Симптомы и течение мерцания и трепетания предсердий

Мерцательная аритмия может не ощущаться больным или воспринимается как сердцебиение. Пульс аритмичный, звучность сердечных тонов изменчива. Наполнение пульса также изменчиво и часть сокращений сердца вообще не дает пульсовой волны (дефицит пульса). Тахисистолическая мерцательная аритмия способствует появлению или нарастанию сердечной недостаточности. Как устойчивая, так и особенно пароксизмальная мерцательная аритмия обусловливает склонность к тромбоэмболических осложнений.

Лечение мерцания и трепетания предсердий

Если аритмия связана с заболеванием сердца, которое невозможно преодолеть, то цель лечения - рациональное уменьшение желудочкового ритма, для чего используют дигоксин с добавлением при необходимости анаприлин (пропранолола), препаратов калия. В некоторых случаях лечение основного заболевания (митральная комиссуротомия, устранение тиреотоксикоза) может привести к восстановлению синусового ритма. У некоторых больных аритмия может быть устранена в стационаре лекарственным или электроимпульсным лечением. Результаты дефибрилляция тем лучше, чем короче является продолжительность аритмии, меньше величина предсердий и выраженность сердечной недостаточности. Дефибрилляция считается противопоказанной при миокардите, тромбоэмболических осложнениях в ближайшем анамнезе, значительном увеличении предсердий, нечастом желудочковому ритме (не связанном с лечением), выраженных нарушениях проводимости, интоксикации сердечными гликозидами, различных состояниях, препятствующих лечению антикоагулянтами. Частые пароксизмы мерцательной аритмии в прошлом также указывают на малую пользу дефибрилляции.

При лечении стойкой мерцательной аритмии, как правило, за 2 - 3 недели до дефибрилляцияи и столько же времени после нее назначают антикоагулянты. В большинстве случаев возможна дефибрилляция хинидином. При хорошей переносимости пробной дозы (0,2 г) препарат назначают в возрастающей суточной дозе, например: 0,6 - 0,8 - 1 - 1,2 - 1,4 г. Суточную дозу дают мелко, с интервалом 2 -2 1 / 2 ч. под контролем ЭКГ. Для дефибрилляция может быть также использован электроимпульс; его непосредственный эффект является несколько лучше при трепетании, чем при мерцании предсердий. После успешной дефибрилляция необходимо длительное поддерживающее противоаритмическое лечения.

Лечение пароксизмов мерцательной аритмии, предупреждение пароксизмов и поддерживающее лечение после дефибрилляция проводят так же, как при пароксизмальной тахикардии. При частых и таких, которые плохо переносятся пароксизмах мерцательной аритмии, если профилактическое лечение неэффективно, назначают субтоксичние дозы дигоксина, что способствует переходу мерцательной аритмии в постоянную форму, которая после снижения частоты желудочкового ритма - переносится легче.

Экстрасистолия

Этиология и патогенез. Экстрасистола — это преждевременное сокращение сердца или некоторых его отделов, вызванное гетеротропным импульсом, то есть импульсом, возникающим на различных уровнях вне нормального места его появления. В зависимости от этого выделяют предсердные атриовентрикулярные и желудочковые экстрасистолы. Экстрасистолы могут наблюдаться при нарушении нервной регуляции сердца, рефлекторных воздействиях, под влиянием нарушения обмена веществ в сердечной мышце, при различных патологических состояниях. Экстрасистолы могут появляться при органических заболеваниях сердца, таких как миокардиты, пороки, кардиосклероз, вследствие коронарной недостаточности. Экстрасистолы бывают одиночные и групповые. Иногда может возникать ряд непрерывных экстрасистол, приводящий к приступу параксизмальной тахикардии. Если импульс исходит из разных участков сердечной мышцы, экстрасистолы называются политопными. Если на ЭКГ они регистрируются нормальными сердечными циклами в правильной последовательности, то они носят название аллоритмии. Экстрасистола, следующая за каждым нормальным сокращением, называется бигеминия, за каждыми двумя сокращениями — тригеминия, за каждыми тремя сокращениями — квадригеминия и т. д. Клиническая картина. Субъективное восприятие экстрасистолии больным различно. В некоторых случаях больные не ощущают экстрасистолы. В других случаях она вызывает сопровождающееся чувство замирания сердца, остановки его, а иногда и боль в области сердца. В ряде органических заболеваний экстрасистолия может являться грозным симптомом. При митральном стенозе появление частых предсердных экстрасистол является предвестником наступления мерцания предсердий. При инфаркте миокарда в остром периоде желудочковые экстрасистолы предшествуют наступлению мерцания желудочков. Возникновение экстрасистолии может быть связано с интоксикацией наперстянкой, проявляется желудочковой бигемимией. Одиночные экстрасистолы не оказывают влияния на кровообращение. Групповые могут вызывать серьезные нарушения кровообращения. На ЭКГ для всех экстрасистол характерна преждевременность экстрасистолического сокращения, то есть интервал между нормальным сокращением и экстрасистолой меньше нормального интервала R–R, наличие компенсаторной паузы. Интервал между экстрасистолой и последующим нормальным сокращением больше нормального интервала R–R. При предсердных экстрасистолах комплекс QRS неизменен, незначительно меняется зубец Р, укорачивается интервал P–Q, компенсаторная пауза может отсутствовать или быть незначительной. При атриовентрикулярных экстрасистолах комплекс QRS не изменяется, зубец Р становится отрицательным и зависит от места возникновения импульса: если импульс возникает из верхней части узла, зубец Р расположен перед комплексом QRS, если из средней части, наслаивается на QRS, из нижней части находится позади QRS. Компенсаторная пауза несколько более длительная, чем при предсердных экстрасистолах. При желудочковых экстрасистолах комплекс QRS изменен по форме и амплитуде, возникает его расширение, зубец Р исчезает. В отличие от предыдущих экстрасистол, компенсаторная пауза самая большая. Лечение. Лечение экстрасистол зависит от основного заболевания. При вегетососудистых расстройствах лечения, как правило, не проводят, иногда назначают седативные средства (транквилизаторы), при плохом сне — снотворные средства. При усилении вагуса показаны препараты атропина и белладонны. При склонности к тахикардии эффективны бетаадреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол). Хорошее действие оказывает изоптин, кордарон. При экстрасистолах органического происхождения назначают хлорид калия, панангин. В исключительных случаях прибегают к противоаритмическим средствам, таким, как новокаинамид, аймалин. При инфаркте миокарда с экстрасистолией эффективно применение лидокаина (1%-ного раствора) с панангином внутривенно капельно. Политопные экстрасистолы, возникающие из-за интоксикации наперстянкой, могут привести к фибрилляции желудочков и требуют срочной отмены препарата. Применяют для лечения лидокаин, индерал, препараты калия. Для снятия интоксикации, связанной с комуляцией сердечных гликозидов, применяют унитилол, назначают калийсберегающие диуретики (верошпирон).