Глава 7. Индивидуализация психотерапевтического подхода. Оценка эффективности лечения при пограничных психических расстройствах

Вряд ли нужно кому-нибудь доказывать, что жизнь сложна. Философы говорят, что мир — это "юдоль страданий". Не так уж много найдется на свете людей, которые по тем или иным причинам хоть раз в жизни не теряли покой и сон, не впадали в тоску. Некоторым вполне нормальным людям в связи с житейскими невзгодами в момент отчаяния приходят мысли о бренности существования и нежелании жить, другие в связи с неприятностями — хронически их преследующими или остро возникшими — заболевают язвой желудка, гипертонией, ишемической болезнью сердца или нервными расстройствами. Далеко не все из них стремятся обратиться к психиатру, многие пытаются справиться с плохим самочувствием сами, иные посещают терапевтов или ищут помощи у психологов. Имея дело с разными по своим личностным особенностям клиентами, психологическая коррекция должна использовать дифференцированный подбор методов воздействия, что сближает ее с псикотерапией, применяемой врачами в клинике пограничных состояний. И наоборот, многое из того, что приводится в главе 11-й, описывающей индивидуализированный подход к психически здоровым личностям, актуально и при выборе психотерапевтического подхода для больных с нервно-психическими нарушениями. Ведь для врача или психолога, подбирающего наиболее адекватный метод коррекции состояния конкретного больного, важны не столько этиопатогенетические факторы, вызвавшие психические отклонения, сколько личностные особенности человека, его отношение к болезни, к врачу (или психологу), к семье и работе, словом, к тому окружению, с которыми он столкнется после выписки из больницы, а также к той сложной ситуации, которая послужила причиной его социально-психологической дезадаптации. Таким образом, психологическая коррекция, проводимая психологом, и психотерапия, являющаяся прерогативой врачебной деятельности, имеют общую методологическую базу в связи с тем, что выбор мер целительного воздействия находится в прямой зависимости от индивдуально-личностных свойств человека и структуры ведущих тенденций. Это подтверждается материалом изложенным в данной главе.

В последнее время отмечается выраженная увлеченность психологов и врачей разными методами психотерапии и психокоррекции. Это и нейро-лингвистическое программирование, и трансперсональный метод, и гештальт-терапия, не говоря уже об арт-терапии, психодраме, психоанализе, социо-тренинге и гипнозе. При этом далеко не все специалисты прибегают к психодиагностике в целях дифференцированного подхода в выборе психокоррекционных методов и для оценки эффективности проведенной коррекции.

Конечно, менее хлопотно, да и специальных знаний не требуется, если проводить разные психокоррекционные сеансы с опорой на собственную интуицию, познавая личностные особенности пациента по ходу дела. Но опыт показывает, что психотерапия, проводимая без учета личностных особенностей, может не только оказаться для больного бесполезной, но даже отрицательно повлиять на его состояние.

Например, психоаналитические сеансы, разрушающие порочные способы компенсации внутренней рассогласованности у больного неврозом, на определенном этапе психотерапии значительно усиливают свободноплавающую тревогу. Это обычно приводит к ухудшению состояния, что моментально отражается в данных психодиагностического исследования: профиль СМИЛ повышается, особенно по 7-й, 3-й, 8-й шкалам, в цветовом выборе обнаруживается сдвиг ахроматических и дополнительных цветов влево, появляются реакции паники (e- hy-), угроза дезинтеграции "Я" (k0 р0) и аутодеструкции (s-! k-!) по данным теста (Сонди).

Поскольку эти изменения в состоянии происходят на неосознанном уровне, больные редко могут дать себе и другим в этом отчет, а упустить этот момент опасно, так как дальнейшая трансформация свободноплавающей тревоги без опоры на психодиагностические показатели непредсказуема. По мере все большего осознания нарастающего беспокойства, может резко усилиться депрессия, что чревато суицидальными тенденциями. Это нередко наблюдается на практике. Поэтому лучше, вовремя прислушаться к голосу разума и не испытывать судьбу. Психоанализ — в первую очередь информация для психолога или врача, владеющего концепцией Фрейда. В основе психоанализа заложено структурное представление о личности, в котором инстинкты и влечения человека с тем или иным успехом подавляются благодаря социальным запретам, интериоризированным в виде "Супер-Эго". Сложный баланс между неосознаваемыми потребностями и требованиями социума осуществляется интегративной функцией осознанного "Я", которое постоянно подвергается давлению со стороны этих двух структур. Эротические переживания раннего детства, связанные с взаимоотношениями ребенка и его родителей оказывают значительное влияние на формирование личности и создают почву для развитий неврозов на основании уходящим в детские годы комплексов. В связи с этим вместо гармоничной внутренней согласованности, характерной для нормальной личности, у невротика равновесие достигается путем защитных и гиперкомпенсаторных реакций, формирующих невротический паттерн переживания и поведения. В процессе психоанализа разрушение этих привычных для человека, пусть даже малоэффективных, механизмов защиты и компенсации "Я" руинизирует личность, приводит к еще более выраженной дезадаптации. Если психолог знает, как это делается, и имеет реальную возможность воссоздать интегрированную личность на базе более эффективных механизмов (что потребует систематических сеансов психотерапии в течение не менее пяти-шести месяцев), то лишь тогда он может взять на себя ответственность и информировать пациента более подробно о происхождении тех или иных комплексов, о причинах сексуальной несостоятельности или враждебного отношения к кому-либо из родителей.

В то же время нельзя упускать из внимания, что мы с Вами, уважаемые коллеги, живем не в начале, а в конце XX века, что мы владеем новейшими технологиями изучения личности. Психодиагностика весьма эффективно выявляет и невротический паттерн личности, и защитные механизмы, и комплексы, она определяет степень дезадаптации, роль бессознательного и многое другое, что позволяет психологу сразу выбрать правильный коррекционный путь, а не блуждать в потемках, пока эта информации не выяснится в процессе многочисленных повторных встреч с пациентом. К сожалению, пока мы не видим большого энтузиазма среди занимающихся психокоррекцией психологов и врачей в использовании психодиагностики в своей повседневной работе. Видимо, это связано с трудоемкостью психодиагностических тестов с одной стороны и самонадеянностью психологов — с другой. Однако, они рискуют упустить важную информацию о переменах в состоянии пациента: в лучшем случае, больной уйдет неудовлетворенным, с ухудшившимся состоянием к другому специалисту (причем наши неизбалованные вниманием и теплым отношением больные обычно все равно благодарят и не жалуются, относя неуспех лечения не только за счет психотерапевта, но и за свой счет). В худшем случае — это значительное ухудшение состояния, обострение процесса или суицид. "Нам не дано предугадать, чем слово наше отзовется". Так ли это? С общежитейской точки зрения — да, а с научной — зачем же гадать, когда можно предвидеть отклик на наши слова и действия с помощью прогностически надежных психодиагностических критериев.

Приходилось встречаться с весьма уверенными в себе авантюристами от психотерапии, которые брались за 5 минут "запрограммировать" мозг любого человека таким образом, что у него в 20 раз повысится эффективность труда. В результате из большого коллектива одного промышленного предприятия две работницы под воздействие "психотерапевта" впали в такое состояние, что одна из них ходила по фабрике полдня с нелепой улыбкой, ничего не делая, говоря при этом, что полна энергии, а потом постепенно пришла в норму и работала как всегда, а другая сразу почувствовала себя плохо, испытывала страх и растерянность и в дальнейшем долго и безрезультатно лечилась в 12-й Московской городской психиатрической больнице. На остальных сотрудников сеанс "великого психотерапевта", отнявшего немало времени у многих серьезных ученых, вообще никакого влияния не оказал.

Изучение состояния больных с пограничными психическими расстройствами в процессе курса трансперсональной психотерапии, известной еще под названием "холотропное дыхание", показало, что у больных с неустойчивой вегетативной нервной системой и у некоторых больных с диагнозом "шизофрения" во время сеансов психотерапии или после них возникают осложнения в виде вегетативных кризов, астматических приступов и психотических обострений. Осложнения чаще всего возникают у тех больных, у которых отмечается по данным психодиагностического исследования избыточность роли подсознания в структуре личности, преобладание иррациональных тенденций, слабая интеграция ядра личности, низкий уровень самосознания (высокие пики в профиле СМИЛ по 8-й и 3-й шкалам, 5 цвет на первых позициях в МЦВ, е+_ hy+!! k0 р0 по данным МПВ — Сонди). Если при этом некоторые психотерапевты утверждают, что процент неудач не так уж велик, такую аргументацию нельзя считать серьезной: ведь это не просто "проценты", это живые люди и их судьбы.

В практике нейролингвистической психотерапии метод апеллирует к когнитивной сфере психической деятельности в ее сопряженности с эмоционально значимыми аспектами ситуативно обусловленных субъективных переживаний. Однако при этом психологи часто игнорируют индивидуально-личностный стиль больного: не принимается во внимание преобладание наглядно-образного интеллекта, отсутствие вербальных способностей не учитывается эмоциональный паттерн, мотивационные установки. На самом деле — нет универсальных методов психотерапии, каждый метод адресуется к определенному контингенту личностей, обладающих теми или иными индивидуальными особенностями.

Гештальт-терапия основана на понимании личностной гармонии как целостного, завершенного образа "Я". Основоположник Гештальт-психологии Фриц Перлз утверждал, что " человек не есть сумма частей: это — координация, очень тонкая координация всех различных частей, образующих организм". В структуре "Я" самосознание должно "относиться с уважением" не только к Супер-Эго, но и к своему "Ид", т. е. к неосознаваемым побуждениям и инстинктам. Перлз упрекает Фрейда в том, что тот больше ориентировал "Я" человека на "верхнюю собаку", на Супер-Эго, пренебрегая "нижней собакой", подавляемым бессознательным. Целостность личности достигается не подчинением всех подструктур личности социальным требованиями, приказам "Супер-Эго", а согласованием и приятием всех подструктур в едином целостном образе — гештальте. "Идеал недостижим", — говорит Перлз. "Многие люди посвящают всю жизнь тому^ чтобы быть таким, как надо, вместо того, чтобы максимально проявиться такими, какие они есть". С этой точки зрения гештальт Я — это сложная система контактов, необходимых для адаптации в конкретных условиях. Вне процесса взаимодействуя со средой, Я существует только как возможность. Однако при использовании психодиагностических методик эти потенциальные возможности вырисовываются ясно и отчетливо, как на ладони. Проекция, интроекция, рефлексия могут быть выявлены до начала психотерапевтического контакта, значительно повышая эффективность попыток психолога в его стремлении привести переживания больного в согласованное самопониманию и самоприятие в контексте конкретной жизненной ситуации. Так, процессы интроекции, когда индивид теряет свою личностную идентичность, стремясь быть отражением значимого другого в гештальт-терапии противопоставляются процессам проекции, когда личность "разбрасывает свою идентичность", распространяя ее на других, это такие же полярные тенденции, как гипотимные, тормозимые личностные свойства (ведущие 2-я, 7-я и 0-я шкалы СМИЛ) и гипертимные, возбудимые характеристики, выявляемые ведущими 4-й, 6-й и 9-й шкалами СМИЛ. Зеркальная форма проекции, когда индивид в образе другого те, черты, которые хотел бы иметь сам, выявляется ведущей 3-й шкалой СМИЛ и предпочитаемым 4-м цветовым эталоном. Проекция катарсиса, в которой индивид приписывает образу другого те черты, он которых он сам отказывается, и при этом от них освобождается, не осознавая этого, определяется наличием ведущей 4-ой шкалы СМИЛ и 3-го цвета Люшер-теста. Дополнительная проекция, при которой индивид приписывает другому те негативные черты, которые позволяют, ему оправдать свои собственные отрицательные тенденции проявляется ведущей 6-й шкалой в профиле СМИЛ и ведущей ролью 2-го цветового эталона Люшер-теста. Рефлексия, при которой индивид недооценивает себя, обнаруживается ведущей 2-й шкалой и предпочитаемым 1-м цветом; если индивид считает, что его недооценивают, то в профиле СМИЛ доминирует 6-я шкала, а в цветовом выборе — 2-й цвет. Если он мучается самоуничижением и считает, что он "ничего не стоит", то профиль характеризуется повышенной 7-й шкалой, а в цветовом выбор доминирует 6-й цвет. Сюда можно присоединить и данные ДМО, и теста Сонди для выявления более полной и достоверной картины "Я" обследуемого человека перед тем, как начать сеанс психотерапии. При этом предпринимаемые психологом меры коррекции будут сразу адресны и эффективны. Думается, не случайно Перлз упрекал экзистенциализм в том, что он "хочет избавиться от концепций и работать над феноменологией в русле принципа сознания". При этом он писал: "Если вы посмотрите на экзистенционалистов в целом, то все они говорят, что они не концептуальны, но если посмотреть на конкретных людей, то увидите, что они все черпают понятия из других источников: ...психоанализа, ...языкознания, ...медицины и др." При этом он выдвигал лозунг: "Саморегуляция против внешней регуляции! ". А для реализации этого постулата на первое место следует поставить самопознание, которое лучше всего осуществляется через психодиагностическое исследование. Именно поэтому психотерапевтический подход независимо от конкретного вида, взятого на вооружение метода реализуется успешнее у тех психологов, которые загодя, по данным психодиагностического исследования получают широкий спектр информации о личностных свойствах больного, о его фрустрированных потребностях, о степени его доверия и готовности к сотрудничеству. Ориентировка только лишь на сиюминутный контакт с обсуждением конкретной жизненной ситуации не может быть результативным без тех знаний о больном, которые дает психодиагностика.

В разные времена, разные психологи и клиницисты, по-разному называя этот процесс, вели своих пациентов к внутренней согласованности, конгруэнтности всех субструктур личности между собой и к бесконфликтному сосуществованию с окружением. Всемирно известный психотерапевт К. Роджерс утверждал, что личностная гармония достигается лишь тогда, когда эмоционально окрашенные переживания и значимые объекты окружающей жизни отпечатываются в памяти в виде адекватных символов, не вызывающих негативных эмоций, агрессии или чувства вины. Он подчеркивал, что самооценка индивида должна поддерживаться на достаточно позитивном уровне, что психотерапия не должна воздействовать таким образом, чтобы эта самооценка стала низкой. Для этого Роджерс считал совершенно необходимым полное доброжелательное приятие психотерапевтом всех личностных особенностей пациента и сопереживание его страданиям, т. е. проявление эмпатии. Необходимая коррекция должна вестись таким образом, чтобы пациент чувствовал в психотерапе не союзника, а не карающего судью. Другим непременным условием успешной психотерапии Роджерс считал полную внутреннюю конгруэнтность самого психотерапевта в момент работы с пациентом с тем, чтобы никакие его собственные проблемы не мешали полной и объективной картине восприятия проблем пациента. В работе с больными (или психически здоровыми, но имеющими психологические проблемы людьми) Роджерс вел беседу таким образом, что в основном звучал монолог пациента. Роль же психотерапевта сводилась к тому, чтобы человек как можно больше раскрылся и, в конце концов, "самостоятельно" пришел к тому выходу из сложной ситуации, который наиболее результативен и органично обусловлен его личностной спецификой. Опыт показывает, что основные постулаты роджерсовской психотерапии принципиально важны независимо от того, какой конкретный метод психотерапии выбрал тот или иной психотерапевт, поскольку это — гуманные принципы. Работая в русле этого подхода, весьма удобно опираться на данные психодиагностического исследования, что позволяет в наших специфических условиях значительно сократить период поиска адекватного подхода к пациенту и процедуры "разбивания льда", т. е. создания доверительного фона для последующих плодотворных контактов. Сам по себе анализ данных психодиагностического обследования часто служит почвой для хорошего взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом.

При групповых видах психотерапии психологом нередко на ощупь ведутся поиски "лидера", опосредованно реализующего установки психолога или врача, который занимает в групповом взаимодействии роль как бы стороннего наблюдателя. Нам приходилось наблюдать, как группа"взрывается агрессией" на своего психотерапевта вследствие того, что он своевременно не уловил с помощью психодиагностики нарастающего напряжения и плохо знает индивидуальные особенности членов психотерапевтической группы.

Далеко не всем больным показан гипноз, который, кстати, имеет право проводить только врач, опирающийся на клинические данные, так как этот вид психотерапии чреват серьезными осложнениями, ликвидировать которые может только медик. Однако и тут хорошим подспорьем при выборе психотерапевтического подхода послужат данные психодиагностического исследования. Признаки, которые являются противопоказанием для применения холотропного дыхания, напротив, служат базой для рекомендаций гипнотерапии: низкий уровень самосознания, вегетативная неустойчивость, защитный механизм вытеснения, истероидный радикал, демонстративность, эмоционально-экзальтированный тип реагирования (профиль СМИЛ 13468'9-/, 54217603 — цветовой ряд МЦВ, е+!! hy+!! k0 р+_, по данным Сонди). Личностям этого круга как метод выбора подходит также психодрама и арт-терапия.

Психодиагностика при выборе метода психотерапии или психологической коррекции применяется к лицам с сохранной психикой при отсутствии выраженной личностной дезинтеграции и грубого снижения интеллекта. Тестирование уместно применять как при пограничных психических расстройствах, так и при более тяжелых психиатрических заболеваниях на этапе социальной реабилитации, когда у больных появляется критическое отношение к перенесенным болезненным переживаниям. В этот период исследование собственной самооценки и отношения к окружающим его лицам, родственникам, имеет большое значение, определяет во многом рекомендации врача или психолога по тактике поведения родственников в контактах с данным больным. Болезнь накладывает отпечаток на личность больного, искажает его стиль межличностных отношений. Как именно, в какую сторону — это можно выявить с помощью психодиагностических тестов. Кроме того, рекомендации, которые даются ближайшему окружению больного, должны учитывать личностные особенности этих людей и сложившиеся между каждым из них и больным межличностные отношения. Наиболее удобным для изучения самооценки и стиля межличностного поведений является описанный выше метод ДМО.

Если провести параллель между некоторыми клиническими особенностями состояния психически больных и показателями ДМО, то в основном они соответствуют тем социально-психологическим аспектам поведения больного, которые сказываются на его межличностных отношениях. Изменения личности в сторону нарастания пассивности, подавленности, склонности к самоуничижению, болезненного переживания чувства вины, депрессивного фона настроения ведут к увеличению показателей V октанта (12 баллов и выше). Повышенная тревожность, крайняя неуверенность в себе, страхи, мнительность, беспомощность, потребность в поддержке отражаются преобладанием показателей VI октанта. Эмоциональная неустойчивость, выраженная потребность в понимании и сочувствии, поиски признания референтной группой, вегетативная нестабильность, склонность к конверсионным симптомам, соматизация конфликта с вытеснением из сознания истинных причин эмоционального дискомфорта —VII октант. Гиперсоциальность установок, экзальтация, выраженная ориентация на общепринятые нормы с подавлением спонтанности поведения и неприязненных чувств, с декларацией альтруизма, что нередко встречается в рамках психосоматического радикала, соответствует высоким баллам VIII октанта. Высокие баллы 1 октанта свойственны гипоманиакальным проявлениям с завышенной самооценкой, сниженной самокритичностью, плохим самоконтролем, расторможенностью и повышенным фоном настроения. Преобладание показателей II октанта свойственно состояниям, характеризующимся изолированностью, обособленностью, переживанием чувства своей особой значимости, противопоставлением себя окружающим с критическим отношением к мнению окружающих, с элементами самовлюбленности, нарциссизма. III октант при высоких баллах соответствует наиболее агрессивным формам поведенческих реакций с повышенной импульсивностью и плохим самоконтролем, гипертимными проявлениями. IV октант оказался преобладающим в психограммах ДМО у больных с паранойяльными тенденциями, замкнутых, недоверчивых, подозрительных, с выраженными трудностями в налаживании контактов с окружающими, находящихся фактически постоянно в состоянии борьбы и конфликта с окружением.

Здесь умышленно не приводятся нозологические аспекты перечисленных клинических состояний, так как эти симптомы и синдромы не являются специфическими и могут встречаться в рамках различных по этиологии психических отклонений, будьте аномалия развития личности, алкоголизм, шизофрения или резидуальные явления перенесенного органического заболевания центральной нервной системы. Клинический диагноз — прерогатива психиатра. Психодиагностическое исследование обрисовывает личностную основу и канву эмоциональных переживаний больного.

Значительное преобладание одного оптанта ДМО над другими выявляет зону межличностного конфликта и характер дезадаптивного поведения, намечая тем самым пути психологической коррекции и индивидуализации подхода при выборе мер, направленных на предупреждение обострения.

В виде конкретного примера можно рассмотреть динамическое изучение больных с невротическими и неврозоподобными психическими расстройствами, которое проводилось в целях разработки индивидуализированного и группового психотерапевтического подхода, а базе клинического отделения психологической лаборатории ВНИИОСП им. В.П. Сербского. Репрезентативная группа больных с пограничными психическими расстройствами составила 115 человек, 75 женщин и 40 мужчин в возрасте 18—55 лет. Основными методами психологического исследования были методика СМИЛ и метод диагностики межличностных отношений.

В группе больных с преобладанием в клинической картине обсессивно-фобического синдрома были обнаружены высокие показатели тревожности, склонность к застреванию на негативных переживаниях, тенденция к фиксации страхов, причем у части больных это сочеталось с чертами выраженного инфантилизма, у других — с повышенный застенчивостью, некоторой замкнутостью. Был выявлен повышенный (невротический) самоконтроль, зажатость, неспособность к спонтанной самоактуализации, отмечались защитные и компенсаторные реакции по типу отказа от реализации своих намерений и побу)кдений в сочетании с обсессивно- компульсивными тенденциями и склонностью к интеллектуальной переработке. Неуверенность в себе, чувство вины и самоуничижения компенсировалось повышенным чувством долга и ответственности, конформностью установок; пассивная позиция сочеталась с неудовлетворенным уровнем притязаний. Преобладающие октанты по данным ДМО — V и VI, по методике СМИЛ — профили типа 27'380-/9 и 271*64-/.

Группа больных с преобладающей в структуре клинической картины невротической депрессией была близка по личностным особенностям к вышеописанной группе. Основные отличия — менее выраженная тревожность, большая интровертированность, значительное снижение уровня активности. Отмечалась склонность к болезненному самонаблюдению, меньшая связь с окружающей реальностью, защитный механизм ухода в мир иллюзорных переживаний, эмоциональная отчужденность и снижение мотивационного потенциала. В структуре мотивов преобладало стремление к избеганию неудачи. Ограничительное поведение и сужение зоны контактов проявлялось как компенсаторная тенденция, направленная на избегание конфликтов, ранимость по отношению к которым была крайне выражена. Позиция личности пассивная. По данным ДМО отмечено преобладание V, VII, VI и VIII октантов (если их приводить по степени снижения баллов, начиная с максимальных баллов и исключив мало заштрихованные и "пустые" октанты). Усредненный профиль СМИЛ- 28*0/9.

В группе больных с. ведущим ипохондрическим синдромом обнаружена выраженная тенденция к фиксации неприятных-соматических ощущений и склонность к болезненной сосредоточенности на своем здоровье, к саможалению. Невротическая "зажатость" и выраженная ориентация на общепринятые нормы поведения выступали как гиперкомпенсация подавленной самоактуализации и агрессивности, проявляющейся догматизмом и мелочной тиранией в узком кругу контактов. Больным этого круга оказался свойственным психосоматический (биологический) способ защиты с уходом в болезнь или в замещающую деятельность. По данным ДМО было выявлено (по убывающей) преобладание высоких баллов по VI, VIII, V и III октанту. Усредненный групповой профиль СМИЛ — 2137'-/9. Группа больных с ведущим истерическим синдромом обнаружила наиболее выраженную эмоциональную дезинтеграцию. Профили СМИЛ отличались максимальной высотой (6831 "4'7-/5ж), а октанты ДМО — наиболее высокими баллами по VI и VIII октантам. Были выявлены такие особенности как плохое самопонимание, черты эмоциональной незрелости, выраженная эгоцентричность, демонстративность. Обнаружена тенденция к вытеснению тревоги, к застреванию на межличностных конфликтах при выраженной склонности (большей частью неосознанной) к созданию конфликтных ситуаций, внешнеобвиняющий тип реагирования. Одновременно отмечалась высокая откликаемость на происходящее вокруг и зависимость от настроения окружающих, яркость эмоциональных переживаний, легкость вживания в разные формы ролевого поведения. Стремление соответствовать экспектациям окружающих находилось в конфликтном отношении с другой, противоположной тенденцией: высоким уровнем побуждения к достижению цели, эгоцентричностью установок, выраженным субъективизмом. Стремление к доминированию и независимости конфликтно сочетались с ориентировкой на мнение референтной группы, а установка на избегание ответственности с декларацией альтруизма. Защитные механизмы также представляли собой конфликтное сочетание механизма вытеснения и биологического (психосоматического) варианта защиты—с интеллектуальной переработкой, что и приводило в ситуации стресса к регрессу на более примитивный поведенческий уровень. Таким образом, структура личности больных истерическим неврозом отличалась выраженной противоречивостью тенденций, разнонаправленностью установок, вследствие чего мотивы поведения были рассогласованы. В первых трех группах больных (с преобладанием обсессивно- фобических, астено-депрессивных и ипохондрических расстройств) характеристики актуального "Я" отличались от идеального в основном количественными показателями, т. е. желаемые качества уже имелись в наличии, но были недостаточно выражены. Такое соотношение было связано с недостатком уверенности в себе, стремлением изжить чувство неудовлетворенности, преодолеть дистанцию между собой и другими: "Я" актуальное—V, VII, VI, VIII, I, II, IV октанты (по убывающей) или V, VI, VII, VIII, III, IV, I, II; "Я" идеальное соответственно: VII, VIII, I, II, V, VI, III, VI или VIII, VII, I, V, II, IV, III. В этих случаях работа психотерапевта была в основном направлена на сближение актуального и идеального "Я" и повышение самооценки.

У отдельных больных из этой группы, а также у большинства больных с истерическим неврозом картина соотношения актуального и идеального "Я" выявляла плохое самопонимание, противоречивость разнонаправленных тенденций и склонность к отождествлению образа собственно "Я" с идеальным "Я". Если в профиле СМИЛ преимущественно отражался межличностный конфликт, субъективизм и внешнеобвиняющей тип реагирования с декларацией (по гиперкомпенсаторному типу) альтруистических тенденций, то по данным ДМО больными на первое место выдвигался альтруистический (ответственно-великодушный) стиль межличностных отношений, склонность к сотрудничеству, конвенциальность и уступчивость, а параллельно проявлялись признаки скептически-недоверчивого, прямолинейно-агрессивного и соперничающего типов межличностных отношений. Эти данные подтверждают, что ДМО больше ориентирован на уровень осознаваемой самооценки, т. е. на первый план выводит декларируемые тенденции, но важно отметить, что вытесняемый конфликт также находит свое отражение в психограмме ДМО. Применение методик ДМО и СМИЛ процессе дифференцированного подбора метода психотерапевтического (психокоррекционного) подхода позволило наметить индивидуализированный (личностно-ориентированный) путь коррекции состояния не только в зависимости от особенностей и направления нарушенной системы отношений, но и с учетом психотерапевтической податливости каждого отдельно взятого больного. Кроме того, выявлялись и те особенности, которые позволяли рекомендовать участие в групповой психотерапии. Больные с преобладанием в структуре личностных свойств ананкастных черт, повышенной тревожности и гиперсоциальности установок (ведущие V, VI и VII октанты, профиль СМИЛ 27'50-/ у мужчин и 27'0-/5 у женщин) при значительном расхождении между актуальным и идеальным "Я" обнаружили высокую чувствительность и податливость к психотерапевтическому воздействию. Коррекция состояния здесь строилась с акцентуацией внимания врача (психолога) на позитивных сторонах личности больного в целях повышения самооценки и уровня мотивации, направленной на достижение успеха.

Критерием успешности проведенной психотерапии являлось сближение показателей ДМО по актуальному и идеальному ""Я" при повторном исследовании. У больных с преобладанием в структуре личностных свойств стениче^ких черт, более устойчивых к стрессу, эмоционально зрелых, не агрессивных, с достаточно высокой самооценкой и умеренным расхождением между показателями актуального и идеального "Я", т. е. лиц, близких к норме, у которых невротические расстройства проявлялись в рамках депрессивной реакции, развившейся в ответ на объективно значимую психотравму, обычно отмечалась относительная умеренность и равномерность баллов по всем октантам с незначительным преобладанием V или VI. Корригирующее воздействие здесь было направлено на повышение уровня самооценки и — одновременно — мотивации избегания неуспеха.

При выраженной эмоциональной незрелости и противоречивом (конфликтном) сочетании стенических и астенических тенденций, сензитивных черт с повышенной агрессивностью, а также выраженной тенденции к идентификации собственного "Я" с идеальным "Я", что чаще всего встречалось при истерическом неврозе и отражалось равновысокими баллами противоположных по значению октантов ДМО (особенно IV и VIII), коррекция состояния была чрезвычайно трудна. Здесь наиболее эффективным оказалось применение усложненного варианта корригирующей тактики, когда у больного искусственно формировалась иллюзия самостоятельного выбора решения в поисках выхода из конфликтной ситуации. Критическое мнение окружающих или самого психолога (психотерапевта) постепенно опосредовалось и усваивалось, пока не становилось как бы собст- венным мнением самого больного. Ключевыми словами в работе с больным были: "Касаясь этого вопроса ранее, Вы, верно, заметили, что, это — Ваша мысль, я Вам только помогаю ее уточнить" и т. д.

Подытоживая этот раздел, следует подчеркнуть, что в психотерапевтической практике довольно часто встречаются больные, которые на первый взгляд производят впечатление психотерапевтически неподатливых. Однако опыт показывает, что кропотливая и вдумчивая работа с использованием адекватного психодиагностического инструмента позволяет подойти к больному с учетом "мозаичности" его личностных проблем и добиться хороших результатов.

Поскольку при лечении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами помимо индивидуальных форм психотерапии обычно активно используются методы групповой психотерапии (групповой аутотренинг, ролевые игры, социотренинг, палатный метод психотерапии и др.), здесь весьма актуальным оказывается выявление структуры группы, особенностей групповых взаимоотношений и социально-психологического климата. Применение ДМО для изучения межличностных отношений членов психотерапевтической группы показало, что в принципе здесь наблюдаются те же закономерности, что и в группах контингента нормы. Соотношение понятий формального лидера, каковым в психотерапевтической группе может быть назначенный врачом староста или сам врач, психолог, психотерапевт, и лидера фактического, в роли которого выступает наиболее авторитетный для группы член коллектива, отличается от группы контингента нормы лишь иным смыслом той общности, которая их объединяет, единством общей для всех цели — обрести здоровье, справиться со своими проблемами.

Понятие лидера приобретает разные оттенки в зависимости от социального и образовательного статуса членов группы, их иерархии ценностей и личностных особенностей; так как состав больных изменчив и группы неоднородны, то и требования к личностным свойствам лидера неоднозначны. Применение ДМО позволяет выявить причинно-следственные связи между некоторыми общими для группы проблемами и состоянием отдельных больных, определить причины выбора того или иного неформального лидера большинством группы, выяснить суть конфликта между формальным лидером и группой или между разными членами группы, раскрыть особенности социально-психологического климата и причины психологической несовместимости, негативно влияющей на групповую динамику.

Как это известно, наличие в группе истерических личностей значительно затрудняет психокоррекционную работу. Психограмма ДМО в виде широко разбросанного "веера" заштрихованных октантов с преобладанием (12—16 баллов) IV и VIII, дополненная данными СМИЛ (профиль 134"68'9-/2) с этой точки зрения должна всегда настораживать врача или психолога. Если не сделать соответствующих перестановок и изменений в структуре группы, то амбициозные, демонстративные тенденции истерических личностей будут постоянно сталкиваться и мешать консолидации группы и осуществлению психотерапевтической тактики психолога (врача).

Основным характерным показателем конъюнктивного выбора (симпатии) больных психотерапевтических групп является их выраженная ориентация на собственное идеальное "Я". Они чаще выбирают для дружеских отношений лиц, похожих на свой "идеал", для сотрудничества — членов группы, обладающих более сильным характером, ответственных иконвенциальных (VIII—VII), в качестве лидера группы — человека, умеющего сочувствовать, (VII, VIII) и обладающего организаторскими способностями (I октант), причем первое качество ценится выше второго. Дизъюнктивные отношения (антипатия) проявляются подчеркиванием у объекта неприязни неконформных характеристик, особенно II, III и IV октантов. Эти данные должны учитываться при формировании психотерапевтической группы.

Кроме того, изучение стиля межличностных отношений в условиях группового взаимодействия позволяет рассматривать эти данные как модель, выявляющую особенности социального поведения больного, что особенно важно в период его социальной реадаптации, перед окончанием курса лечения. В контексте этих проблем важно отметить, что по данным ДМО одним из прогностически благоприятных признаков является близость к объективной реальности самооценки больного и оценок, которые он дает окружающим. Именно такие личности чаще всего проявляют себя как посредники между врачом (психологом) и группой больных, как доброжелательные и понимающие проводники идей психотерапевта. К этой группе можно отнести также тех больных, у которых ведущим по данным ДМО является VII октант, т. е. выявляется конгруэнтность, эмпатийность, стремление к сотрудничеству.

В реабилитационный период становится особенно актуальной работа психотерапевта с ближайшим окружением больного, особенно это касается его семейной ситуации. По нашим данным не менее чем у 70% больных с пограничными психическими расстройствами выявляется неблагополучие в сфере семейных контактов, а, по крайней мере, у 40% именно это неблагополучие является явной или скрытой причиной невроза. За исключением небольшого процента случаев (когда причина конфликта носит физиологический характер) наблюдается психологическая несовместимость; причиной дистресса являются неоправданные экспектации или плохое самопонимание, которое послужило базой для ошибочного выбора "спутника жизни". Дизъюнктивный характер отношений по данным ДМО обычно проявляется преобладанием в оценке мужа (жены), I II, III и IV октантов. Идеал мужа (жены) чаще всего близок к собственному идеальному "Я" с добавлением лидерских черт образу мужа и покладистости образу жены. Чем сильнее выражены признаки невротизации у больного, тем больше противоречий можно увидеть в него экспектациях. Желание найти в супруге сочувствие и покладистость (VII и VI октанты) сочетается со стремлением увидеть в нем черты независимости и лидирующие тенденции, или желание соединить альтруизм (14-16 баллов по VIII октанту) и конгруэнтность (VII октант) с прямолинейностью, умением дать отпор внешнему давлению (высокие баллы по III октанту). Отсутствие последовательности в предъявляемых к супругу требованиях отражается на психограмме равновысокими баллами по октантам, интерпретируемым по своей содержательной сути противоположным образом.

При изучении оценок больными личности психотерапевта (психолога, врача) в целях оптимизации контактов в системе "психотерапевт-больной", данные ДМО наглядно иллюстрируют восприятие больными разных по стилю работы и личностным свойствам специалистов. В целом образ идеального врача (психолога) у большинства больных характеризуется высоким альтруизмом, ответственно-великодушным стилем межличностных отношений в сочетании с чертами лидерства и способностью к сопереживанию (VIII, VII октанты). Обычно такими оценками больные удостаивают наиболее опытных психотерапевтов с большим стажем работы. Врачи, использующие эмоционально-стрессовый метод, нередко наделяются большей агрессивностью (III октант); формально хорошо выполняющие работу, но несколько дистантные психотерапевты получают оценку с преобладанием II октанта. Женщина-психотерапевт чаще идеализируется больными мужского пола, в то время как мужчина-психотерапевт в свою очередь чаще у пациенток-женщин в оценках своей личности получает значительное преобладание в психограмме ДМО VIII октанта. Мало уважаемый, низко оцениваемый как профессионал психотерапевт" получает оценку в виде психограммы ДМО с пустыми (незаштрихованными) VIII и VII октантами, что означает отсутствие альтруизма и способности к сопереживанию.

Естественно, применение ДМО при дифференцированном выборе мер психокоррекционного воздействия наиболее удобно из-за простоты и лаконичности методики. Однако, учитывая ее незащищенность перед лицом мотивационных искажений и субъективизма самооценки, следует использовать по мере возможности СМИЛ, Люшер-тест, тест Сонди и другие психодиагностические методики.

Оценка эффективности проведенного лечения (будь то психотерапия или фармакотерапия) наиболее наглядна при использовании методики СМИЛ: колебания профиля весьма иллюстративно показывают малейшие изменения состояния, причем даже такие, которые сам больной не замечает. С другой стороны, вежливое прощание больного со своим врачевателем с реверансами и благодарностью ничего не стоят, если профиль СМИЛ не показывает улучшения. Приходилось сталкиваться с ситуацией, когда в течение месяца больной, который лечился по поводу психогенно развившихся невротических расстройств фармакопрепаратами, по профилю СМИЛ обнаружил полный возврат к исходному состоянию, хотя в процессе лечения на определенных этапах отмечалось явное улучшение: снижалась тревога, уменьшались депрессивные проявления. Однако, с больным не проводилась никакая психотерапевтическая работа. В то же время после курса лечения ему предстояло вернуться в ту психотравмирующую ситуацию, которая выбила его из колеи и привела в психиатрическую больницу. Естественно, понимая это, больной перед выпиской автоматически вернулся к тому состоянию, с которым пришел в больницу. Не только больные с психиатрическим диагнозом, но и больные общетерапевтических, стоматологических, хирургических, гинекологических и акушерских клиник при психодиагностическом исследовании обнаруживают свое отношение и к болезни, и к проведенному лечению, и к перспективам на будущее. От этого зависит их настроение, самочувствие и течение болезни (или беременности). Динамика состояния, при которой в профиле СМИЛ отмечается понижение значимых показателей более чем на 5Т, отражает позитивные изменения и подтверждает эффективность применяемого метода терапии. Меньшие цифры нельзя считать надежным критерием улучшения состояния. Они могут просто отражать те колебания, которые в основном следует отнести за счет вежливости больного, благодарящего на прощанье своего врача или психолога.

Поэтому доброе слово врача или психолога, тем более — адекватно подобранная психотерапия — при любом заболевании дадут положительный эффект, а насколько этот эффект значим и устойчив, покажут психодиагностические данные.

Интересными оказались данные по изучению цветовым тестом Люшера (МЦВ) эффекта от приема психостимулирующих препаратов, действие которых традиционно рассматривалось как мобилизация биологической базы психической деятельности. У всех (!!) добровольно подвергшихся эксперименту обследованных лиц психической нормы (20 человек), в процессе наращивания дозы стимулирующего препарата возрастала неосознанная тревога. Это отмечалось как у гипотимных личностей, так и у гипертимных. Только при отмене препарата была отмечена разница, которая у гипертимов проявлялась быстрой нормализацией тревоги, а у гипотимных личностей тревога еще 2-3 дня оставалась выше обычно свойственного им уровня. Тревога оценивалась количеством баллов А и С, т.е. знаков "! "

Данные тестирования не только подтвердили чувствительность методики МЦВ к малейшим изменениям в организме и психическом состоянии человека, но они наглядно показали, что повышение психического тонуса не может рассматриваться как однозначно позитивный эффект: природа черпает свои возможности из одного единственного кармана. Нельзя добавить что-то в одном месте, не отобрав при этом — в другом. Это — аналогично закону сохранения энергии в физике. Любое подстегивание психики откликнется в дальнейшем дефицитом. Вероятно, именно поэтому в клинике маниакально-депрессивного психоза, где эмоциональные состояния проявляются в их крайне заостренном варианте, депрессия сменяется манией и — наоборот. Подъем настроения под влиянием алкоголя в последующем приводит к значительному спаду и депрессивному состоянию, и чем больше длится алкоголизация, тем сильнее проявляется депрессия в промежутках между злоупотреблениями. С еще большей силой этот феномен отмечается при наркоманиях. Тревожная реакция на психостимуляторы — предупреждение, сигнал опасности на попытку подстегивать человеческую психику.

Таким образом, методы психодиагностики безусловно помогают врачу или психологу лучше понять переживания больного человека, дифференцированно подойти к выбору мер лечебного воздействия и объективно оценить эффект проведенной терапии. Но важно подчеркнуть и другое: с помощью психодиагностических тестов выявляются сложные, клинически не очевидные механизмы формирования психических расстройств, их этиопатогенетические корни, тесно связанные с ведущими личностными тенденциями) и особенности динамики состояния под влиянием разных факторов воздействия, как психотерапевтических, так и фармакологических.