(Должность, фамилия, инициалы государственного инспектора охотнадзора )

от _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________________________

1. _____________________________________________

(дата и место рождения)

____________________________________________________

2._____________________________________________

(индекс, домашний адрес, № телефона)

____________________________________________________

____________________________________________________

3. _____________________________________________

(документ удостоверяющий личность)

____________________________________________________

С правом, предусмотренным статьей 51 Конституции РФ, о том,

что никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего

супруга и близких родственников, ОЗНАКОМЛЕН ______________

(подпись)

Об ответственности за заведомо ложные показания свидетеля,

предусмотренной ст. 17.9, Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, от 30.12.2001 № 195-ФЗ

(принят ГД ФС РФ 20.12.2001)) ОЗНАКОМЛЕН ______________

(подпись)

Ходатайство

По существу дела могу сообщить следующее _________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата: Подпись: