Сердечно – сосудистая система

Осмотр. Область сердца внешне не изменена. Сердеч­ный горб отсутствует. Верхушечный толчок не визуализируется.

Патологической пульсации в области сердца и в над­чревной области нет.

Пальпация сердца. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой, слабый, не приподнимающий, площадью 2 см. Дрожания над областью сердца нет. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации не наблюда­ется. Пульс на лучевых артериях ритмичный, симметричный, хорошего напряжения и напол­нения, Ps=72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД=130/ 80 мм.рт.ст.

Перкуссия.

Границы относительной тупости сердца:

Правая: по правому краю грудины;

Левая: на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя: по верхнему краю 3 ребра.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая: правый край грудины.

Левая: 5-е межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости. Верхняя: на уровне 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, шумов нет., во 2 м/р справа акцент II тона над аортой. ЧСС-72 в минуту. При аускультации аорты и сонных артерий патологических шумов нет.

Желудочно – кишечный тракт

Осмотр. Слизистые оболочки полости рта бледно – розового цвета, влажные. Изъязвления, геморрагии, трещины и высыпания отсутствуют. Налётов нет. Язык чистый, влажный, бледно – розового цвета. Живот округло-овальной формы, симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. Пульсации печени, асимметрии и деформации в области правого и левого подреберий, грыжевых выпячи­ваний не наблюдается. Видимой перистальтики и расши­рения подкожных вен ("головы медузы") нет. Симптом Курвуазье отрицательный.

Пальпация. 1) ориентировочная поверхностная: брюшная стенка мягкая, болезненная в левом подреберье и эпигастральной области. Отечности кожных покровов нет. Грыжевых выпячиваний, узлов, опухолей, локального напряжения мышц брюшной стенки не отмечается. Симптомы Щёткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром снятии руки с перед­ней брюшной стенки), Менделя (болезненность при поколачивании по подложечной области) отрицательные. Расхождения прямых мышц живота не отмечается.

2) глубокая скользящая (по методу Образцова – Стражеско): сигмовидная кишка пальпируется на границе сред­ней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра. Подвижность сигмовидной кишки 1 см. Слепая кишка пальпируется на границе средней и на­ружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю пе­реднюю ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, с слабой подвижностью и неболь­шим грушевидным расширением книзу. Подвижность - 2 см. Червеобразный отросток не пальпи­руется. В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненно­го, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см. В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безбо­лезненного, не урчащего цилиндра шириной 2 см. Под­вижность - 2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, лег­ко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболез­ненного, шириной 2 см. Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см вы­ше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненная, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень: поверхность печени гладкая, выступает из-под реберной дуги на 1 см. Симптом Курвуазье отрицательный. При пальпации край печени мягкий, безболезненный. Селезёнка не пальпируется.

Аускультация. Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.

Перкуссия. Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.

Размеры печени по Курлову:

по срединно-ключичной линии - 11 см, по срединной линии – 10 см, по левому краю рёберной груди - 8 см. Размеры селезенки: длинник - 8 см, поперечник - 5 см.

Мочевыделительная система

Поясничная область визуально не изменена. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов больной, безболезненное, не учащенное.

Эндокринная система

Визуально область шеи не изменена. Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции, гладкая, ровная, безболезненная, смещается при глотании. Тремора рук, век, нарушений роста, акромегалии не наблюдается. Экзо - и эндофтальма нет. Симптомы: Грефе (появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движе­нии глазного яблока книзу), Штельвага (редкое мигание), Кохера (обнажение участка склеры между нижним краем верхнего века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрением предмета, перемещаемого вверх), Ме­биуса (отхождение глазного яблока в сторону, при фикса­ции зрением медленно приближающегося предмета) – отрицательные с обеих сторон. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нейропсихическая сфера

Интеллект нормальный. Поведение адекватное. Больная коммуникабельна. Менингеальные симптомы отсутствуют. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Глубокая, поверхностная, сложная чувствительность на всех участках кожи не нарушена. В позе Ромберга устойчива.

Предварительный диагноз:

Предварительный диагноз: Левосторонняя пневмония? Левосторонний экссудативный плеврит? Туберкулез легких?

Предварительный диагноз выставлен на основании жалоб и объективного обследования на влажный кашель со слизистым отделяемым ,одышку, повышение температуры тела, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении лежа на левом боку, отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, притупление перкуторного звука слева от уровня 5 ребра по лопаточной и подмышечной линии, аускультативно: над поверхностью правого легкого дыхание жесткое, над левым легким выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, на верхних отделах легких выслушиваются влажные хрипы различного калибра.

План обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кровь на RW.

4. Биохимический анализ крови (АсТ, АлТ, общий билирубин, прямой билирубин, холестерин, ГГТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции).

5. Кровь на ВИЧ, гепатит В, С

6. Кал на яйца глистов.

7. ЭКГ.

8. Спирография.

9. Бак. Исследование и культуральное исследование мокроты на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам

10. Обзорная рентгенограмма грудной клетки в прямой и левой боковой прекции

Результаты лабораторных исследований:

1.ОАК от 21.03.2012 г.:

Эритроциты: 3,45* 10

Гемоглобин: 107г/л

Лейкоциты: 9,9 *10 /л

Эозинофилы-1

П/ядерные -8

С/ядерные -67

Лимфоциты -20

Моноциты -4

СОЭ 45 мм/ч

Заключение: анемия легкой степени тяжести, ускорение СОЭ.

2.ЭКГ: синусовая тахикардия 117 в минуту

3.Серодиагностика на RW отрицательная.

4.Б/Х анализ крови от 21.03.2012г.

Общий белок: 71 г/л

Билирубин общий: 14 мкм/л

АСТ: 33 ЕД/л

АЛТ: 33 ЕД/л

Мочевина: 2,1ммоль/л

Остаточный азот 11,6 ммоль/л

Креатинин 57 мкм/л

Глюкоза 4,8 ммоль/л

Холестерин 3,71 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

5. Микроскопическое исследование мокроты на МБТ от 23.03.2012г.

Положительный результат +++

6.ОАМ от 21.03.2012

Наличие уробилина 16 umol/l

7.Обследование кал на яйца гельминтов: отрицательно

8.Rg обследование от 27.03.2012г.

1. Рентгенограмма выполнена при неудовлетворительных технических характеристиках - снимок средней жесткости, удовлетворительной контрастности, артефактов нет, установка больного неправильная – левым боком кпереди, рентгенограмма выполнена при достаточной глубине вдоха.

2. Со стороны мягких тканей патологии не выявляется. Грудная клетка не деформирована.

3. Легочной рисунок усилен в обоих легочных полях.

4. По всем полям с обеих сторон наблюдается полиморфная очаговая диссеминация, сливная слева в С6, полость 2х1,5см, стенки толстые. Справа в С1, С2 за 1 ребром - полость 2х1,5см, стенки толстые. Слева вероятно наличие жидкости с линией Демуазо на уровне 4 ребра.

5. Структура корня и положение его элементов не нарушены. Корни не расширены.

6. Сердце нормальной конфигурации. Сердечные дуги умеренно выражены, контуры четкие.

7. Диафрагма куполообразной формы, с четкими контурами справа. Справа купол диафрагмы на уровне VI ребра, слева синус не прослеживается в связи с наличием, вероятно, жидкости с линией Демуазо на уровне 4 ребра. Справа косто-диафрагмальный и кардио-диафрагмальный синусы свободны.

Заключение: На обзорном снимке ОГК с обеих сторон в верхних долях полиморфная очаговая диссеминация, сливная слева в С6, полость 2х1,5см, стенки толстые. Справа в С1, С2 за 1 ребром - полость 2х1,5см, стенки толстые. Слева в ПП жидкость над диафрагмой до нижнего края IV ребра.