Відповіді на ситуаційні задачі

1. Білизну міняють по мірі забруднення, регулярно, але не менш 1 разу на 7 днів.

2. Дезінфекуючий розчин вживається один раз.

3. Найбільш ефективно введення добової дози антибіотика широкого спектру дії внутрішньовенно за 1 годину до операції.

4. Найменше бактеріальне забруднення зберігається в операційному блоці (0,8%), а найбільше – в відділеннях реанімації (3,6%).

5. Якість очистки перевіряють бензидиновою, ортолуідиновою і амідопириновою пробами. Залишкові кількості миючих рідин на виробах знаходять фенолфталеіновою пробою.

Тестові задачі

1. Основними збудниками ВЛІ є:

а). стрептококі

б). синєгнойна паличка, пневмококі, серраця

в). протей, стафілококі, синєгнойна паличка

г). синєгнойна паличка, клебсієла, протей, кишечна паличка

2. При яких ранах частіше спостерігаються інфекційні ускладнення:

а). різаних

б). рвано-забитих

в). колотих

г). вогнепальних

д). колото-різаних

3. Найбільш суттєвіша роль в етіології госпітальної раневої відводиться:

а). стафілококам і стрептококам

б). грамнегативним бактеріям, які належать до родини enterobacteriaceae

в). облігатним неспороутворюючим анаеробним бактеріям

г). моракселам

д). клостридіям

4. Виберить правильне визначення поняття. Асептика – це:

а). боротьба з екзогенною інфекцією

б). створення абактеріального середовища в операційній

в). боротьба з інфекцією в рані

г). запобігання попадання мікробів до рани

д). використання антисептичних засобів

5. Виберить правильне визначення поняття. Антисептика – це:

а). сукупність методів боротьби з інфекцією, що знаходиться у рані

б). запобігання попадання мікробів до рани

Відповіді на тестові задачі

1. – г, 2. – г, 3. – б, 4. – г, 5. – а.

Рекомендована література:

Основна:

1. Антибактериальная терапия. – Практическое руководство под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. – М.; изд. Фарммединфо. 2000, 190с.

2. Венцела Р.П. Внутрибольничные инфекции. – М.: Медицина. – 1990.

3. Козлов Р.С. Нозокоминальные инфекции: Эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. №1. 2000 г. с. 16-30

4. Методичні рекомендації по плануванню профілактики внутрішньолікарняної інфекції в лікувально-профілактичних закладах і підвищенню ефективності санітарно-епідеміологічного нагляду за цією інфекцією. – Вінниця, 2000, 15 с.

5. Сидоренко С.В. Эмперическая терапия госпитальных инфекций: желания и возможности// Клиническая фармакология и терапия. – 2000. - №2. 17-19 с.

6. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции// Л.: Медицина, 1989. – 168 с.

Додаткова:

1. Белобородов В.Б. Проблема нозокоминальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов// Бюллетень. Лабораторной службы. – 2001. - №9. С. 36-42.

3. Покровский В.Н. Предисловие к руководству Профилактика внутрибольничных инфекций// М., изд. Фарммединфо. 1993. – с.3.

Согласно разработкам Европейского регионального бюро ВОЗ внутрибольничной инфекцией называется ло­кализованное или системное заболевание, вызванное инфекционным аген­том или его токсинами у пациента, находящегося в стационаре более 48-72 часов. При этом важно установить, что при поступлении у больного отсут­ствовали признаки этой инфекции или её инкубационного периода.

Общепризнанным является положение о том, что в первую очередь дол­жны существовать клинические признаки наличия инфекции, которые вы­являются или путем непосредственного ("прямого") наблюдения за паци­ентом, или при анализе первичной документации пациента (например, график динамики температуры тела).

Дополнением к клиническим признакам инфекции являются результаты параклинических методов исследования (например, рентгенологического исследования при нозокомиальной пневмонии), а также данные лаборатор­ных исследований (микробиологические, серологические и экспресс-мето­ды диагностики).

При комплексном анализе этих данных необходимо принимать во вни­мание. что некоторые внебольничные инфекции имеют инкубационный период более 48-72 часов, а внутриутробные инфекции, симптомы и при­знаки которых появляются через короткое время после рождения, - не отно­сятся к нозокомиальным инфекциям.

По данным ВОЗ, частота заражения в лечебно-профилактических уч­реждениях достигает 6-7%. Особую опасность среди них представляют ви­русный гепатит В и СПИД. Ежегодно в мире гепатитом В инфицируется более 50 млн. человек

При заражении внутрибольничной инфекцией значительно увеличива­ется длительность пребывания больной в стационаре. Это порождает со­циальную проблему (миллионы больных не могут получить своевремен­ную медицинскую помощь, поскольку инфицированные пациенты занима­ют койки на долечивании), и экономическую увеличиваются расходы на лечение, в результате и без того скудный в последние годы бюджет здраво­охранения Украины еще больше урезается.

Для борьбы с внутрибольничной инфекцией разрабатываются различ­ные мероприятия, в основном медикаментозного характера (прививки. коррекция иммунологического статуса, другие дорогостоящие меры). В последние годы существования СССР огромные средства были выделены на закупку одноразовых шприцов и игл, трансфузионных систем и р. Пе­реход на одноразовые медицинские изделия был представлен как панацея от внутрибольничной инфекции, однако, ожидаемого эффекта эти мероп­риятия не дали. Сохранившаяся тенденция к росту заболеваемости породи­ла пессимизм некоторых ученых-эпидемиологов, заявивших, что «уровень, который сейчас установился, по-видимому, является в какой-то степени "ба­рьерным", ниже которого заболеваемость внутрибольничной инфекцией вряд ли существенно опустится».

Известно, что лучшее средство от заболеваний - их предупреждение. Более 100 лет (со времен Луи Пастера и Листера) отрабатывается техноло­гия профилактики внутрибольничных заражений с помощью асептики и антисептики. Конечно, полностью избавиться от внутрибольничной инфек­ции невозможно, но резко (хотя бы до 1%) сократить заболеваемость ею -задача вполне реальная. Высвободившиеся средства можно было бы напра­вить па решение других немаловажных проблем здравоохранения (лече­ние онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний и др.).

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на зара­жение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%. Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть ВБИ.

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о зна­чении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпи­талях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или до­верию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и прави­тельство не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничто­жать источники госпитальных миазм».

Или ставшее классическим наблюдение I. 5еттеК\'е15, установившего связь высокой заболеваемости «родильной горячкой» в акушерских пала­тах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением вра­чами правил гигиены. Такие примеры в полном смысле слова внутриболь­ничного заражения можно найти и в более позднее время.

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к рос­ту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ.

Состояние внутрибольничной среды, несомненно, определяет вероят­ность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимуществен­ную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций или в разви­тии гнойных инфекций у новорожденных и родильниц. Что касается ран­них послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутриболь­

ничной среды менее выражена.

В условиях работы родовспомогательного учреждения следует учиты­вать, что большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства па фоне снижения неспе­цифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение при­обретает выделение групп риска среди новорожденных и родильниц.

Распространению внутрибольничных инфекций способствует многооб­разие возбудителей (более 2500 видов), формирование госпитальных штам­мов, обладающих лекарственной устойчивостью, высокой резистентностью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафи­олетовому излучению, высушиванию.

Следует отметить, что в условиях работы родовспомогательного учреж­дения большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма. На этом фоне важное значение при­обретает выделение групп риска возникновения ВБИ среди новорожден­ных, рожениц и родильниц. К группам риска среди родильниц относятся, прежде всего, женщины с хроническими соматическими и инфекционны­ми заболеваниями, болезнями мочеполовой системы, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при пре­дыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.), с кровотече­ниями в последовом и послеродовом периодах. Кроме того, в последнее время участились случаи поступления в роддом женщин, не обращавшихся ни разу в женскую консультацию, у которых отсутствуют данные объектив­ного обследования.

Анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях свидетель­ствует о том, что возникновение 1руштовой заболеваемости связано, преж­де всего, с нарушением персоналом санитарно-гигиенического и противо­эпидемического режимов, несвоевременным переводом заболевших ново­рожденных с признаками инфекционного заболевания в стационары и эта­па выхаживания, отсутствием обследований на сальмонеллез женщин пе­ред поступлением на роды, особенно в эпидемиологически неблагополуч­ных по этой инфекции территориях. Источником инфекции может служить и персонал, который работает с признаками острой респираторной инфек­ции, что чаще всего выявляется только при проведении эпидемиологичес­кого расследования. Значительно реже в настоящее время констатируются случаи нарушения правил обработки и стерилизации инструментов.

Работа родовспомогательных учреждений в условиях отключения горя­чего водоснабжения в период аварий на канализационных и водопровод­ных сетях недопустима. Такие чрезвычайные ситуации создают условия для распространения инфекции как среди новорожденных и родильниц, так и среди персонала.

Это требует совершенствования мероприятий но профилактике ВБИ, что нашло свое отражение в приказе Минздрава Украины №4 от 05.01.1996 года «Про організацію та забезпечення медичної допомоги навонародженимм в Україні».

Положения Приказа ориентируют на внедрение в родовспомогательных учреждениях новых технологий, направленных, прежде всего, на совмест­ное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди со сво­бодным вскармливанием, раннюю выписку из стационара. В состав выше­указанного Приказа входит инструкция «об отделении совместного пребы­вания матери и ребенка в родильном доме (отделении)», в общих положе­ниях которой обозначено: совместное пребывание матери и новорожден­ного в палате послеродового отделения акушерского стационара значительно снижает частоту заболеваний, как первых, так и последних, дает возмож­ность обеспечить раннее прикладывание детей к материнской груди, пол­ностью использовать молозиво для кормления ребенка, способствовать ста­новлению лактации. Совместное пребывание матери и ребенка после ро­дов ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом, снижает вероятность инфицирования ребенка госпитальными штаммами микробов, при этом создаются благоприятные условия для заселения орга­низма новорожденного микрофлорой матери.

Сегодня мировой опыт убедительно доказывает, что смена рутинной практики родовспомогательных и детских учреждений, внедрение новых перинатальных технологий, в особенности, современной практики грудно­го вскармливания, известной как инициатива «Больница, доброжелатель­ная к ребёнку», значительно повышает частоту и длительность природного вскармливания. Что представляет собой эта инициатива? Это, в первую оче­редь, выполнение учреждением 10 принципов грудного вскармливания, рекомендованных ВОЗ/ЮНИСЕФ, а во-вторых, отказ от поставок бесплат­ных или дешевых искусственных смесей, а также запрещение их использо­вания без соответствующих медицинских показаний.

Необходимо подчеркнуть, что проблема внутрибольничных инфекций -это проблема, существующая во всех странах мира. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Поэтому задача, как врачей, так и среднего медицинского персонала, состоит в такой орга­низации процесса оказания медицинской помощи, который позволит свес­ти к минимуму развитие ВБИ. Особенно это касается акушерских и детс­ких стационаров, где находится наиболее незащищенный контингент. Не­смотря на то, что на долю вспышечной заболеваемости приходится 0,2-0,3% от общего числа зарегистрированных в указанных учреждениях случаев, число вспышек на протяжении последних лет не уменьшается, что и опре­деляет актуальность подготовки данных методических разработок для прак­тического врача акушера-гинеколога, неонатолога, перинатолога.

Пути передачи ВИЧ-инфекции
Путь	Пояснение
Половой	• Гомосексуальный и гетеросексуальный.
Гемотрансфузионный	• После переливания инфицированной цельной крови
	или ее компонентов.
Вертикальный	• Антенатальный - трансплацентарно от ВИЧ-
(перинатальный)	инфицированной матери. Интранатально - через
	повреждения на коже — при контакте с
	инфицированным кровью или выделениями матери,
	или при заглатывании материнской крови или других
	жидкостей.
Горизонтальный	• Молочный - инфицирование ребенка при
	вскармливании грудью или грудным молоком ВИЧ-
	инфицированной матери.
Инъекционный и	• При использовании загрязненных ВИЧ шприцев,
инструментальный	инструментария.
Трансплантационный	• Пересадка инфицированных органов, костного мозга,
	искусственная инсеминация инфицированной
	спермой.
Профессиональный и бытовой	• Заражение через поврежденные кожу и слизистые
	оболочки людей, контактирующих с кровью или
	некоторыми секретами (слизью из влагалища,
	грудньм молоком, спермой, отделяемым из ран,
	спиномозговой жидкостью и др.) больных ВИЧ-
	инфекцией.

Профилактика профессиональных контактов с кровью среди медицинских работников.

(Лекция)

Профессиональные контакты с кровью являются одной из самых актуальных проблем здравоохранения в мире.

Для медицинских работников и пациентов госпиталей большую опасность представляет контакт с возбудителями, передающимися через кровь. Сегодня установлено более 20 различных возбудителей, которые могут передаваться парентеральным путем, наиболее опасны из которых вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Каждый из этих возбудителей может передаваться с кровью и другими биологическими жидкостями от остро или хронически инфицированных пациентов к медицинским работникам.

В последующем вирусы могут передаваться от инфицированных медработников к их пациентам, сексуальным партнерам и другим лицам, находящихся с ними в близких бытовых отношениях, включая перинатальную передачу. Каждый больной с острой формой инфекции может быть источником инфекции для нескольких людей, а хронически инфицированные могут в течение всей жизни стать источником инфекции для множества лиц.

Гепатит В
Основные положения	Пояснения
Эпидемиология	• Вирус гепатита В распространен во всем мире: уровень инфицированности в разных регионах колеблется от 2 до 30%. • При изучении риска профессионального заражения гепатитом В показано, что уровень заболеваемости среди медицинских работников в 3-4 раза выше, чем в популяции. • Эпидемиологи используют аналогию с айсбергом при описании соотношения клинически выраженных и невыраженных случаев: верхушка айсберга - клинически выраженные случаи, а невидимая часть - клинически не выраженные. • При гепатите В клинически манифестная верхушка «айсберга » составляет одну треть, в то время как видимая часть ВИЧ-«айсберга» составляет 10% случаев. • Вирус гепатита В является "маркером" другие инфекции, передающиеся кровью. Независимо от вида профессиональных контактов с кровью, всегда имеется риск инфицирования гепатитом В, а следовательно, и возбудителями других кровяных инфекций.
Клиническая картина	• Инкубационный период длится от 30 до 150 дней ( в среднем 45). • Колебания лихорадки, тошнота, анорексия, слабость.

	• Желтуха у трети больных. • Фульминантное течение < 2%. • У 10% взрослых и у 90% детей наступает хронизация процесса. • В случае хронизации процесса - ранняя гибель от цирроза или гепатоцеллюлярного рака печени в 15-25% случаев. • Летальность составляет 1% от всех госпитализированных случаев.
Профилактика и лечение	• Вакцинация создает иммунитет более чем в 90% случаев. • Барьерные методы предосторожности снижают риск инфицирования. • Немедленное после контакта с кровью введение иммуноглобулина и вакцины снижает заболеваемость. • Альфа-интерферон эффективен в 40% случаев.
Гепатит С.
Эпидемиология	• Наибольшему риску заразиться вирусом гепатита С подвержены: • пациенты, которым переливается кровь; • потребители инъекционных наркотитков; • лица, которым проводится гемодиализ; • сексуальные партнеры перечисленных выше категорий населения. • Некоторые исследования демонстрируют, что количество медработников, имеющих антитела к вирусу гепатита С (НСУ), больше, чем среди обследованных в группе общего населения.
Клиническая картина	• Инкубационный период колеблется от 15 до 150 ( в среднем 50) дней. • Колебания лихорадки, тошнота, анорексия, слабость менее выражены, чем при гепатите В. 1 * Желтуха необязательна. | • Более 50% пациентов становятся хронически инфицированными и хроническими источниками возбудителя инфекции. • Факторы риска хронизации неизвестны. • Осложнения цирроз и рак печени.
Профилактика и лечение	• Вакцина не разработана. • Иммуноглобулин неэффективен. • Барьерные предосторожности снижают риск. • Интерферон менее эффективен чем для вирусного гепатита В.

Хирургическое лечение толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Толстокишечная непроходимость является одним из наиболее частых осложнений при раке ободочной и прямой кишок. Тактические принципы ее лечения основываются на степени компенсации проходимости толстой кишки и тяжести состояния больного. Им характерно значительное многообразие, обуславливаемое выбором сроков, объема операции и методами их завершения, тем самым, создавая немалые трудности для (оператора) хирурга.

Анализ 128 случаев обтурационной непроходимости толстой кишки (ОНТК) опухолевой этиологии показал, что как правило, она развивается при ІІІ-ІУ стадии рака у 2/3 больных старше 60 лет. При локализации рака в левой половине толстой кишки у 70,3% , а наиболее часто – в сигмовидной кишке и ректосигмоидном отделе 68% больных. У 80,5% больных отмечены сопутствующие заболевания.

Хирургическому лечению ОНТК после консервативного разрешения непроходимости подвергнуто 36,4% больных, а при частичной непроходимости – 47,7% больных. Остальным больным выполнено оперативное лечение в неотложном порядке.

Радикальные операции выполнены у 62,5% , паллиактивные – 46,9% больных. Предварительное консервативное разрешение непроходимости, как правило, позволяло выполнять радикальную операцию. По нашим наблюдениям удаление опухоли при первой операции не привело к повышению летальности и составила 19,5%. Применение многоэтапных операций оправдывалось только при запущенных формах ОНТК и крайней тяжести состояния, чем обуславливалась высокая летальность – 31%.

Во избежание положения одноствольной полостомии в 13,3% применялся первично-отерогенный анастомоз (У-образный) типа Мак-Клина, позволяющий в дальнейшем выполнять малоинвазивные методики с меньшим числом осложнений и летальностью.

Все это позволило ускорить наступление полной медицинской и ранней социальной реабилитации оперированных больных.