJШЧeс:г.вQ·.ра3'

• после второго измерения артериального давления в течение 30 секунд оцените частоту

пульса на лучевой артерии

• если пациенту ранее никогда не измерялось артериальное давление, то измерение должно проводиться на обеих руках (различия могут иметь диагностическое значение)

• лицам пожилого и старческого возраста, больным сахарным диабетом, а также другим пациентам,

которые предъявляют жалобы на ухудшение самочувствия при изменении положения тела, дополнительно следует производить измерение артериального давление через 1 и 5 минут после принятия вертикального положения: диагностика снижения артериального давления в положении стоя (ортостатической гипотензии), грозного состояния, которое может стать фатальным

13

Нормальные значения артериального давления и критерии оценки степени артериальной .f'~-И:I:t.. Таблица 1. _ Категории артериального ,давления				Систолическое,		Диастолическое,
				,·м:мрт. ёТ.	. 'MM:p'Г~ t,'T.
	НОРМА		Оптимальное	менее 120		менее 80
			Нормальное	менее 130		Менее 85
		- . Высокос ·НG}?i'Vrnльmэc-		.г ·H-0:.B~	·-.g5·~
	АРТЕРИАЛЬНАЯ		Первой степени (мягкая)	140-159		90-99
	ПШЕРТЕНЗИЯ		Подгруппа - по граничная	140-159		90-94
.		- Второй степени		160-179		100-109
			(умеренная)
			Третей степени	180 и более		110 и более
		.	. (тяжелая)
			Изолированная	140 и более		менее 90
			систолическая

Как правило, систолическое давление с возрастом повышается. Рост диастолического давления происходит до 60 лет у мужчин и до 70 лет у женщин, затем наблюдается снижение уровня данного показателя вследствие уплотнения кровеносных сосудов.

Что должен знать пожилой пациент об артериальной гипертензии. Факторы риска

• генетическая предрасположенность (наличие артериальной гипертензии у одного или нескольких кровных родственников, существенно повышает риск возникновения заболевания)

• избыточное потребление поваренной соли и других, богатых натрием, продуктов

• низкая физическая активность

• нарушение обмена жиров с изменением их соотношения в сыворотке крови (дислипидемия) с развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов

• ожирение

Несложно заметить, что многие из перечисленных факторов риска тесно взаимосвязаны. Симптомы

Артериальная гипертензия может проявляться такими симптомами как головная боль, головокружение, слабость, заложенность или «звон» в ушах. Указанные жалобы могут быть как признаками артериальной гипертензии, так и поражения мозга. Поражение сердца, почек, сосудов конечностей также имеет свою специфику. Весьма часто артериальная гипертензия

14

может протекать бессимптомно и диагностироваться лишь случайно при измерении артериального давления.

Диагностика

Основным методом диагностики является измерение артериального давления. Диагноз артериальная гипертензия выставляется в случае, если в течение нескольких месяцев три последовательно проведенные врачом измерения артериального давления выявили его превышение уровня 140/90 мм рт. ст.

~-&'FFp&де-ляе:г -переч-ень.оо-е-Л'e;щЯfаНИЙ·н -~еЖrУ-ЛЪ=Fа'EtИЙ -еневвалвеюв; ~SЗУЛЪ'fа!fЬI .лед&'8аний" и осмотра специалистов позволят врачу разобраться в причин ах развития заболевания, определить его тяжесть, характер и степень выраженности поражений органов-мишеней. На основании полученных данных врач может оценить риск развития острых и хронических сосудистыIx заболеваний .

. Лечение

Эффективность лечения определяется многими факторами. Врачебный фактор включает в себя способность врача правильно выделить основные факторы риска заболевания (в случае первичной артериальной' гипертензии) или разобраться в причинах его развития (в случае вторичной артериальной гипертензии), точно оценить тяжесть течения артериальной гипертензии, характер и степень выраженности поражений органов-мишеней и, в соответствии с этим, выбрать адекватную тактику лечения. Но и роль пациента в лечении артериальной гипертензии нельзя недооценивать. От того, насколько он готов в соответствии с 'РСЖQiЧ~1И -ВраЧП arc:r.loЯJmr .и ·ООCJreдoom;е.лоlЮ· ооро:mся- и, ·00' .вG~1G;.IG'ЮС:r.J.Т, JC:г.ра-а;я:~ имеющиеся у него факторы риска, отказаться от курения, ограничить употребление алкоголя (1 О - 20 г для женщин, 20 - 30 для мужчин в пересчете на чистый этанол), регулярно принимать рекомендованные препараты и контролировать их влияние на артериальное давление, вносить данные измерения артериального давления и иную необходимую врачу информацию в специальный дневник, во многом зависит

эффективность лечебных мероприятий

в соответствии с руководством по управлению (менеджменту) артериальной гипертензией, подготовленным European Society 01 Нурепепзюп (ЕSН). European Society 01 Cardiology (ESC) и опубликованным в 2003 году варианты возможных комбинаций антигипертензивных

препаратов представлены на схеме.

Нншбиторы АПФ

15

Синий цвет - препараты, рекомендованные для применения правильно спланированными исследованиями, отвечающими всем требованиям доказательной медицины

Красный цвет - препараты, используемые при наличии показаний

Зеленая сплошная линия - наиболее рациональные комбинации

Красная пунктирная линия - комбинации эффективность которых сомнительна или не доказана.

В выборе лекарственного препарата врач должен ориентироваться на наличие/отсутствие ,E;·6W.fFeTB-УЮЩ6Й ,Ff~FПН, 'ее- 'NiifJЗ:R=Fера:, веэраег .нвниевта .н другие' ~З:М'-i1Ръr.

Об эффективном контроле над артериальным давлением следует говорить в том случае, если в результате модификации стиля жизни, устранения факторов риска и вредных привычек или приема антигипертензивного (-ых) препарата (-ов) удается поддерживать его уровень на большем протяжении суток ниже 140/90 мм рт. ст, а для пациентов с сахарным диабетом по возможности ниже 130/80 мм рт. ст ..

Достижение целевого уровня артериального давления способствует снижению относительного риска развития фатальных и нефатальных состояний/заболеваний, в сравнении с пациентами, которые не лечатся или принимают плацебо (таблица 2).

Таблица 2.

Если же значения артериального давления превышают указанный уровень следует обсудить с врачом возможные причины недостаточной эффективности проводимого лечения.

IJ.pn~~,1 _1;\.P.w.p-~~.:.~f:lnit .:r:!!{1~.PT~J:J~~J!~ 9.Н'р~~J!~~Ч!!f. ~~ )!ЩJ.т~,!!~:tJ9~I.ЬJ9 .. ,. ':.Г:Я~~~ThI9 J~~~J:!@,!f. ~ тм­числе и поражением органов-мишеней, наличием сопутствующей патологии, например сахарного диабета, который еще больше увеличивает риск развития сосудистых заболеваний сердца, мозга, почек, глаз. Адекватная терапия, как правило, способствует улучшению прогноза. Напротив, длительное неконтролируемое повышение артериальное давление (чаще при

бессимптомном течении артериальной гипертензии) сопряжено с высоким риском развития сосудистых осложнений, существенно ухудшающих прогноз.

Профилактика

Первичная профилактика должна быть направлена на устранение факторов риска артериальной

гипертензии, а вторичная - на поддержание артериального давления на оптимальном для

пациента уровне.

Роль медицинской сестры в обучении пожилых пациентов

Социальная значимость проблемы артериальной гипертензии определяется высоким ростом

заболевания, в этой связи обучение пациентов принципам профилактики составляет существенную часть лечебного процесса. Только 8 из 100 пациентов узнают о своей болезни на ранней стадии проявления. Поэтому одним из составляющих успешной борьбы с артериальной гипертензией является повьnnение информированности населения и готовности его к профилактике, формирование установки на здоровый образ жизни. В решении этих важных, социально значимых задач основная роль принадлежит медицинским сестрам. В последние десятилетия специалистыI по профилактике и лечению артериальной гипертензии возлагают надежды на изменение отношения самих пациентов к своему здоровью.

;Для медицинских работников наиболее важны знания о том, как обучать пациентов, как

проводить профилактические информационные кампании среди населения. Обучение хронически больного предполагает владение особыми знаниями и умениями из области педагогики и психологии. В последние 2-3 десятилетия стала очевидна необходимость их приобретения медицинскими сестрами и высокая эффективность привлечения пациентов к

активному участию в лечебном процессе.

~едицинская сестра должна иметь представление о методах проведения

профилактической работы с населением, способах и приемах популяризации здорового образа

жизни.

Цель обучения пожилого пациента - помочь ему в формировании поведения, адекватного

заболеванию (регулярный прием медикаментов, модификация питания, проведение контрольных мероприятий), улучшить качество жизни, привить понятие «Психология здоровья».

17