Задача № 10

Больная С. 36 лет обратилась к врачу 16.04 с жалобами на боль в горле при глотании, повышение температуры до 38,6°С, умеренную головную боль. Заболела 14.04 – появилась боль в горле, которая усилилась. Утром 15.04 больная осмотрела свое горло с помощью зеркала и увидела налет на миндалинах. Полоскание раствором поваренной соли улучшения не принесло. 16.04 утром обнаружила припухлость под нижней челюстью справа. Во второй половине дня эта припухлость увеличилась в объеме, и больная решила обратиться к врачу. Врачом отмечено среднетяжелое состояние больной. Обращали внимание бледность лица, наличие тестообразного отека шеи до ее середины. Кожа над поверхностью отека обычного цвета, пальпировались подчелюстные лимфоузлы справа, слегка болезненные. При осмотре ротоглотки отмечена багрово-синюшная окраска слизистой, резкая отечность правой миндалины, наличие на ней сплошного налета грязно-серого цвета, переходящего на мягкое небо, язычок и правую дужку. При попытке снять налет шпателем слизистая кровоточила. Дыхание не затруднено, голос обычный. Тахикардия 100 ударов в минуту, АД 170/90. Больная работает лоточницей мороженого, употребляет алкоголь. О прививках ничего не знает.

1. Диагноз?

Эталоны ответов к ситуационным задачам Задача № 1

1. Данных за лакунарную ангину нет. Для постановки диагноза, выяснения характера тонзиллита необходим правильный осмотр ротоглотки и описание изменений в виде “статус локалис”. В данном случае имеются лишь указания на наличие «налета».

2. Диагноз: “дифтерия ротоглотки, локализованная форма”. Основания для такого диагноза – острое начало заболевания, признаки умеренной интоксикации, бледность лица и интенсивная боль в горле, наличие плотного беловатого налета на миндалинах. В отличие от лакунарной ангины локализованной форме дифтерии свойственны отечность миндалин, ограниченная гиперемия слизистой оболочки с синюшным оттенком, плотный блестящий налет на выступающих участках миндалин. При ангинах бактериальной природы отмечается диффузная яркая гиперемия слизистой, распространяющаяся на все отделы ротоглотки, отсутствует отек (при больших наложениях в лакунах или в виде фолликулов), ярче выражена интоксикация, сильнее боль в горле.

3. Госпитализация в инфекционное отделение. Посев слизи из ротоглотки и носа. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки по Безредке 20 тыс. ME.

Задача № 2

1. Диагноз: “комбинированная дифтерия ротоглотки и но­са, токсическая III степени”. Основания для диагноза – острое начало, озноб, высокая температура, боль в горле при глотании, отек слизистой, налет на миндалинах, переходящий на соседние ткани, умеренная гиперемия слизистой с цианотичным оттенком в зоне, граничащей с налетом, отек шейной клетчатки до ключиц, появившийся на 2-й день болезни, тахикардия, гипертония, наличие пленки на слизистой носа, мацерация кожи в области носа.

2. Перитонзиллярный абсцесс возникает обычно в периоде начинающегося выздоровления после ангины. Нарастает боль в горле, становится пульсирующей, возникает тризм жевательных мышц. Характерен вид больного: лицо гиперемировано, голова наклонена в больную сторону, неподвижна. Эти явления дифтерии не свойственны.

3. Срочная госпитализация в инфекционное отделение. Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки 120 тыс. ME по Безредке, повторить дозу через 12 часов. Дезинтоксикационная терапия, кортикостероиды, антибиотики.

4. Вероятно развитие тяжелого миокардита в конце первой — начале второй недели, а позднее – осложнения со стороны ЦНС. Необходим клинический и ЭКГ контроль за состоянием сердечной деятельности, строгий постельный режим. Наблюдение за состоянием почек (анализы мочи повторно). Однако самой первой задачей является исключение дифтерии гортани, учитывая сдавленный (а может быть сиплый?) голос больного. Срочная консультация ЛОР-врача.