16. Гестозы. Классификация. Диагностика на догоспитальном этапе.

Гестоз - заболевание, которое встречается только у беременных, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока. Ранние гестозы (6 – 13 нед.) – нарушение ф-й системы пищеварения. Рвота беременных – достаточно частая форма раннего токсикоза. Она может повторяться от 1-2 раз в день до 15 и более раз в сутки (легкая – 5 раз, средняя – до 15р., тяж. – более 15 р.), что крайне опасно и требует немедленного лечения. При сред. и тяж.госпитализация (м.б.сгущение крови, в моче ацетон, потеря в весе). Сопровождается плохим самочувствием, угнетенным состоянием, иногда – слюнотечением, желтухой, нарушением функции печени. Рвота и слюнотечение приводят организм к обезвоживанию, вследствие чего нарушается формирование органов плода. Редкое проявление ранних гестозов – бронхиальная астма. Данное состояние характеризуется приступами удушья, возникающими из-за спазма бронхов. Часто это состояние сопровождается дерматозом, или наоборот. Остеомаляция – размягчение костей вследствие потери кальция – так же один из вариантов раннего гестоза. Некоторые советы женщинам на ранних сроках беременности: Необходимо регулярно взвешиваться. Резкая потеря веса – это сигнал бедствия. Прием пищи должен быть дробным – маленькими порциями, желательно завтракать в постели в положении лежа. Пить надо много минеральной щелочной воды, избегать трудно перевариваемых продуктов, не принимать горячую пищу. Поздние гестозы (после 24 нед.) – осложнение беременности, возникающее во второй ее половине. Проявляется повышением артериального давления, отеками, протеинурией (белок в моче). Патогенез гипертензии: нарушение проницаемости капиляровÞвода поступает в межклеточное пространствоÞ¯ ОЦКÞк почкам притекает мало крови (¯ питание почки) ¯ выработка ренина (ренин в печени превращ.ангиотензин 1®попад.в легкие и там в ангиотензин 2 он облад.мощным сосудосуж.эффектом). Наруш.кровообращения Þнаруш.трофики органов, наруш.кровообращения г/м (преэкламсия и экламсия) Для предупреждения таких осложнений гестоза, как преэкламсия и экламсия, женщина должна знать, что если количество суточной мочи снизилось до 500-700 мл, или вес за неделю прибавился более, чем на 1,5 кг, это должно насторожить. При проявлении этих симптомов женщине необходимо ограничить прием пищи и жидкости, использовать калийсберегающие диуретики – (мочегонные, рекомендованные врачом). Если заболевание прогрессирует, то наступают более тяжелые проявления гестоза эклампсия (судороги на фоне потери сознания), кровоизлияния в мозг, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка плаценты, острая почечная недостаточность. На фоне нарушения кровообращения в плаценте развивается гипоксия ("кислородное голодание") плода. При тяжелых гестозах плод может погибнуть. Для своевременной диагностики позднего гестоза необходимо: pегулярно взвешиваться, измерять артериальное давление, определять суточный диурез (соотношение выпитой и выделенной жидкости), регулярно сдавать анализ мочи, анализ крови, выполнять в положенные сроки УЗИ плода и допплерометрию. При первых же симптомах необходимо обратиться к врачу акушеру - гинекологу. Гестозы лечатся амбулаторно и стационарно, в зависимости от тяжести течения заболевания. Лечение гестозов Диагноз “гестоз” ставится на основании клинических и лабораторных данных. Для ранней диагностики заболевания необходима своевременная постановка на учет в женской консультации, обязательны регулярные плановые осмотры гинеколога и специалистов, к которым отправят на консультацию. Вот примерный перечень мероприятий если заподозрили гестоз: общий анализ крови с определением абсолютного количества эритроцитов и тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением количества белка, концентрации электролитов, азота мочевины и креатинина; исследование свертывающих и текучих свойств крови; анализы мочи: клинический, суточной мочи с определением количества выделенного белка, биохимический; контроль диуреза; правильное представление о накоплении жидкости в организме можно получить, сопоставляя ежедневное количество выпитой и выделенной жидкости и измеряя в динамике массу тела; измерение артериального давления в динамике на обеих руках, поскольку при наличии распространенного сосудистого спазма возможна значительная разница в показаниях АД слева и справа, которая также будет свидетельствовать о глубине происходящих нарушений; контроль за массой тела; осмотр глазного дна, поскольку состояние сосудов глаза аналогично состоянию сосудов головного мозга и сосудистой системы женщины в целом; ультразвуковое исследование, включая допплерометрию плода; консультация терапевта, нефролога, невропатолога. Принципы лечения гестозов: создание лечебно-охранительного режима для нервной системы женщины, в зависимости от степени заболевания назначаются различные седативные препараты, от пустырника и валерианы при минимальных проявлениях гестоза до сильно действующих успокаивающих средств при эклампсии; медикаментозное восстановление функции жизненно важных органов; своевременное и бережное родоразрешение. При поддающемся лечению гестозе врачи не стимулируют проведение преждевременных родов. Преждевременное родоразрешение проводится при неэффективности проводимого лечения, при ухудшении состояния как беременной, так и ребенка.

17.Невынашивание беременности. Преждевременные роды. Недонашиванием беременности считают самопроизвольное ее прерывание в сроке до 37 недель .Прерывание беременности до 22 недель - это ранние самопроизвольные аборт;от 22 недель до 28 недель – очень ранние преждеврем. Роды; от 28 недель до 37 недель - преждевременные роды.Если прерывание 2 и более раз = превыч.прерыв.берем. Основные причины прерывания беременности:1) Генетические. 2)Гормональные нарушения 3) Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. 4)- Аномалии развития женских половых органов. 5)Миома матки. 6)Осложненное течение беременности. 7)Не полноценность ш/м (истмико-цервикальная недостаточность). Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных абортов в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Гормональные нарушения.При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана. Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания. Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников. Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка. Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия. Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие. Истмино-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона). Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). Ведение преждевременных родов Вопрос о ведении родов должны решать индивидуально в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки. Необходимо широко применять спазмолитические препараты и бережно обезболивать с учетом недоношенности плода. При обезболивании следует избегать применения медикаментозных ср-в. Целесообразно использовать акупунктуру, закись азота. Преждевременные роды проводят под кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2 часа. Осторожно применять родостимуляции. Тактика выжидательная (34 и более нед.в пределах 2х суток; менее 35-34 нед.= 2 нед.).Делают разрез промежности для снижения давления на головку реб. К веществам, стимулирующим сокращения матки, относятся окситоцин, простагландины, эстрогены и прогестерон. Подавляют сократительную функцию матки сульфат магния, антагонисты кальция, НПВС и бета-адреностимуляторы.

18. Неправильные положения плода. Тазовые предлежания плода. Ведение в женской консультации. Существует всего два варианта предлежания плода – тазовое и головное. При головном предлежании к выходу из малого таза – к шейке матки прилежит головка, а при тазовом предлежании – тазовый конец (ягодички или ножки плода). .Головное предлежание считается наиболее благоприятным для родов, потому что в этом случае головка плода – самая большая часть тела младенца – первой проходит по родовым путям, а остальные части тела (туловище, ножки) рождаются быстро и без затруднений. Тазовое предлежание — это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз. Различают следующие виды тазовых предлежаний:   Ягодичные. Выделяют чисто ягодичное и смешанное ягодичное предлежание. При чисто ягодичном предлежании ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки же, согнутые в тазобедренных суставах и разогнутые в коленных, вытянуты вдоль туловища. При смешанном ягодичном предлежании ко входу в таз матери обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.Ножные. Различают полное и неполное ножное предлежание. В первом случае предлежат обе ножки, слегка разогнутые в тазобедренных и коленных суставах, во втором — предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, другая — согнута в тазобедренном суставе и лежит выше. Коленное. Это разновидность ножного предлежания, когда предлежат согнутые колени. Диагностика . При осмотре акушер-гинеколог прощупывает над входом в малый таз крупную, неправильной округлой формы, мягкой консистенции часть плода, которая без четких границ переходит в туловище плода. В области дна матки прощупывается твердая, круглая часть плода — головка. Обычно определяется высокое стояние дна матки. Сердцебиение плода, как правило, прослушивается на уровне пупка и выше.Ультразвуковое исследование позволяет определить не только предлежание, но и размеры плода, выявить аномалии его развития, установить местоположение плаценты. При этом обязательно определяют вид тазового предлежания, расположение ножек плода, согнута головка или разогнута (степень разгибания) и расположение пуповины (есть ли обвитие). При обнаружении тазового предлежания особенно важно оценить маточно-плацентарный кровоток и определить, нет ли патологии пуповины Порой для определения состояния плода при тазовом предлежании и доношенной или переношенной беременности прибегают к амниоскопии .Независимо от типа предлежания, каждой беременной производят пельвиометрию — измерение размеров таза. Во многих случаях (в частности, при подозрении на патологическое предлежание) обычных наружных измерений оказывается недостаточно — как правило, используют два метода: рентгенпельвиометрия или компьютерная томографическая пельвиометрия. Применение этих методов пельвиометрии позволяет также диагностировать и уточнить тип тазового предлежания. Существует еще одно состояние, которое можно назвать неправильным положением плода в матке. Это поперечное положение, при котором головка и тазовый конец расположены в боковых отделах матки, а к выходу из матки прилежит плечико плода. В таком положении малыш вообще не может родиться самостоятельно. Тазовое предлежание и поперечное положение плода могут возникнуть в следующих случаях:У мамы, ожидающей второго или третьего малыша. При повторных беременностях, особенно если передняя брюшная стенка растянута, мышцы дряблые, матка и плод недостаточно фиксируются мышцами передней брюшной стенки, вероятность тазового предлежания плода выше, чем при первой беременности. При многоводии. В этом случае малыш плавает в большом количестве жидкости, у него больше возможностей для маневров, поэтому он может часто поворачиваться и менять предлежание из головного в тазовое и наоборот. При аномалиях строения матки или миоме матки. В такой ситуации малышу может быть удобнее располагаться именно в тазовом предлежании, так как тазовый конец меньше по объему, чем головка, и при наличии, например, миоматозных узлов в нижней части матки там располагается именно тазовый конец. При низком расположении или предлежании плаценты, когда последняя расположена в нижней части матки. При пороках развития плода. Наследственность .Установлению головки в области малого таза препятствует и узкий таз. Ведение в консультации. Течение беременности при тазовых предлежаниях практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Начиная с 32 недели беременности в женской консультации должны порекомендовать выполнять комплекс упражнений для перевода тазового предлежания в головное. К концу беременности может возникнуть дородовое спонтанное излитие вод из-за разрыва оболочек. Поэтому за 10-12 дней до родов рекомендуется госпитализация.При чисто ягодичном предлежании роды допустимы если:1.масса плода не более 3500 г2. беременность протекала без осложнений3.нормальные размеры таза.4.хорошая биологическая готовность к родам шейки матки. 5.отсутствие осложнений во время родов.При отклонениях – Кесарево сечение. При смешанном или ножном предлежании показано тоже Кесарево сечение.

19. Физиологический послеродовой период. Физиологический послеродовый период- начинается с момента рождения последа и кончается через 6-8 недель. Тотчас после родов прекращается гормональная ф-я плаценты и ликвидируется маточно-плацентарный круг кровообращения. Значительная нагрузка для организма родильницы и снижает его сопротивляемость. Матка после родов хорошо сокращается, очень подвижна из-за растяжения связочного аппарата. На 1-2 день дно матки стоит на уровне пупка, а на 10-12 день обычно скрывается за лоном. Шейка матки формируется изнутри кнаружи. Внутренний зев после родов закрывается на 8-10 день, наружный на 18-21 день. При восстановлении эндометрия образуются послеродовые выделения- лохии, представляющие собой раневой секрет. Лохии содержат кровянистую сыворотку, остатки децедуальной оболочки, лейкоциты, а в первые дни после родов –примесь крови, к 5-6-й недели выделения прекращаются. Возникающие в родах ссадины и надрывы на шейки, стенках влагалища заживают в течении нескольких дней, разрывы промежности если они зашиты примерно в течении недели. Учащение пульса и температуры- осложнение послеродового периода (инфекция). После родов может возникнуть задержка стула. На 2-3 день после родов молочные железы начинают отделять молоко. Раздражение соска при сосании рефлекторно стимулирует гипофиз к выработке пролактина, что способствует выделению молока. Одновременно усиливается выделение окситоцина, кот кроме воздействия на молочную железу действует и на матку. При нормальном течении послеродового периода выписка на 5-7 день

20. Физиологический неонатальный период. Физиологический неонатальный период- период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день включительно. В этот период происходит приспособление всех органов и систем. Здоровый доношенный ребенок имеет массу тела около 3-4кг, длину тела около 50-52 см, окружность головки 35 см, окружность груди 34см. Такой ребенок громко кричит, у него отмечаются активные движения, выраженный мышечный тонус, особенно сгибателей, определяются физиологические рефлексы. Характерная поза ручки согнуты в локтях, а согнутые ножки притянуты к животику. С первым вдохом начинают функционировать легкие, кровообращение перестраивается на внеутробное заполняется легочный круг кровообращения, прекращается поступление крови через пуповину. Начинает функционировать и пищеварительный тракт, идет приспособление к новым условиям питания. Происходят изменения в обмене веществ. Особенно важны изменения в водном обмене: новорожденный почти на 75% своей массы состоит из воды. В первые дни через расширенные сосуды кожи, через легкие теряется много воды. Из-за потерь жидкости, отхождения природного кала, недостаточного получения пищи в первые дни жизни происходит так называемая физиологическая потеря веса (до 10% от первоначальной массы тела). Обычно исходного уровня масса тела достигает к концу первой –началу второй недели жизни. Температура тела неустойчива, и в первые два дня может понизиться на 1-1,5 градуса. Может произойти и повышение температуры на 3-4 день на несколько часов до 38-40 градусов. В первые дни сосуды кожи расширены, и она выглядит покрасневшей. Примерно у половины детей возникает физиологическая желтуха, связанная с повышенным распадом эритроцитов и несовершенной системой выведения продуктов распада. Новорожденный почти непрерывно спит, поскольку в НС резко преобладают процессы торможения. Однако сон его неустойчив и беспорядочен. Во сне как и во время бодрствования, отмечается хаотичность движений. Активность ребенка вызывается в основном голодом, болью или внешними раздражителями (резкий свет, звук, изменение температуры воздуха). Новорожденный беззащитен перед многими видами болезненными бактерий, но при этом как правило, нечувствителен ко многим детским инфекциям, благодаря иммунитету, полученному от матери. 2. Методы обследования гинекологических больных.

ГИНЕКОЛОГИЯ.

1. Характеристика нормального менструального цикла. Менструальный цикл-одно из проявлений сложногоБиологического процесса в орга-ме ж. ,хар-щегося циклическими изменениями функций половой (репродук-тивной) системы, СС,НС, эндокринной и других систем организма. Нормальн. МЦ включает 3 компонента:циклич.изменения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники; циклические изменения в гормонально-зависимых органах(матке,мат.трубах, влагалище,молочных железах); циклические изменения(колебания функционального состояния) нервной,эндокринной,СС и других систем организма.

2. Методы обследования гинекологических больных. 1.Сбор анамнеза. Ему уделяют огромное внимание, так как, например, ошибки при внематочной беременности часто связаны с плохо собранным анамнезом. Большое значение для постановки диагноза имеет правильно проведенный опрос больной с целью выяснения ее жалоб, сбора сведений о предшествовавшей жизни и перенесенных ранее заболеваниях (анамнез жизни), а также сведений о развитии данного заболевания (анамнез заболевания). Паспортные данные. Особое значение имеет возраст больной в связи с анатомическими и функциональными особенностями половых органов. Объективное исследование начинают с общего осмотра. 2. После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма. Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. 3.Гинекологическое исследование — комплекс методов исследовании половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядка, и дополнительные, которые применяют по Показаниям, в зависимости от предположительного диагноза. К основным относят: осмотр; осмотр в зеркалах ; бимануальное влагалищное, ректальное исследование. При этом гинеколог должен ответить на пять вопросов: величина, форма, консистенция, подвижность, болезненность матки, придатков. 4. Специальные методы: мазки из влагалищного свода, цервикального канала, уретры на гонококк и флору. Можно сделать посев, исследования на инфекции передающиеся половым путей. . К дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию, биопсию. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили эндоскопические методы - гистероскопия и лапароскопия. Пункция брюшной полости через задний влагалищный свод. При пункции можно получить гной, кровь, асцитическую жидкость. Кровь при перфорации матки, апоплексии яичника, внематочной беременности, при кровотечении из других органов - разрыв селезенки, печени, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, желудка. Асцитическая жидкость, как правило, маленький рак яичника дает большой асцит. Если сделать цитологическое исследование осадка, то можно получить клетки карцинома. При сердечной и печеночной недостаточности цитология асцитической жидкости ничего не дает. УЗ диагностика. Осмотр матки, придатков. Можно использовать влагалищный датчик. Можно определять опухоли, пороки развития матки, изменения в области придатков, опухоли. Можно следить за динамикой развития фолликула (при экстракорпоральном оплодотворении), опухолей. Зондирование матки, биопсия из полости матки. Рентгенологическое исследование: контрастное - гистеросальпинграфия, пневмнопельвиография (введение контраста - кислорода - в брюшинную полость).

3. Изменения в яичниках и матке в течение менструального цикла. Изменения в организме ж.на протяжении менстр. ц. носят двухфазный характер, что связано с ростом и созреванием фолликула,овуляцией и развитием желтого тела в яичниках.Наиболее выраженные

циклические изменения происходят в слизистой оболочке матки(эндометрии).Биологическое значение изменен.,происход.на протяжении МЦ , состоит в осуществлении репродуктианой функции

(созревание яйцеклетки, ее оплодотворение и имплантация зародыша в матке).Если оплодотворение яйцеклетки не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, из половых путей появляются кровянистые выделения, называемые менструацией. Появление менструаций свидетельствует

об окончании циклических изменений в организме

4. Методы контрацепции. 1. Гормональная котрацепция. С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. В зависимости от состава и метода применения различают следующие средства гормональной контрацепции:1. комбинированные (эстроген-гестагенные) оральные контрацептивы; 2. контрацептивы, содержащие только гестагены: оральные гестагенные контрацептивы (мини-пили); пролонгированные инъекционные контрацептивы; имплантат для подкожного введения; гормоновыделяющая внутриматочная система. Применение этих препаратов позволяет обеспечивать эффектив­ную контрацепцию при использовании их в низких дозах и максимально уменьшить воздействие на метаболические показатели. Современные ораль­ные контрацептивы имеют минимальные побочные эффекты и безопасны при длительном применении. 2.Внутриматочная контрацепция — метод предохранения от беременности с по­мощью устройств, введенных в матку, называемых внутриматочными контрацеп­тивами (ВМК) или внутриматочными средствами (ВМС). Преимуществами внутриматочной контрацепции являются высокая эффективность, длительность действия, простота использования, возможность применения в период лактации, обратимость метода. К недостаткам метода относятся осложнения, возникающие при введении ВМС (перфорация матки), увеличение риска возникновения воспали­тельных заболеваний органов малого таза, нарушения менструального цикла (мажущие кровянистые выделения до и после менструации, увеличение менст­руальной кровопотери, боли во время менструации), возможность экспульсии ВМС, недостаточное предохранение от внематочной беременности. Абсолютными противопоказаниями к применению внутриматочной контра­цепции являются: установленная или предполагаемая беременность; нарушения менструального цикла неясной этиологии; рак шейки матки; рак эндометрия; воспалительные заболевания органов малого таза в настоящее время или в течение последних 3 месяцев; злокачественная форма трофобластической болез­ни; туберкулез половых органов; аномалии развития матки. К относительным противопоказаниям относятся: наличие обильных, длительных и болезненных менструаций; повышенный риск возникновения инфекций, передаваемых поло­вым путем; эндометриоз, отсутствие родов в анамнезе. При относительных противопоказаниях вопрос о применении внутрима­точной контрацепции решается индивидуально. При наличии у пациентки ане­мии, миомы матки, эндометриоза гормоносодержащие ВМС могут быть мето­дом выбора. К барьерным контрацептивам относятся: 1) мужские и женские презер­вативы; 2) влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки; 3) спермициды— средства, содержащие химические вещества, инактивирующие сперму. 3. Барьерные контрацептивов. Механизм действия барьерных контрацептивов состоит в механическом пре­пятствии для попадания спермы во влагалище (презервативы) и цервикальный канал (влагалищные диафрагмы и цервикальные колпачки) или инактивации спермы (спермициды). Эффективность барьерных методов ниже, чем методов гормональной и внутриматочной контрацепции. 4. К естественным методам планирования семьи (ЕМПС) относятся: оценка базальной температуры тела, особенностей цервикальной слизи, календарный и симптотермальный методы, прерванное половое сношение, временная абстинен­ция, метод лактационной аменореи (МЛА). Принцип действия большинства естественных методов заключается в перио­дическом воздержании или применении других способов предохранения от бе­ременности во время фертильной фазы менструального цикла. Естественные (биологические) методы контрацепции основываются на мониторном контроле физиологических проявлений, связанных с гормональными изменениями в течение менструального цикла, которые могут указать на начало или окончание фертильного периода. ЕМПС относятся к низкоэффективным методам контрацепции. 5.Хирургическая контрацепция включает методы женской и мужской добро­вольной стерилизации. Женская стерилизация достигается окклюзией маточных труб, в результате чего становится невозможным оплодотворение яйцеклетки. При мужской стерилизации (вазэктомии) блокируется проходимость семявыносящих протоков.6. Неотложная контрацепция включает экстренные методы предохранения от беременности после незащищенного средствами контрацепции полового акта. С целью неотложной контрацепции используются гормональные средства (ком­бинированные эстроген-гестагенные и гестагенные препараты, даназол, мифеп-ристон) и внутриматочные контрацептивы. Механизм действия гормональных методов неотложной контрацепции включает изменение функции яичников (подавление овуляции и функции желтого тела), нарушение миграции спермато­зоидов, изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Введение ВМК в течение 5 дней после незащищенного полового акта нарушает имплантацию оп­лодотворенной яйцеклетки. Комбинированные оральные контрацептивы с целью неотложной контрацепции должны быть приняты в течение 72 часов после незащищенного полового акта (метод Юспе). Прогестагенные оральные контрацептивы используются в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Внутриматочные средства могут применяться для неотложной контрацепции в течение 5 суток после незащищенного полового акта.

5. Гормональные методы контрацепции.. Показания к применению оральных контрацептивов и противопоказания. Гормональная контнацепция основана на использовании синтетических аналогов естественных яичниковых гормонов.В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды:1.Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (одно- и многофазные). В состав входят эстрогенный компонент (чаще всего этинилэстрадиол, реже — местранол) и прогестагенный компонент. Препараты различных поколений содержат разные по химической структуре прогестагены (оптимальны препараты третьего поколения). Наиболее оптимальным для контрацептивного эффекта считают содержание эстрогенового компонента не более 30-35 мкг, прогестагенового — 50-150 мкг. Препараты с более высоким содержанием следует применять при лечении различных гинекологических заболеваний. Механизм контрацептивного действия : Подавление овуляции — эстрогены и прогестагены подавляют синтез гонадотропинов и предотвращают овуляцию ;Шеечная слизь становится густой и вязкой, что препятствует продвижению сперматозоидов по шеечному каналу ;Эндометрий под действием прогестагенов не претерпевает изменений, необходимых для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.  Режим приема • Монофазные - Доза гормонов в каждой таблетке назависи-мо от дня менструального цикла постоянна. Количество таблеток в упаковке — 21 . Препараты: Диане-35, Ригевидон, Силест, Ярина.Режим приема: принимать необходимо с первого дня менструального цикла (день начала менструации) в течение 21 дня, затем делают перерыв на 7 дней. Если прием препарата начинают с 5 дня цикла, то в течение 7 дней необходимо применение дополнительных методов контрацепции (например, барьерных). • Многофазные - Концентрация эстрогена постоянна, а содержание прогестерона увеличивается в 2 или в 3 раза (соответственно двух- и трехфазные препараты). Препараты: двухфазный — Антеовин (принимают с 5 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом), трехфазные — Трирегол, Тризистон, Триквилар, Триновум, Тринордиол 21, Синфазе - с 1 дня менструального цикла в течение 21 дня с 7-дневным интервалом (необходимо предупредить пациентку, что первая менструация при приеме препарата наступит на 23-24 день). Некоторые фирмы выпускают упаковки из 28 таблеток — 21 таблетка содержат гормональные вещества, оставшиеся 7 — плацебо (иногда содержат препараты железа).2.Мини-пили (прогестагены) содержат микродозы прогестагенов. Механизм действия: изменение количества и качества цервикальной слизи, усиление ее вязкости;уменьшение пенетрирующей способности сперматозоидов; изменение в эндометрии, исключающие имплантацию; угнетение подвижности маточных труб.Препараты: Континуин, Микронор, Оврет, Экслютон, Фемулен, Микролют. Препарат применяют в непрерывном режиме, начиная с 1 дня менструального цикла. 3. Инъекционные (пролонгированные) гормональные контрацептивы. Прогестагены пролонгированного действия без эстрогенной и андрогенной активности. Наиболее часто применяемый препарат — медроксипрогестерон (Депо-провера-150): прогестин, подавляющий овуляцию за счет действия на систему гипоталамус-гипофиз. Препарат также действует на состояние эндометрия и секрецию шеечной слизи (повышение вязкости и волокнистости). Обычная доза — 150 мг в/м каждые 3 мес на 5 день менструального цикла (эффективность достигает 100%). Восстановление фертильности происходит через 4-24 мес (чаще через 9 мес). 4. Подкожные имплантаты. Левоноргестрел (норплант, нор-плант-2) — длительно действующее, обратимое и эффективное контрацептивное средство. Механизм контрацептивного действия: постепенное выделение левоноргестрела, что обусловливает подавление овуляции (не у всехХ изменение характера шеечной слизи (становится более вязкой), подавление пролиферативных изменений эндометрия. Способ применения. Шесть гибких имплантатов из силиконовой резины, содержащих левоноргестрел, имплантируют под кожу плеча женщины ; Небольшое количество левоноргестрела высвобождается с относительно постоянной скоростью в течение 5 лет при применении норплата и 3 лет -норпланта-2 ; Время введения в первые 7 дней менструального цикла; После медицинского аборта; Через 6-8 нед после родов ; Удаление имплантата проводят под местной анестезией по истечении срока его действия, при развитии стойких побочных реакций или в любое время по желанию женщины. Рекомендации пациенткам. Достаточный контрацептивный эффект развивается через 24 ч после введения препарата. Рану кожи после имплантации не следует мочить вплоть до ее заживления. Препарат необходимо своевременно удалить (через 3 или, соответственно, через 5 лет). Ситуации, диктующие необходимость обращения к врачу: возникновение воспалительной реакции в месте введения имплантата, отсутствие менструации или обильное маточное кровотечение. боли в низу живота, экспульсия капсул, головные боли, напоминающие мигрень, нарушения зрения. 5.посткоитальные препараты (используются для аварийной контрацепции); 6. вагинальные кольца; 7. внутриматочные системы, содержащие левоноргестрел. Противопоказаниями к применению гормональных оральных контрацептивов являются беременность, наклонность к тромбоэмболиям; нарушения артериального и венозного кровообращения, артерииты, флебиты, капилляиты; острые и хронические гепатиты, циррозы печени; энзимопатии; серовидно-клеточная анемия; семейная и алиментарная гиперлипидемия; карцинома матки и придатков; разные злокачественные и доброкачестенные опухоли; сахарный диабет; лактация; неврозы, психозы. психопаии; гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии. Нежелательно назначение гормональных оральных контрацептивов при эпилепсии, рассенном склерозе, отосклерозе, мигрени, гиперпигментациях кожи. Прием гормональных оральных контрацептивов следует прекратить при появлении резких болей в конечнотях, спазме икроножных мышц, отеке голени; в случаях резкой головной боли и сильной мигрени; при интенсивных болях в груди; ухудшении остроы зрения. Эстрогенный компонент оральных контрацептивов может понижать толерантность к глюкозе, что необходимо учитывать в случае их назначеия больным сахарным диабетом. Лекарственные средства, вызывающие индукцию ферментов печени: барбитураты, карбамазепин, ампицилин, рифампицин и др. - могут ослабить активность гормональных оральных контрацептивов. Показания: необходимость надежной контрацепции; терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест) ;необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами ;сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения) ; состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления); семейный анамнез рака яичников.

6. Внутриматочные контрацептивы. Показания и противопоказания к применению ВМС. Внутриматочные контрацептивы. Метод предохранения от беременности с помощью устройств, введенных в матку, называемы ВМК или внутриматочными средствами ВМС. Существует 2 типа ВМК: нейтральные,состоящие только из пластмасс( не реком.к примен.с 1989) и медикаментозные, содержащие медь или гормоны. Показания: рекомендуется рожавшим ж, не планирующим беременность как минимум в течение года,при отсутствии риска заболеваний, передающихся половым путем. Противопоказания: Абсолютные:беременность,острые или подострые Воспалительные забол.органов малого таза,хронические воспал.забол. с частыми обострениями,злокачественные новообразования шейки и тела матки, аллергия к меди,маточные кровотечения неясного генеза. Относительные:внематочная беременность в анамнезе, изменения в полости матки (пороки развития, миома матки),анемия, отсутствие родов в анамнезе, наличие многих сексуальных партнеров,применение иммуносуппессивной терапии,коагулопатии или лечение антикоагулянтами.

7. Физиологический метод контрацепции. Тесты функциональной диагностики для оценки менструального цикла.Температурный метод. Базальную температуру следует измерять в прямой кишке ежедневно сразу же после пробуждения, не вставая с постели. Существует другие приемы измерения базальной (базовой) температуры: влагалищный и оральный, но они не являются стандартными, температуру следует измерять примерно в одно и то же время. Результаты замеров заносят в специальную таблицу, по значениям температуры строят график. Благодаря тому, что примерно за сутки до овуляции температура несколько понижается, а во время овуляции повышается на 0,3 — 0,6 градуса и держится на этом уровне до окончания цикла, на основании полученного графика можно наглядно судить о дате овуляции. Особенно в комбинации с цервикальным температурный метод является надёжным методом контрацепции (при условии воздержания с 1 дня менструального цикла до дня овуляции + 3 дня) — теоретический индекс Перля составляет всего 0,3 (то есть теоретически метод эффективен почти так же, как гормональные контрацептивы). В режиме воздержания 9 дней (от −6 до +3 дня от овуляции при регулярном цикле) индекс Перля, по данным разных авторов, 2 — 16. Цервикальный метод (метод Биллинга, метод Биллингса, метод цервикальной слизи) —Начиная с последнего дня менструации следует наблюдать за консистенцией шеечной слизи, внося наблюдения в специальную таблицу. Для этого нужно выбрать специальные обозначения для «сухих» дней, когда область влагалища остается на ощупь сухой, «фертильных» — наблюдается любой тип слизи, и «опасных» дней, когда слизь влажная и тягучая. Последний день из числа «опасных» — это наиболее благоприятный для зачатия день, «день пик». Во время неблагоприятной для зачатия фазы шеечная слизь густая, возможно комковатая, образует так называемую «пробку», в этом случае выделения почти незаметны и влагалище на ощупь «сухое». Ближе к овуляции выделения становятся более прозрачными и текучими. С этого момента следует воздержаться от половых сношений или же использовать другие методы контрацепции (например, презерватив), если метод Биллинга используется с целью предотвращения нежелательной беременности. В дни, наиболее благоприятные для зачатия, слизь очень «тягучая», её можно легко растянуть между двумя пальцами. По консистенции она напоминает сырой яичный белок. После овуляции выделения снова становятся густыми, а затем и совсем исчезают. Так как структура выделений меняется за несколько дней до и через несколько дней после овуляции, можно вычислить приблизительную дату овуляции. Через 3 дня после «дня пик» и до начала менструации можно не предохраняться. Симптотермальный метод - Сочетает в себе температурный и цервикальный методы. Календарный метод — метод контрацепции, заключающийся в воздержании от половой жизни в дни, близкие к овуляции. Определение времени наступления и продолжительности периода возможного зачатия проводят, исходя из длительности менструального цикла за последние 8-12 месяцев (не меньше!). Начало благоприятного для возможного зачатия периода вычисляют, вычитая число 18 из длительности самого короткого цикла (например, за 12 месяцев самый короткий цикл имел продолжительность 26 дней, поэтому начало фертильного периода приходится на 8-й день цикла).Конец периода возможного зачатия вычисляют, вычитая число 11 из продолжительности самого длинного цикла (например, за 12 месяцев самый длинный цикл имел продолжительность 30 дней, поэтому конец фертильного периода наступает на 19-й день цикла). Таким образом, период возможного зачатия начинается на 8-й день цикла, а заканчивается на 19-й (в приведённом примере менструальный цикл нельзя назвать абсолютно регулярным, поэтому и длительность фертильного периода составила 11 дней). При таком периоде половые контакты без риска зачатия возможны до 8-го дня цикла (его начало приходится на 1-й день менструации) и после 19-го.Надёжность метода тем меньше, чем больше разница между самым длинным и самым коротким менструальным циклом за последние 8-12 месяцев. Для женщин с нерегулярным циклом этот метод вообще неприемлем. Измерение уровня гормонов с помощью специального теста -Измерение концентрации ЛГ и ФСГ в утренней моче. Пре́рванный полово́й акт— извлечение полового члена из влагалища до того, как происходит эякуляция. Метод лактационной аменореи (МЛА) основан на биологических процессах, происходящих в организме женщины. Некоторое время после родов у женщины отсутствует менструальный цикл. Это делает невозможным зачатие. Как правило, когда организм женщины восстановится после беременности, менструальный цикл вновь возобновляется. Поэтому полностью рассчитывать на МЛА нельзя. Эффективность снижается по мере увеличения срока от момента прошедших родов. Тесты функциональной диагностики для оценки менструального цикла.1) цитологическое исследование влагалищных мазков - Метод основан на изучении циклических изменений эпителия влагалища во время МЦ (влагалищные циклы).; 2)изучение свойств цервикальной слизи (количество, кристаллизация ("феномен папоротника"- Феномен папоротника обусловливается кристаллизацией солей цервикальной слизи. ), физико-химические ее свойства ("феномен зрачка" - На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие цер­викального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева в это время бывает овальная или округлая и напоминает зрачок) и тягучесть);3) измерение базальной температуры - Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (ниже 37° в пределах 36,3-36,8°) после мен­струации и фазу относительной гипертермии (37-37,4°) во IIполовине менст­руального цикла, что соответствует функции желтого тела (влиянию прогес­терона). Разница между гипотермической и гипертермической температурами в норме составляет 0,4-0,6°. Резкое снижение температуры к концу I фазы соответствует самому высокому уровню выделения эстрогенов в организме женщины, и считают, что это связано с процессом овуляции. Овуляторный процесс является соединяющим звеном между гипотермической и гипертер­мической фазами базальной температуры. За 1-2 дня до наступления менстру­ации базальная температура обычно падает ; 4) УЗИ диагностика

8. Методы контрацепции в период лактации Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохранение здоровья женщины. Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остаётся актуальной. В настоящее время рекомендуется несколько видов послеродовой контрацепции: 1)метод лактационной аменореи ( МЛА) – естественный способ предохранения. Основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью.Выделяющийся пролактин при лактации блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течении 6 мес после родов, если ребёнка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, и промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч( правило 3-х «шестёрок»). В этот период menses отсутствует. Использование других естественных способов контрацепции невозможно, т к нельзя предсказать возобновление menses после родов, а первые menses после родов бывают нерегулярными.2)послеродовая стерилизация 3)пролонгированная гестагенная оральная контрацепция ( депо – провера, норплант) – начинают с 6-й недели после родов при кормлении грудью.4)презервативы в сочетании со спермицидами

9. Характеристика периодов развития женского организма: становление репродуктивной функции, репродуктивный период, климактерический период и менопауза.ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИЕЙ Период полового созревания девочки. Период полового созревания занимает около 10 лет. Его возрастными границами являются 7(8)—17(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, формирование телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу. Физиологический период полового созревания протекает в строго определенной последовательности. В пубертатном периоде (7—9 лет) отмечается скачок роста, появляются первые признаки женской фигуры: округляются бедра, начинает формироваться женский таз, утолщается слизистая оболочка влагалища. В 1-ю фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка. Этот период завершается первой менструацией — менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину. Во 2-ю фазу пубертатного периода (14—17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл становится нормальным (двухфазным), прекращается рост тела в длину и окончательно формируется женский таз. Половая зрелость наступает к 16—18 годам, когда весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынаши-ванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного. Период половой зрелости. Период половой зрелости, или репродуктивный период, занимает около 30 лет —с 16—18 до 45 лет. В этот период у женщины функционирует двухфазный менструальный цикл. Его физиологический механизм очень сложен. В упрощенном виде его можно представить следующим образом. В подкорковой зоне головного мозга происходит пульсирующая секреция специальных химических веществ (нейросекретов), которые по кровеносной системе попадают в переднюю долю гипофиза. Специальными клетками этой железы внутренней секреции вырабатываются два вида так называемых гонадотропных гормонов: лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Эти гормоны, попадая в кровь, действуют на яичник, стимулируют рост фолликула, в котором начинают вырабатываться половые гормоны (эстрогены) и происходит созревание яйцеклетки. Повышение продукции ЛГ и ФСГ в середине менструального цикла (II—15-и день) приводит к разрыву фолликула и выходу яйцеклетки в брюшную полость (1-я фаза цикла). На месте фолликула; возникает желтое тело, в котором начинается продукция гормона желтого тела прогестерона (2-я фаза цикла). Под действием эстрогенных гормонов в слизистой оболочке матки происходят восстановление и рост клеток эпителия функционального слоя слизистой оболочки матки (1-я фаза цикла). После овуляции и начала продукции гормона желтого тела (прогестерона) в слизистой оболочке матки появляются железы, которые заполняются секретом (2-я фаза цикла, 15-28-й день). Если оплодотворение не наступило, то происходит увядание желтого тела, уменьшается, а затем прекращается выработка прогестерона. Это приводит к омертвению функционального слоя слизистой оболочки матки, и она начинает отторгаться — начинается менструация. В это время в результате изменения концентрации в крови половых гормонов яичников вновь начинаются очередной процесс выработки нейросекретов в передней доле гипофиза, развитие нового фолликула и созревание очередной яйцеклетки в яичнике. Все эти сложные процессы регулярно происходят в организме здоровой женщины в течение всего периода половой зрелости. Климактерический период. В настоящее время взамен терминов "климакс" и "менопауза" приняты следующие: пременопаузальный период — от 45 лет до наступления менопаузы; менопауза — период отсутствия менструаций. Последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года; перименопаузальный период — постменопаузальный период и 2 года после менопаузы; постменопаузальный период начинается после менопаузы и длится до конца жизни. К 45 годам у женщины угасает детородная, а к 55 годам — гормональная функция репродуктивной системы. Пременопаузальный период жизни характеризуется высокой социальной активностью женщины, обусловленной накопленным жизненным опытом, знаниями и т.д. Вместе с тем в этом возрасте снижаются защитные силы организма, повышается неинфекционная заболеваемость, постепенно нарастает масса тела на фоне выраженных изменений в репродуктивной системе. Начинается постепенное уменьшение гормональной функции яичников, которое характеризуется наступлением менопаузы. В результате нарушения функции яичников возникают кровотечения из измененной слизистой оболочки матки. В постменопаузе продолжается прогрессивное снижение гормональной функции яичников. При этом идут процессы инволюции не только в органах репродуктивной системы, но и во всех других органах и системах. Уменьшается матка, слизистая оболочка влагалища истончается, складчатость уменьшается, появляется сухость влагалища. Происходят атрофические изменения в мочевом пузыре, мочеисдускательном канале, мышцах тазового дна. Это ведет к недержанию мочи при напряжении, опущении стенок влагалища и матки. Существенно изменяется обмен веществ с избыточным отложением подкожного жира. Повышается свертываемость крови вследствие снижения выработки эстрогенных гормонов, начинаются потеря костями кальция, уменьшение костного вещества. Все это ведет к тяжелым последствиям: остеохондрозу, переломам трубчатых костей и наиболее опасному из них ~ перелому шейки бедра.

10. Миома матки. Миома матки - Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной и соединительной ткани матки. Этиология. Большинство исследователей связы­вают ее возникновение с гормональными нарушениями. Другие придерживаются инфекционной теории развития. Согласно этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами, воспалительными и инфекционными процессами, с половым путем передачи. Определенное значение придается наруше­ниям иммунологической защиты. Несомненна роль генетиче­ской предрасположенности к возникновению миомы. Классификация. По локализации: миома тела матки - 95%; миома шейки матки (шеечная) - 5%. По форме: интерстициальная (межмышечная) - узел располагается в толще миометрия; субмукозная (подслизистая) - рост по направлению к полости матки; субсерозная (подбрюшинная) - рост по направлению к брюшной полости; смешанная (сочетание двух, трех форм роста). Диагноз должен отражать сочетание этих форм: субмукозно-интерстициальная, интерстициально-субмукозная и др.; забрюшинная - (при экзофитном росте из нижнего сегмента матки, перешейка, шейки матки); межсвязочная (интралигаментарная) - между листками широкой связки. Среди субмукозных миом выделяют рождающиеся опухоли, когда рост узла происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительное развитие такого узла приводит к расширению цервикального канала и нередко сопровождается выходом опухоли во влагалище (рождение субмукозного узла). Клиника. Нередко миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами миомы матки являются нарушение менструальной функции, функции соседних органов. Гиперменструальный синдром характерен для субмукозной или множественной интерстициальной формы. Продолжительность и интенсивность маточных кровотечений с ростом миомы увеличивается. Позднее могут присоединяться и ациклические кровотечения. В результате менструальных и межменструальных кровотечений развивается хроническая постгеморрагическая анемия, гиповолемия, миокардиодистрофия, изменения гемостаза, что приводит к нарушениям функций жизненно важных органов. Причинами кровотечений при миоме матки являются снижение маточного тонуса и нарушение сократительной способности матки, увеличение менструирующей поверхности, гиперпластические процессы эндометрия, нарушения свертывающей системы крови. Боли внизу живота и пояснице могут быть различного характера. Острые боли возникают при нарушении питания узла. При субмукозных узлах могут быть схваткообразные боли во время менструации. Ноющие боли характерны для интерстициальной и субсерозной форм и обусловлены растяжением брюшины при росте узлов и сдавлением нервных сплетений малого таза. Постоянный и выраженный болевой синдром сопровождает интралигаментарные миомы вследствие давления на нервное сплетение в области внутреннего зева. Наличие болей, связанных с менструацией, всегда подозрительно на сочетание миомы с эндометриозом. Быстрым ростом считается увеличение размеров миомы матки за один год на 4 и более недель беременности. Причинами быстрого роста могут быть отек узла в результате нарушения крово- и лимфообращения, озлокачествление, развитие дегенеративных изменений и ускорение пролиферации в ткани опухоли. Нарушение функции соседних органов - мочевого пузыря (дизурические расстройства с возможным развитием гидронефроза и пиелонефрита) и прямой кишки (запоры, лимфостаз нижних конечностей). Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки при миоме матки объясняется не только механическим давлением (при больших размерах опухоли по передней и задней стенкам), но и анатомо-топографической близостью, общностью иннервации, крово- и лимфообращения. Бели - водянисто-слизистые, обычно наблюдаются при больших опухолях. При некрозе слизистой оболочки, покрывающей субмукозный узел, бели жидкие, зловонные, буроватого цвета. Многообразие клинических проявлений при миоме матки обусловлено различной локализацией и формой роста узлов, сочетанием миомы с другой генитальной (железисто-кистозная гиперплазия, кисты и кистомы яичников, эндометриоз и др.) и экстрагенитальной патологией, состоянием репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание и др.). Диагностика.На ранних стадиях формиро­вания опухоли поставить клинический диагноз миомы матки не всегда представляется возможным. Обычно диагноз миомы матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учи­тываются характерные жалобы, данные бимануального осмот­ра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугри­стая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование матки. При подозрении на наличие подслизистой миомы матки или деформацию полости матки за счет центрипенталь-ного роста межмышечного узла производят гистероскопию или метросальпингографию. При диагностике и оценке эф­фекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры и УЗИ-сканирования в одни и те же дни цикла.Лечение. Хирургическое лечение. Больным миомой матки проводится консервативное или оперативное лечение. Оперативное лечение проводят по показаниям. Показания к хирургическому лечению миомы матки: Большие размеры матки (более 14 недель беременности). Субмукозная форма. Гиперменструальный синдром, хроническая постгеморрагическая анемия. Быстрый рост опухоли. Субсерозный узел на тонком основании (ножке) в связи с высоким риском перекрута и развития некроза. Нарушение функции соседних органов. Шеечная миома матки. Сочетание миомы с другими заболеваниями матки и придатков, требующими хирургического вмешательства. Некроз узла (операция в экстренном порядке). Бесплодие, причиной которого явилась миома матки. Объем оперативного вмешательства может быть различным - консервативная миомэктомия, тотальная или субтотальная гистерэктомия. Тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) проводится при наличии сопутствующей патологии шейки матки (фоновые и предраковые состояния), некрозе опухоли. Консервативное. Схема консервативного лечения миомы включает в себя диетотерапию, физиотерапию, применение адаптогенов (милайф и др.), витаминов, гормональных препаратов, симптоматическую, антианемическую и гирудотерапию.

11. Воспалительные заболевания женских половых органов, их профилактика.Различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии. К первой группе относят воспалительные процессы, вызванные стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой, ко 2-й — обусловленные трихомонадами, гонококками, кандидами, вирусами, микоплазмами, хламидиями. По локализации воспалительные процессы неспецифической этиологии могут быть в нижних отделах половых органов и в верхних отделах. I. Воспалительные процессы в нижних отделах половых органов. Вульвит — воспаление наружных женских половых органов. Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием (зуд, расчесы, ссадины и др.)Вторичный вульвит у женщин возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах.; Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища.; Кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища.Воспалительная реакция может быть как очаговой, так и диффузной, распространяясь на влагалищную часть шейки матки и вульву.;Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки (во время родов, абортов), заболевания других отделов половой системы. II. Воспалительные процессы неспецифической этиологии верхних отделов половых органов. Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Острый эндометрит — чаще возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие невылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями. Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Течение сальпинг офорита может быть острым, подострым и хроническим. Выраженность воспалительного процесса маточных труб и яичников зависит от вирулентности возбудителя, от обширности распространения процесса по брюшине и от реактивности организма. Как осложнения воспалительных процессов можно рассматривать мешотчатые образования придатков матки–пиосальпинкс, абсцесс яичника, губоовариальные образования. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Пельвиоперитонит — это вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фиброзной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении. Особую форму пельвиоперионита представляет абсцесс прямокишечного-маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. Предрасполагающими факторами к возникновению параметрита (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операция на шейке матки, введение ВМС с травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли. А также возникает после патологических родов. III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии. Трихомониаз — инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже — мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения.Гонорея — венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей — половой. Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Существует два пути распространения гонореи: восходящий — уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный — проникновение гонококков в кровяное русло. Различают гонорею восходящую, гонорею мочевыделительной системы, гонорею ректальную, гонорею метастатическую. По клинике-различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Существуют следующие воспалительные процессы гонорейной этиологии: гонорейный уретрит, гонорейный бартолинит, эндоцервицит, гонорейный проктит, гонорейный эндометрит, сальпингоофорит, оофорит, гонорейный пельвиоперитонит, восходящая гонорея. Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Грибы рода candida входят в состав нормальной микрофлоры здорового человека, но при определенных условиях могут вызывать заболевание — кандидоз. Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.IV. Вирусные заболевания половых органов вызываются двумя группами вирусов. Поражение матки, маточных труб и мочевого пузыря вызывает вирус герпеса, поражение шейки матки и уретры — урогенитальный вирус. Возбудителем остроконечных кондилом является фильтрующийся вирус. Клиническая картина. Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике. Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации •• Боль в нижней части живота •• Боль в области придатков •• Лихорадка •• Тошнота и рвота •• Дизурия •• Выделения из влагалища с неприятным запахом •• Опухолевидные образования в области придатков матки. При туберкулёзном сальпингите •• В анамнезе лёгочный туберкулёз •• Случаи туберкулёза в семье •• Неинтенсивные боли в нижней части живота •• Бесплодие •• Аменорея •• Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях.Лечение воспалительных процессов женских половых органов. Лечение комплексное.1). Этиотропное лечение, направленное на ликвидацию возбудителя. С этой целью применяются антибактериальные препараты, сульфаниламиды и при выявлении специфической этиологии заболевания используются соответствующие препараты;2). Повыш иммун защиты;3). Повыш общей резистентности организма к инфекциям (применяют препараты группы биостимуляторов);4). Физиотерапия;5). В определенных случаях, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, применяют хирургическое лечение. Профилактика Выполнение гигиенических процедур. Своеврем опорож мочевой пузырь и кишечник. Сдержив позывов к мочеиспусканию и дефекации может привести к нарушению положения матки (загибание), кровообращения в органах малого таза и вызвать стойкие изменения в половых органах+занятия легкими видами спорта и физкультурой, но избегать переутомления и занятий, связ с подъемом тяжест, так как это может привести к опущению или даже выпадению матки. Надежной профилактикой инфекций служит использование методов барьерной контрацепции. • Пероральные контрацептивы предохран от ВЗОМТ •• Уменьшение кровопотери при менструации •• Изменение хар-ки слизи шейки матки, препятст проникн бактерий • Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка) • Cпермициды обладают бактерицидным действием.

12. Профилактика и ранняя диагностика заболеваний шейки матки.Доброкачественные заболевания шейки матки. Истинная эрозия – это дефект многослойного плоского эпителия на влагалищной порции шейки матки, то есть это ранка, царапина, существующая от 2-3 дней до 1-2 недель. Как правило, она себя никак не проявляет, специфического лечения не требует, заживает самостоятельно, однако если есть сопутствующий воспалительный процесс во влагалище, врач назначит соответствующую терапию.Эктопия шейки матки (псевдоэрозия). Она бывает врожденная, когда по какой- либо причине (например, при раннем начале половой жизни) у девушек старше 18 лет граница стыка эпителиев остается на влагалищной части шейки матки. То есть при этом заболевании цилиндрический эпителий располагается за пределами цервикального канала. Приобретенная эктопия выглядит так же, но появляется при наличии инфекции, в том числе ЗППП, при нарушении гормонального фона, особенно при нерегулярном менструальном цикле. Пациентки с эктопией чаще всего не предъявляют жалоб, однако их иногда могут беспокоить бели, кровянистые выделения из влагалища после полового акта. Эктропион – это выворот слизистой цервикального канала, возникающий после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах и диагностических выскабливания. Специфических жалоб пациентка, как правило, не предъявляет. Лейкоплакия – это появление на эпителии шейки матки участков с ороговением (они похожи на обычную кожу). Причины разнообразны: инфекция, травмы, нарушения гормонального фона и иммунитета. Эта патология никак себя не проявляет, однако, в большинстве случаев рано или поздно озлокачествляется. Перед лечением этого заболевания рекомендуется брать биопсию с подозрительного участка слизистой шейки матки. Эритроплакия – истончение слизистой шейки матки. Визуально представляет собой ярко-красное пятно на шейке матки. Причины появления этого заболевания до сих пор неизвестны. Злокачественные заболевания.Различают два основных типа рака шейки матки: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. Причины рака шейки матки. Вирус папилломы человека (ВПЧ). Курение. Дефицит иммунной системы. Плохое питание с низким потреблением фруктов и овощей также повышает риск развития рака шейки маки. Диагностика заболеваний шейки матки. Осмотр гинекологом шейки матки в зеркалах позволяет заподозрить наличие патологического участка. Проба Шиллера – это окраска шейки матки раствором Люголя. При этом нормальные клетки многослойного плоского эпителия окрашиваются в бурый цвет, а неокрашенные участки имеют патологические изменения. Кольпоскопия – осмотр шейки матки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа с проведением различных проб и использованием красителей. Микрокольпоскопия – осмотр с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз и позволяющей оценить морфологию клеток. Этот метод называют «прижизненным гистологическим исследованием». Цервикоскопия – осмотр цервикального канала с использованием гистероскопа, в большинстве случаев сочетается с выскабливанием слизистой цервикального канала. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала под микроскопом используется в качестве скринингового метода. Биопсия патологического участка шейки матки с последующим морфологическим исследованием позволяет окончательно установить диагноз, если это невозможно сделать при использовании кольпоскопии и цитологического исследования. Исследование на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), в первую очередь на наличие вируса папилломы человека методом ПЦР. УЗИ органов малого таза может понадобиться для уточнения толщины слизистой цервикального канала, выявления других патологических образований. Редко, при подозрении на наличие злокачественного процесса, используют МРТ (магнитно-резонансную томографию), КТ (компьютерную томографию), ангиографию. Профилактика. Регулярное цитологическое исследование мазка шейки матки . Ограничение курения Профилактика заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Вакцинация -Она защищает от четырех типов ВПЧ