2.2 Использование вербальных и невербальных средств общения

Вербальное, или словесное, общение реализуется посредством речи. Поэтому оно и носит название вербального (verbum-лат.: слово, глагол). Слово и речь являются важнейшими содержательными компонентами психики человека. Речь влияет на протекание психических процессов (под влиянием словесных раздражителей снижаются пороги ощущения и восприятия, облегчается выделение фигуры из фона, образ представления вызывается словом). Но особенно тесно речь связана с мышлением, так как мысль существует в слове и выражается словом. Язык выступает как материальная оболочка мысли.

Язык — это строго нормализованная система средств общения. Речь — применение языка в процессе общения для передачи мыслей, воли, чувств. Вместе с тем речь — это особая и наиболее совершенная система средств общения, свойственная только человеку. В отличие от звуковой сигнализации животных, содержанием языка является не выражение внутреннего состояния, а обозначение, сигнализация объективных вещей, предметов, явлений. Поэтому важнейшей функцией речи является сигнификативная, обозначающая. Слово обозначает при этом не столько единичный предмет, сколько категорию, общие связи предметов. Поэтому речь выполняет функцию обобщения. И, наконец, речь выполняет функцию общения. Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта: информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению); выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие — жесты, мимика, пантомимика); речь как побуждение к действию, волеизъявление. Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Всем известны стихи Щипачева: «Словом можно убить, словом можно спасти, словом можно людей за собой повести...». Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

У человека различают развитие сенсорной речи (то есть понимание речи) и развитие экспрессивной речи (то есть способность говорить). Способность понимать речь появляется у ребенка уже во втором полугодии жизни, способность говорить — позже, как правило, в конце первого — начале второго года.

Речь может быть внешней и внутренней. Внешняя речь в свою очередь делится на письменную и устную. Устная речь по своему психологическому составу является слуходвигательной. В восприятии и понимании речи решающее значение имеет фонематический слух, базирующийся на звуковысотной различительной чувствительности слухового анализатора, что позволяет дифференцировать близкие по звучанию гласные (о-ё, а-я; у-ю) и согласные (б-п; д-т, г-к; з-с; л-р). Дети при несформированности слухоречевой дифференцировки и больные при ее нарушениях становятся нечувствительными к различению этих близких звуков, что затрудняет восприятие и понимание речи. Устная речь характеризуется некоторыми отличительными признаками, важнейшими из которых являются ситуационность (она зависит от конкретных обстоятельств, условий, в которых происходит общение); обращенность — направленность к определенному лицу, собеседнику; эта речь поддерживаемая, ведется при эмоционально-экспрессивном контакте говорящих. Если сравнить непосредственную ситуацию диалогового общения и магнитофонную запись этого общения, то мы увидим, насколько обедняется общение без эмоционально-экспрессивного контакта, из речи уходит контекст, зачастую суть разговора теряется.

Монологическая речь — длительное последовательное связное изложение системы мыслей, знаний одним лицом. Монологическая речь — связная, контекстная, подчиняется требованиям, которые предъявляются к логической мысли: она должна быть последовательной, доказательной, не терпит неправильного построения фраз, предъявляет требования к темпу и звучанию. Примерами монологической речи являются устный рассказ, лекция, доклад, речь.

Письменная речь появилась позже устной и прошла сложный путь развития от идеографической формы к современному алфабетическому письму. Письменная речь по своим механизмам — зрительно-слухомоторная. Никаких внеречевых средств воздействия, которые есть в устной речи, в письменной речи нет. Это требует от нее развернутости, связности, логической стройности. Письменная речь требует большей ответственности, так как она сохраняется в роли документа.

Речь выступает не только в форме устного выражения, письма и чтения, но и в своеобразной форме внутренней речи. Основным признаком внутренней речи является ее непроизносимость, она беззвучна. Часто мы говорим сами с собой «про себя» и «для себя», беззвучно обсуждаем сложившееся положение, намерение или мысль. Этот «внутренний голос» становится особенно заметным, когда человек находится в ситуации логического затруднения или нравственного противоречия. Российский ученый Соколов убедительно показал, что как только человек сталкивается с решением мыслительной задачи, резко возрастает электрическая активность речедвигательных мышц, что подтверждает факт наличия внутренней речи, проговаривания «про себя». Таким образом, внутренняя речь связана, с одной стороны, с формированием мысли, с другой стороны — с нравственным самосознанием личности, ее совестью, установками и потребностями. В форме внутренней речи протекает мышление, возникают намерения, планы.

Если врач заботится о том, чтобы пациент понял его, вступил с ним в так называемый терапевтический альянс, он должен использовать средства общения адекватно, гармонично. Врачебная профессия предполагает обязательность такой компетенции как коммуникативная. При этом общение должно создавать позитивную атмосферу, быть направлено на достижение комплайенса, то есть должно быть эффективным. В этой связи врачу необходимо овладеть мастерством речи, способностью делать ее выразительной, красноречивой, убедительной, понятной. Порою для этого нужно применить и актерские способности. Сегодня в Казахстане, да и в большинстве стран СНГ врачи не вполне готовы осознать необходимость обучения началам актерского мастерства. Более того, можно услышать негативные высказывания от молодых врачей о возможности «актерства» при отправлении служебных обязанностей. На самом деле в своей профессии врач очень часто использует приемы актерской речи, сценического движения, не подозревая об этом. К такому актерскому арсеналу относится, безусловно, паралингвистическое сопровождение речи. Иногда его называют экстралингвистическим. Имеется в виду то, что включается в речевое обеспечение: интонация, темп речи, высота издаваемых звуков, акценты, паузы, мелизмы (музыкальность интонаций, слов), тембр голоса. Некоторые авторы (Б.Д. Карвасарский) относят к паралингвистическим сигналам жесты, мимику. Мы в данном пособии излагаем свою точку зрения, считая лицевые экспрессии, жестикуляцию, позы невербальными средствами общения.

Пара- или экстралингвистические приемы делают речь живой, доступной, психологически эффективной. Представьте себе врача, говорящего монотонно, не делающего пауз, не подчеркивающих интонационно важность отдельных моментов в своем сообщении. Скорее всего, он произведет впечатление равнодушного человека, не стремящегося проникнуться сочувствием к пациенту, высокомерного, а то и брезгливого. Вряд ли такое впечатление послужит эффективному общению, а тем более созданию терапевтического альянса. Сравните с первым случаем речь другого врача, обладающего эмпатией, заинтересованного в позитивном эффекте лечения. В его речи обязательно появятся теплые нотки, окраска звуков будет нерезкой, но и не серой. Он будет повышать голос в тех местах речи, где она должна передать взволнованность, чуткость, надежду и оптимизм специалиста. Он понизит голос там, где словам надо придать доверительную интонацию, задушевность, понимание тревоги пациента.

Итак, рассмотрим некоторые паралингвистические приемы. Темп речи. Это – скорость, с которой произносятся отдельные слова и фразы. Скорость говорения не должна быть слишком высокой, когда собеседник не может уследить за смыслом отдельных слов и терминов. Восприятие речи связано со способностью пациента сосредоточивать, концентрировать внимание. Современные исследователи пришли к выводу, что ребенок в возрасте до 12 лет способен к устойчивому вниманию 20-25 минут, у взрослых эта временнáя зона более широка, но не бесконечна. Поэтому злоупотреблять вниманием пациента, как бы благородны мотивы врача ни были, не стоит. Это просто бесполезно, даже при мастерски подготовленной и произнесенной речи. При этом замечено, что утомление от слишком быстрой и, напротив, медленной речи развивается приблизительно в одно и то же время. Если вы все-таки хотите донести важную информацию, попытайтесь менять темп вербального общения во время вашего контакта с больным. Быстрая речь воспринимается как свидетельство важности передаваемой информации, признак уверенности говорящего. В этой части коммуникации с пациентом и следует изложить неприятную, но требующую признания ее важности информацию. Медленная речь способствует созданию атмосферы рефлексии. Вы как бы приглашаете пациента к совместному размышлению над его проблемой, успокаиваете его плавностью речи, ее размеренностью. Средний темп речи важно использовать, когда вы хотите обучить пациента каким-то приемам или стараетесь, чтобы он твердо запомнил изложенную информацию. Например, в среднем темпе вы даете рекомендации по дозировкам лекарственных средств, времени приема таблеток, излагаете диетические принципы лечения его болезни. При таком темпе обоснованно просить пациента повторить основные положения или подтвердить, что он все понял и будет следовать вашим рекомендациям. Подчеркнем, что никакой из темпов не замаскирует грамматическую или лексическую беспомощность врача, косноязычие, применение просторечных выражений не к месту и не ко времени. Поэтому со студенческой скамьи необходимо воспитывать, кропотливо формировать культуру речи. Язык, на котором вы говорите как врач, профессионал, должен быть безупречен. Недаром врача высокой квалификации и высокого признания всегда можно отличить по его речи - грамотной, интеллигентной, включающей отточенные паралингвистические приемы.

Интонации. Из громадного арсенала речевых сигналов в окружающем мире человек ничего не может сопоставить по богатству интонаций с человеческой же речью. Именно интонация сообщает вербальному общению неповторимость, придает особый смысл озвученной информации, считываемый собеседником эмоционально. Интонация может изменить смысл сказанного на противоположный. Например, угрожающая интонация, с которой вы зададите вопрос «Что Вас беспокоит?» полностью изменяет содержание этой фразы. Пациент воспримет ее как проявление агрессии со стороны врача, как предложение немедленно уйти, но не как приглашение к разговору. Шутливо-нежная интонация при дружеском общении придаст совершенно другое значение фразе «Пошел вон!» и, скорее будет воспринята как одобрение Вашей шутки или жеста, но не как императив, требующий немедленного разрыва отношений. Интонация может «заговорить» сама, и тогда пациент не услышит произнесенных врачом слов. Рефлексировать он начнет именно по поводу интонации. Вспомните, как обсуждают люди резкий тон медсестры или санитарки в поликлинике, совершенно не придавая значения вербальным сигналам. В регистратуре сотрудница поликлиники ответила больному неприязненно, то есть, используя недружелюбную, холодно-отстраненную интонацию: «Нет здесь Вашей карточки!». В результате больной идет к заведующему, чтобы пожаловаться на поведение сотрудницы. В самом содержании вербальной информации ничего не оскорбило пациента, он недоволен «тоном этой девчонки» (цитата из обращения пациента). На вопрос заведующего посетителю поликлиники, что же все-таки сказала ему регистратор, пациент ничего не смог ответить. Он просто не запомнил самих слов.

Интонировать речь можно, растягивая слова, меняя тембр голоса, включая дополнительные обертоны, характерные для смеха или для плача. В таких случаях мы обычно бессознательно опускаем диафрагму при помощи мышц брюшного пресса, придаем звуковой волне другое направление, пропуская ее через носовые ходы. Например, Вы желаете успокоить пациента, снять тревогу по поводу предстоящей диагностической процедуры, которую он называет издевательством над человеком. Речь идет о колоноскопии. Это исследование толстой кишки при помощи фиброэндоскопа, который вводится через заднепроходное отверстие. Вы рекомендуете данное исследование, потому что оно жизненно необходимо Вашему больному. В ответ на его реплику: «Да это же просто издевательство над человеком!» - Вы произносите одну лишь фразу: «Ну что Вы!», переходя с высокого на предельно низкий регистр. Вот так:

«↑ Ну ↓чтôвы »

В этой фразе междометие «Ну» играет роль пьедестала (звука более высокой тональности), с которого Вы низвергаете боязнь, нежелание идти на процедуру, неоправданные страхи пациента и одновременно подхватываете его, поддерживаете, понимаете его тревогу через это очень низкое по тону, задушевное, слитно произнесенное «штóвы» с акцентом на гласную «о». Ее нужно почти спеть в низкой октаве.

Если же неправильно интонировать этот ответ, например,

«↑ Ну ↑чтôвы », -

то получится эффект противоположного свойства. Это – возмущение врача, это - гнев, неприятие позиции пациента, давление на него. Вряд ли можно ожидать, что такая интонация будет способствовать мирному завершению диалога.

Конечно, говоря об изменении тональности, мы не призываем обладательницу высокого голоса заговорить басом и не хотим мужчину с низким голосом заставить неестественно интонировать дискантом. Речь идет о модуляциях Вашего, данного природой, голоса. Вообще нет ничего лучше естественной интонации, но ею надо научиться управлять, сделав эффективным средством общения.

Не стоит бояться мелизмов, даже если вы немузыкальны. Человек находится в окружении музыки. Это и пение птиц, и свист ветра, и, разумеется, музыка, сочиняемая людьми. Невольно в своей речи вы подражаете музыкальным фразам, непроизвольно повторяете мелодический рисунок песни или музыкальной темы фильма, разговаривая на профессиональном языке. Мелизмы – это растягивание окончаний, насвистывание, повторение односложных слов («Та-а-а-ак!» или «Да-да-да?»), пропевание междометий («ай-яй-яй…» или «О-о-о-ох!»). Например, вы приглашаете пациента в перевязочную для осмотра швов: «Давайте-ка посмотрим, что у нас тут делается». Даже не изучая коммуникативных навыков как предмета, Вы интуитивно почти пропоете эту фразу

Давайте-ка по ↓смо-о-о-отрим, что у нас тут делается

Используются мелизмы для прояснения смысла сказанного, успокоения больного, сближения с ним.

Рассмотрев отдельные компоненты паралингвистических стимулов общения, мы не останавливались на паузах, смысловых акцентах, задержке дыхания, порывистости и эмоциональной насыщенности речи. Эти речевые сателлиты будут проанализированы в других разделах пособия.

Невербальные средства общения чрезвычайно разнообразны и онтогенетически являются прародителями речи. В настоящее время они не только сохранили свое значение, но и обогатились новыми смыслами и формами выражения.

Авторы книги «Язык жестов» Гленн Вилсон и Крис Макклафлин говорят, что с тех пор, как ученые впервые заинтересовались невербальной коммуникацией, было выявлено множество поразительных вещей. Пожалуй, самое удивительное – это крайне незначительное количество слов, являющихся значимыми в разговоре лицом к лицу, по сравнению с огромным количеством сигналов, передаваемых с помощью жестов и связанных с ними символов.

Прежде всего, мы говорим о мимике, или лицевых экспрессиях. Хмурое выражение лица или неестественная улыбка одинаково быстро отпугнут собеседника. Постоянно отведенные в сторону глаза или слишком пристальный взгляд также негативно воздействуют на собеседника. Уметь властвовать собой означает не только корректировать речь, но и контролировать выражение своего лица.

Что можно прочитать по лицу собеседника, по его позе? Попробуем распознать знаки, которые подают нам глаза, губы, брови, перевести язык тела.

Дружеский взгляд: даже когда вы просто поддерживаете необязательный разговор, расположенный к вам человек будет часто смотреть на вас, особенно когда вы говорите. Психологи используют для обозначения этого выражение «поедать глазами» – значит, неотрывно смотреть на другого человека, особенно ему в лицо, но не всегда встречаться глазами. Стоит учесть, что, например, женщины не только склонны сами больше «поедать глазами» своего собеседника, но и более положительно относятся к тому, что и на них много смотрят. Мужчины в целом относительно менее склонны к тому, чтобы позволять часто на себя смотреть, даже в знак теплых и дружеских отношений.

Улыбки: вы, по всей вероятности, улыбаетесь автоматически, когда вступаете с незнакомцем в беседу, и ваш партнер поступает так же. Но однажды возникает разговор, интересующий вас обоих, и тогда улыбка, пусть едва уловимая, показывает, что ваш собеседник относится к вам с уважением и не пытается быстро закончить обсуждение. Остерегайтесь тем не менее улыбки, которая никогда не касается глаз собеседника, ибо она показывает, что человек улыбается по долгу или из вежливости, а не потому, что им руководят чувства.

О чем говорит ваше тело: если вы ведете разговор стоя, то бросьте беглый взгляд на ноги собеседника. Как развернуты ступни? Хорошо, если они расположены под прямым углом к вашим собственным – это означает, что чувства вашего собеседника по отношению к вам совпадают с вашими собственными. Если кто-то находит вас интересным, то он будет сидеть вполоборота к вам, может быть, положит ногу на ногу, причём та нога, которая ближе к вам, окажется снизу. Но не переоценивайте значение ни одного из этих признаков!

Тепло прикосновения. Прикосновения к другому человеку, лишенные сексуальной окраски, скажем, к руке или плечу, являются сильнейшим средством передачи теплого отношения и симпатии. Когда нет оснований, что это будет негативно воспринято, не стесняйтесь прикосновений, если у вас это выходит естественно. Те, кто умеют в разговоре дотронуться до собеседника, обычно воспринимаются как милые и привлекательные, однако нужно быть очень внимательным к возможной реакции другого человека.

Зеркальное отражение (позиционное эхо) – это еще один признак, по которому с уверенностью можно сказать, что двое отлично ладят друг с другом. Понаблюдав за тем, как люди стоят, сидят, двигаются, можно заметить у них тенденцию настолько подражать друг другу, что кажется, будто это один человек, отражающийся в зеркале. Этот процесс идет на уровне подсознания, в его основе лежит несловесное сообщение: «Посмотри, я совсем такой же, как и ты». Ненавязчиво копируя некоторые жесты человека, его легче расположить к себе, успокоить и расслабить.

Язык жестов во многих случаях можно назвать языком дружеского расположения. Однако в нашей жизни бывают ситуации, когда жесты людей начинают обозначать прямо противоположное. Но многие из нас не настолько отважны, чтобы заявить прямо в глаза другому человеку, что мы не рады встрече и хотим, чтобы нас оставили в покое. Поэтому стоит научиться распознавать отрицательные сигналы.

Вот список поведенческих признаков, отражающих антипатию:

• хмурый вид

- нежелание смотреть в глаза собеседнику

- хождение с места на место

- зевота

- усмешка

- ковыряние в зубах

- чистка ногтей

Все эти признаки совершенно очевидны, и вы наверняка воспримете предназначаемое вам сообщение.

Некоторые защитные методы:

- Руки согнуты в локтях и скрещены Этот жест свойственен человеку, когда он чувствует опасность или неуверен в себе, особенно при общении с людьми, которых он не очень хорошо знает.

- Руки находятся поперек тела Эта поза представляет собой завуалированную версию предыдущей. Она хоть и выглядит более естественно, тем не менее также свидетельствует об обороне.

- Сигарета в руке Одним из самых сильных препятствий на пути непрошенного вторжения в личное пространство человека может стать раскаленный кончик зажженной сигареты, служащий предостерегающим сигналом.

- Ноги крест накрест Человек часто принимает такую позу, чувствуя опасность или пребывая в дурном настроении.

• Обе руки что-то крепко сжимают. Обычно используется какой-нибудь невинный предмет вроде стакана или ручки – для символической защиты или чтобы скрыть свою нервозность.

Невербальное общение происходит в определенной среде. Даже если это общение с глазу на глаз. Средой общения является обстановка. К среде общения относятся окружение человека, обстоятельства встречи, эмоциональная атмосфера, мотивация общения и, безусловно, пространство, в котором осуществляется общение (рисунок 1).

Рисунок 1. Пространства общения.

Говоря о пространстве общения, мы имеем в виду его объем как математическое понятие и то, что является неосязаемым, создается при помощи обмена жестами, улыбками, рукопожатиями. Это есть невербальное пространство, у которого, впрочем, есть вполне реальное выражение – дистанции. Дистанции общения очерчивают границы пространств, комфортных для участников коммуникационного пространства. Рекомендуем запомнить четыре основные дистанции, что позволит учитывать и использовать оптимальное расстояние для осуществления общения.

Итак, дистанции:

1. От 0 до 45 см — интимная, встречается во взаимоотношениях близких людей: мужа и жены, матери и ребенка, близких друзей и родственников. Вторжение чужого человека в интимную зону (как это нередко бывает с близорукими людьми) вызывает раздражение и чувство протеста. Тот, чье «жизненное пространство» нарушено, отодвигается, увеличивая интимную зону. Присутствие в интимной зоне близкого нам лица не только возможно, но и желательно, особенно в ситуациях опасных или потенциально конфликтных. Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент обычно в интимную зону не допускается. Отношения с больным — это отношения официальные, регламентированные социальными нормами и распределением ролей. Исключение может быть сделано лишь в тех случаях, когда возникает угроза жизни пациента: к ним относится общение с умирающим больным, с онкологическим больным при сообщении ему диагноза и прогноза заболевания, с депрессивным пациентом, имеющим суицидальные тенденции. Интимная дистанция может быть использована и в том случае, когда решается вопрос об операции, особенно, если существует вероятность летального исхода.

2. Дистанция от 45 см до 120 см называется личной дистанцией. Она характеризует так называемое «партнерское общение», то есть общение людей равного социального статуса, связанных общей деятельностью. Личная дистанция может использоваться при проведении психотерапии.

3. Расстояние от 120 см до 400 см — социальная дистанция — это расстояние, на котором осуществляется официальное, формальное взаимодействие двух лиц. В специальных исследованиях было показано, что если пациенту дать возможность самому выбирать дистанцию общения во время первой встречи с врачом, то он расположится на расстоянии 200 см. Именно на этой дистанции больной чувствует себя комфортно во взаимоотношениях с врачом, с которым нет психологического контакта и доверительных профессиональных отношений. Впоследствии, по мере установления контакта, формирования и развития взаимоотношений, эта дистанция может сокращаться. Скорость, с которой она сокращается, свидетельствует об определенных психологических особенностях пациента, а также о профессиональном умении врача устанавливать психологический контакт и вызывать доверие больного. Пациенты, которые слишком быстро сокращают дистанцию, становясь назойливыми, бестактными, бесцеремонными, вторгаясь постоянно в «жизненное пространство» врача, часто отличаются инфантилизмом, повышенной зависимостью от окружающих, потребностью в эмоциональной поддержке. Обычно они имеют психологические трудности, сложные взаимоотношения и переживания, в которые стремятся вовлечь врача, чтобы переложить на него ответственность за решение своих жизненных проблем.

В профессиональном общении для врача важно осознание и поддержание границ своей компетентности, поэтому он не должен активно вторгаться в жизнь своих больных. Степень его участия определяется необходимостью оказания профессиональной помощи. При этом врач учитывает психологические особенности пациентов, их индивидуальные реакции на терапию, возможные страхи при осложнениях — все то, что связано с лечебно-диагностическим процессом, за который врач несет юридическую ответственность.

4. Расстояние от 4 м до 7,5 м называется публичной дистанцией и характеризует формальные взаимоотношения одновременно нескольких людей. Например, на таком расстоянии проводятся собрания, совещания. При этом мимические реакции сглаживаются, мелкие движения становятся менее заметны, повышается громкость голоса, слова подбираются и тщательно выговариваются.