Пирогены

Пирогены — это вещества, которые, попадая в организм извне или образуясь внутри него, вызывают лихорадку. Экзогенные пирогены чаще всего представляют собой компоненты инфекционных возбудителей. Наиболее сильными из них являются капсульные термостабильные липополисахариды грамотрицательных бактерий. Экзогенные пирогены действуют опосредованно, через эндогенные пирогены, которые обеспечивают смещение установочной точки в центре терморегуляции гипоталамуса. Большинство эндогенных пирогенов имеет лейкоцитарное происхождение, это, например, интерлейкины 1 и 6, фактор некроза опухоли, интерфероны, макрофагальный воспалительный белок-1α, многие из которых кроме пирогенного (благодаря их способности индуцировать синтез простагландина) оказывают и ряд других важных эффектов. Источником эндогенных пирогенов являются в основном клетки иммунной системы (моноциты, макрофаги, Т- и В-лимфоциты), а также гранулоциты. Образование и выделение пирогенов этими клетками происходит при их действии следующих факторов: эндогенными пирогенами, воспалением любой этиологии, «пирогенными» стероидами и т. п.

Стадии лихорадки

В своём развитии лихорадка всегда проходит 3 стадии. На первой стадии температура повышается (stadia incrementi), на второй — удерживается некоторое время на повышенном уровне (stadia fastigi или acme), а на третьей — снижается до исходной (stadia decrementi).

Подъём температуры связан с перестройкой терморегуляции таким образом, что теплопродукция начинает превышать теплоотдачу. Причём у взрослых людей наибольшее значение имеет именно ограничение теплоотдачи, а не увеличение теплопродукции. Это значительно экономнее для организма, так как не требует увеличения энергозатрат. Кроме того, данный механизм обеспечивает большую скорость разогревания тела. У новорождённых детей, наоборот, на первый план выходит повышение теплопродукции.

Ограничение теплоотдачи происходит за счёт сужения периферических сосудов и уменьшения притока в ткани тёплой крови. Наибольшее значение имеет спазм кожных сосудов и прекращения потоотделения под действием симпатической нервной системы. Кожа бледнеет, а её температура понижается, ограничивая теплоотдачу за счёт излучения. Уменьшение образования пота ограничивает потерю тепла через испарение. Сокращение мышц волосяных луковиц приводит к взъерошиванию шерсти у животных, создавая дополнительную теплоизолирующую воздушную прослойку, а у человека проявляется феноменом «гусиной кожи».

Возникновение субъективного чувства озноба напрямую связано с уменьшением температуры кожи и раздражением кожных холодовых терморецепторов, сигнал с которых поступают в гипоталамус, который является интегративным центром терморегуляции. Далее гипоталамус сигнализирует о ситуации в кору, где и формируется соответствующее поведение: принятие соответствующей позы, укутывание. Снижением температуры кожи и объясняется мышечная дрожь, которая вызывается активацией центра дрожи, локализованного в среднем и продолговатом мозге.

За счёт активации обмена веществ в мышцах увеличивается теплопродукция (сократительный термогенез). Одновременно усиливается и несократительный термогенез в таких внутренних органах как мозг, печень, лёгкие.

Удержание температуры начинается по достижении установочной точки и может быть кратким (часы, дни) или длительным (недели). При этом теплопродукция и теплоотдача уравновешивают друг друга, и дальнейшего повышения температуры не происходит, терморегуляция происходит по механизмам, аналогичным норме. Кожные сосуды при этом расширяются, уходит бледность, и кожа становится горячей на ощупь, а дрожь и озноб исчезают. Человек при этом испытывает чувство жара. При этом сохраняются суточные колебания температуры, однако их амплитуда резко превышает нормальную.

В зависимости от выраженности подъёма температуры во вторую стадию лихорадку подразделяют на субфебрильную (до 38 °C), слабую (до 38,5 °C), умеренную(фебрильная) (до 39 °C), высокую (пиретическая) (до 41 °C) и чрезмерную (гиперпиретическая) (свыше 41 °C). Гиперпиретическая лихорадка опасна для жизни, особенно у детей.

Падение температуры может быть постепенным или резким. Стадия снижения температуры начинается после исчерпания запаса экзогенных пирогенов или прекращения образования эндогенных пирогенов под действием внутренних (естественных) или экзогенных (лекарственных) антипиретических факторов. После прекращения действия пирогенов на центр терморегуляции установочная точка опускается на нормальный уровень, и температура начинает восприниматься гипоталамусом как повышенная. Это приводит к расширению кожных сосудов и избыточное теперь для организма тепло выводится. Происходит обильное потоотделение, усиливается диурез и перспирация. Теплоотдача на данной стадии резко превышает теплопродукцию.

Типы лихорадок по характеру колебаний суточной температуры:

1. Постоянная лихорадка (febris continua) — длительное устойчивое повышение температуры тела, суточные колебания не превышают 1 °C.

2. Ремитирующая лихорадка (febris remittens) — значительные суточные колебания температуры тела в пределах 1,5-2°С. Но при этом температура не снижается до нормальных цифр.

3. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittis) — характеризуется быстрым, значительным повышением температуры, которое держится несколько часов, а затем сменяется быстрым её падением до нормальных значений.

4. Гектическая, или изнуряющая лихорадка (febris hectica) — суточные колебания достигают 3-5°С, при этом подъёмы температуры с быстрым спадом могут повторяться несколько раз в течение суток.

5. Извращенная лихорадка (febris inversa) — для неё характерно изменение суточного ритма с более высокими подъёмами температуры по утрам.

6. Неправильная лихорадка (febris athypica) — для которой характерны колебания температуры в течение суток без определенной закономерности.

7. Возвратная лихорадка (febris recurrens) — характеризуется чередованием периодов повышения температуры с периодами нормальной температуры, которые длятся несколько суток.

Билет№26(2)

Цирроз печени - хроническое заболевание с фиброзом и структурной перестройкой пе-чени с образованием узлов-регенератов. Печень обладает значительной регенераторной способностью, поэтому даже после обширного поражения печени может быть восстановлена нормальная архитектура и функция ее. Однако если поражение клеток повторяется многократно или возникают сильные нарушения архитектуры, например, после мостовидных некрозов, развивается цирроз печени. Цирроз печени – заболевание неспецифическое; оно является конечной стадией заболеваний, приводящих к хроническому повреждению клеток печени. Цирроз печени – состояние нереверсивное, при нем наблюдается нарушение архитектуры печени в виде фиброза и узловой регенерации. Количество соединительной ткани резко возрастает и клетки печени не формируют ацинусы и дольки, а регенерируют в виде узелков, не имеющих правильной структуры дольки. Классификация. Цирроз печени классифицируется по морфологическому и этилогическому принципу. По морфологическим признакам цирроз классифицируется на: мелкоузловой – узлы до 3 мм в диаметре; крупноузловой – узлы более 3 мм в диаметре. Наиболее часто причиной мелкоузлового цирроза является алкоголизм. При крупноузловом циррозе, независимо от причины, наблюдается повышение риска развития рака печени. По этиологическому принципу циррозы делятся на: вирусный (вирусный гепатит В и С); алкогольный; при гемохроматозе; аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз); в результате обструкции желчевыводящих путей; при болезни Вильсона. Если выяснить причину невозможно, говорят о “криптогенном” циррозе, однако по мере развития науки все меньше случаев попадают в данную группу. Морфологические признаки цирроза: нарушение долькового строения печени; дистрофия гепатоцитов (гидропическая, баллонная, жировая); некроз гепатоцитов; наличие узлов регенератов – ложных долек (усиление регенерации, наличие митозов и амитозов гепатоцитов); диффузный фиброз (разрастание соединительной ткани). Различают три морфогенетических типа цирроза: постнекротический; портальный; смешанный.

Патоморфология портального цирроза печени: в дольки из портальных трактов врастает фиброзная ткань - соединение центральных и портальных вен, образование монолобулярных ложных долек МаСк: печнь маленькая, мелкобугристая (мелкоузловой цирроз) МиСк: однородная мелкопетлистая соединительнотканная сеть (монолобулярный цирроз) Возникает в исходе а) алкогольного гепатита б) нарушения обмена веществ

Патоморфология постнекротического цирроза печени: массивный некроз паренхимы и коллапс стромы - разрастание соединительной ткани, образование широких фиброзных полей. МаСк: печень маленькая, плотная, с крупными узлами (крупноузловой цирроз) МиСк: мультилобулярный цирроз Возникает в исходе: а) токсической дистрофии печени б) вирусного гепатита

Исходы циррозов и причины смерти: 1. печеночная кома 2. портальная гипертензия и ее осложнения 3. асцит-перитонит 4. рак печени.

Билет№26(3)

Причины акромегалии (развивается во взрослом возрасте) и гигантизма (развивается в молодом возрасте): гипоталамо-гипофизарные расстройства с продукцией избытка соматотропина соматотропная (чаще эозинофильная) аденома аденокарцинома передней доли гипофиза Морфология гигантизма: интенсивный рост человека.

Морфология акромегалии: рост производных мезенхимы (хрящевая, костная, соединительная ткани), увеличение носа, губ, ушей, надбровий, нижней челюсти, костей и стоп перестройка костей, возобновление энхондрального остеогенеза рост паренхимы и стромы внутренних органов (сердца, печени, почек) изменения других эндокринных желез (зоб, атрофия инсулярного аппарата и половых желез, гиперплазия вилочковой железы и эпифиза, коры надпочечников) с характерной клиникой

Причины гипофизарного нанизма (гипофизарного карликового роста): врожденное недоразвитие гипофиза разрушение гипофиза в детском возрасте вследствие воспаления и некроза Морфология гипофизарного нанизма: общее недоразвитие при сохранении пропорциональности сложения недоразвитие половых органов

Гигантизм

О великанах, о гигантизме обычно говорят в том случае, когда рост человека очень высокий (выше 200 см). Формы усиленного роста - частичный гигантизм( акромегалия или усиленный рост костей).

В Северной Европе рост в 190 см не является исключительным и не может рассматриваться сак признак гигантизма. У африканских же пигмеев уже рост в 170 см считается очень высоким. В Венгрии проявлением гигантизма обычно считают рост свыше 190 см. В литературе описаны редкие гиганты, рост которых достигал трех метров.

Гигантский рост может быть пропорциональным, при этом гигант отличается от человека нормального роста только размерами тела, или непропорциональным (появляются патологические изменения). Пропорциональные гиганты не имеют жалоб и не могут рассматриваться как больные люди. Однако у большинства из них, особенно в более поздние годы жизни, появляются определенные патологические симптомы, чаще всего появление акромегалоидных черт, реже - признаки евнухоидизма. Гигантизм у мужчин наблюдается значительно чаще, чем у женщин.

Великаны с пропорциональным телосложением - пример первичного (премордиального), или простого гигантизма. Это состояние часто имеет семейный характер. У великанов этой группы длина конечностей пропорциональна длине туловища, на лице никаких отклонений от нормы нет, психические и физические функции организма нормальны, акромегалоидных черт не наблюдается, турецкое седло не имеет патологических изменений, и в плазме не повышено содержание соматотропного гормона (определение иммунологическим тестом). Описаны случаи «церебрального гигантизма» (Ноок, Е.В. и Кеупошз, 5. XV., 1967) у детей, для которого характерна большая голова, толстые руки и ноги, отставание в умственном развитии. Чаще наблюдается эндокринная форма гигантизма, которая у взрослых проявляется в виде гипофизарно-гипоталамического и гипогешталъного гигантизма, а у детей - преждевременного полового созревания с макрогенитосомией.

Гипофизарно-диэнцефалический гигантизм развивается в результате повышенной продукции гипофизарного гормона роста. Если функция передней доли гипофиза повышается еще до того, как закончился рост организма, в результате развития ацидофильной или смешанной аденомы, реже - саркомы, кисты или сосудистых и воспалительных изменений или изменений в промежуточном мозге (глиома), то развивается гигантизм. Ге же изменения после окончания роста вызывают развитие акромегалии. Таким образом, акромегалию можно рассматривать как гигантизм взрослых.

Несмотря на результаты экспериментов на животных, этот вопрос не является простым: известны случаи акромегалии у молодых людей, которая не сопровождается гигантским ростом.

Гигантский рост гипофизарно-гипоталамического происхождения может быть совершенно пропорциональным. В этих случаях дифференциация проводится на основе того, что первичный гигантизм проявляется в качестве семейного состояния и длина тела ребенка при рождении больше нормальной. При разграничении этих состояний решающее значение имеет исследование содержания соматотропного гормона в плазме крови. Однако необходима ли дифференциация этих двух состояний, не имеет ли место приобретенное нарушение регулирующего рост центра промежуточного мозга в случаях семейного гигантизма? Если выявлены патологические изменения турецкого седла, то следует считать, что гигантский рост имеет гипофизарное происхождение. Однако в этих случаях часто можно обнаружить признаки акромегалии, увеличение костей лицевой части черепа, заостренные скулы и кости нижней челюсти, утолщение костей черепа и иногда увеличение концевых фаланг пальцев верхних и нижних конечностей. Признаки опухоли мозга (головная боль, сужение поля зрения, полиурия, полидипсия, гликозурия или гипергликемия) также указывают на гипофизарное происхождение гигантизма. В этих случаях увеличение роста начинается до периода полового созревания или во время полового созревания, и к 25 годам рост больных достигает максимальных размеров. В большинстве случаев гипофизарного гигантизма у больных со временем развиваются признаки акромегалии. Половое развитие может происходить нормально, более того, вначале оно может быть ускорено, но позднее во всех случаях развивается гипогенитализм, половое влечение постепенно исчезает, половые органы также атрофируются.

Гипофункция половых желез или полное прекращение их функции (первичная атрофия, кастрация, опухоль) вызывают развитие гигантизма, только если они возникают до завершения роста. Гигантский рост развивается в результате замедления окостенения хрящей эпифизов. Евнухоидный гигантизм, или гигантизм, сопровождающийся гипогонадизмом, можно хорошо распознать по явно вытянутым нижним конечностям, особенно по непропорционально длинным бедренным костям. Таким образом, это непропорциональный гигантизм, при котором рост костей туловища отстает от роста костей конечностей. Конечности при этом состоянии очень тонкие, и, как правило, наблюдаются Х-образные ноги. Вторичные половые признаки, разумеется, отсутствуют, голос высокий, со временем появляется ожирение, жир откладывается в области бедер, груди и живота, больной приобретает выраженный женоподобный вид.

Артисты театра лилипутов в большинстве случаев являются гипофизарными карликами. Этот тип карликов по умственным способностям совершенно не стает от нормы, однако иногда все же можно заметить определенную умственную недоразвитость, инфантилизм, но никогда в такой степени, чтобы можно было говорить об олигофрении. Гипофизарные карлики всегда справляются со своими профессиональными обязанностями. Скорее в их психике преобладают детские черты; характерная психическая установка - себялюбие, поверхностность.

Гипофизарные карлики в отличие от примордиальных имеют нормальный вес и длину при рождении, характерен гипогенитализм, эпифизарные швы таются открытыми до позднего возраста. Тело и гипотиреозного карлика форменное, плотное, конечности короткие, толстые; ладони и ступни широкие; кожа грубая; отмечается значительное отставание в умственном развитии.

На основании этих признаков их можно отличать от гипофизарных карликов. Дифференцировать эти два типа карликового роста позволяют и более поздние симптомы (см. ниже).

Кроме этой ранней формы инфантилизма, известного под названием синдром Лорена-Леей, встречаются случаи инфантилизма Эрдгейма и инфантилизма Палътауфа. Эти формы инфантилизма имеют гипофизарно-гипоталамическую природу.

В последнее время описаны случаи карликового роста вследствие нарушения дятельности высших центров головного мозга, связанного с недостатком разных факторов.

Если состояние кожи и выражение лица пациента указывают на преобладание старческих черт или отмечаются признаки инфантилизма и старости, то в их случаях говорят о прогерии. В некоторых типичных случаях, описанных в литературе, симптомы болезни Аддисона (пигментация, слабость, гипотензия, хексия) сопровождались карликовым ростом, половым недоразвитием, атеросклерозом, выпадением волос, а также очень характерным для старческого возраста видом и поведением. Некоторые авторы считают, что прогерия - продление гипоадренального инфантилизма. Прогерия - ведущий симптом синдрома Вернера (см. стр. 45).

Гипотиреозный инфантилизм, юношеская микседема, кретинизм, инфантилизм Бриссо - синонимы одной и той же клинической картины. Нарушение роста возникает в том случае, если гипотиреоз развивается в младенческом или раннем детском возрасте. Карлики-кретины независимо от того, идет ли речь кретинах с зобом или о спорадических случаях кретинизма без зоба, кроме карликового роста, имеют много характерных черт: глупое выражение грубого, широкого, морщинистого лица без признаков интереса, с частой ухмылкой, сплющенный нос, обычно выступающая широкая нижняя челюсть, низкий лоб, набухшие веки, узкие глазные щели, плотное короткое туловище, толстые короткие конечности, широкие толстые пальцы, толстая, морщинистая, одутловатая, костообразная на ощупь, иногда покрытая чешуйками кожа. Эти карлики часто глуховаты на ухо, встречаются среди них и глухонемые (синдром Пендреда), >ходка медленная, голос низкий, хриплый, речь затруднена, движения замедленные, умственные способности очень ограничены. В половом отношении кар лики развиты хорошо. Пульс медленный, обмен веществ снижен, толерантность к сахару повышена, содержание холестерина в крови значительно повышено.

Эта форма инфантилизма легко распознается на основании характерного внешнего вида больных даже в тех случаях, когда заболевание не сопровождается развитием зоба. Очень редко это состояние можно спутать с синдромом Дауна (монголизмом) - врожденным состоянием, связанным с аномалией хромосом. При этом синдроме голова больного круглая и сравнительно маленькая, лицо плоское, язык несоразмерно большой, часто наблюдается эпикантус, рот открыт, глаза имеют монголоидный разрез. Проявление психической отсталости: радостная безоблачная идиотия в отличие от апатичной тупой глупости кретинов. Характерно также наличие оттопыренного толстого первого пальца стопы. На кисти первый палец имеет сравнительно небольшие размеры, ладонь не развита, и мизинец согнут в ногтевой фаланге. Кожа монголоидного идиота мягкая и гладкая в отличие от грубой кожи кретина. У монголоидного идиота рост останавливается чаще всего только в период полового созревания, но половое созревание не заканчивается. При синдроме Дауна часто встречаются и другие пороки развития. Известно, что у этих больных часто бывает положительной реакция на австралийский антиген, повышена частота лейкозов, наблюдается гиперурикемия.

Гипогенитальный инфантилизм встречается редко, причинами служат ранняя кастрация, гипоплазия или атрофия. Как правило, речь идет лишь о задержке роста, который позднее становится нормальным, более того, иногда развивается гигантизм.

Гипогенитальный карликовый рост может быть также признаком синдрома Тернера. Характерно повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в моче, что позволяет легко отличить это состояние от гипофизарно-яичниковой гипофункции.

Из заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, карликовый рост могут вызывать сахарный диабет и гликогеноз. При нелеченном или плохо леченном диабете детского возраста, если ребенок не погибает, рост и половое развитие могут запаздывать (псевдокарликовость), может наблюдаться и психический инфантилизм. Как правило, печень бывает увеличенной. В развитии карликового роста может играть роль недостаточность питания (бедная белками диета или недостаточное использование организмом поступающих веществ). Нет оснований предполагать, что в данном случае имеет место сниженная продукция гормона роста. Если такой ребенок получает полноценную пищу и инсулин, то начинает полнеть, расти и развиваться. При наличии хорошего ухода и лечения дети, страдающие диабетом, имеют нормальный рост.

Со времени применения инсулина карликовость и инфантилизм диабетического происхождения стали редким явлением. Редко встречается и синдром Мориака, при котором карликовый рост сопровождается ожирением, значительным увеличением печени, возможен портальный застой (жировая печень, гликогеноз), гиперхолестеринемия, гиперлипидемия. Диабет при этом в большинстве случаев лабилен, часто и довольно рано наблюдается ретинопатия и гломерулосклероз.

Необходимо различать диабетический инфантилизм и гипофизарный инфантилизм с нарушением обмена сахара. Для последнего характерны симптомы синдрома Лорена-Леей. При диабетическом инфантилизме в ответ на лечение инсулином состояние улучшается, при гипофизарном инфантилизме оно, естественно, не изменяется, однако с помощью гормона роста можно достичь хороших результатов, если лечение начато до замыкания эпифизарных зон. Страдающие нарушением отложения гликогена также отстают в росте (см. во втором томе). Известны различные энопатии, которые приводят к развитию данной группы заболеваний. Обычно состояние характеризуется наличием огромной печени. Его легко отличить от синдрома Мориака по отсутствию признаков диабета, более того, можно обнаружить гипогликемию. Для гликогеноза характерны повышенная чувствительность к инфекционным заболеваниям, наличие кетоацидоза, плоская тая нагрузки сахаром; в настоящее время различают, по крайней мере 10 личных типов энзимопатий.

Гипофиз – это эндокринная железа, мозговой отросток, который располагается в нижней поверхности головного мозга (в костном кармашке), и вырабатывает гормон, который отвечает за рост, обмен веществ и половую функцию. К болезням гипофиза относятся карликовость и гипофизарный гигантизм. Как уже ясно из названия, эти болезни связаны с нарушением выработки гормона роста. К снижению выработки соматотропного гормона, или проще говоря, гормона роста могут привести различные причины. Основные причины, это родовая травма, инфекционные, токсичные, опухолевые повреждения области головного мозга, где располагается гипофиз. Одновременно с уменьшением выработки гормона роста понижается синтез других гормонов, которые стимулируют работу других желез внутренней секреции. Все эти показатели в результате приводят к нарушению естественного роста ребенка. Большой недостаток этого заболевания состоит еще в том, что после травмы гормон может вырабатываться в нормальном количестве, а процесс уже пойдет. Человек перестает развиваться и расти. Этому может способствовать и генетическая предрасположенность. Проявляться карликовость или гипофизарный нанизм может еще в младенчестве. Как правило, такие младенцы родились с ростом и весом ниже среднего. Отставание в росте у таких детишек наблюдается и в первые четыре года жизни. И чем больше возраст ребенка, тем все быстрее замедляется рост. При этом пропорции тела сохраняются нормальные. При этом отмечается сухощавость детей, кожа кажется «мраморной». Подкожный слой, мышцы явно не выражены. Еще один признак - половые органы отличаются явной недоразвитостью, вторичных половых признаков не наблюдается. Ребенок даже в подростковом возрасте, когда сверстники постепенно начинают превращаться в девушек или парней, остается с детскими чертами лица и такими же детскими пропорциями фигуры. При этом умственная активность остается соответствующей возрасту, умственное развитие соответствует возрасту, на интеллекте болезнь не отражается. Правда, проявляется пониженная для подросткового возраста работоспособность. В качестве лечения карликовости прописывают полноценное питание, анаболические гормоны (к ним относится ретаболил) и соматотропин. Если ребенок уже перешагнул возраст полового созревания, то назначают половые гормоны, девочкам с 14 лет, мальчикам с 16 лет.

Билет№27(1)

Гипокси́я (др.-греч. ὑπό — под, внизу и лат. oxygenium — кислород) — состояние кислородного голодания как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей, вызванное различными факторами: задержкой дыхания, болезненными состояниями, малым содержанием кислорода в атмосфере. Вследствие гипоксии в жизненно важных органах развиваются необратимые изменения. Наиболее чувствительными к кислородной недостаточности являются центральная нервная система, мышца сердца, ткани почек, печени. Может вызывать появление необъяснимого чувства эйфории, приводит к головокружениям, низкому мышечному тонусу.