5.11 Гипертрофическая кардиомиопатия

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) риск развития ФП выше, чем в общей популяции (около 20-25%; ежегодная заболеваемось 2%). ФП вызывает ухудшение течения ГКМП. При отсутствии тромба в левом предсердии пациентам с острым приступом ФП показана электрическая или медикаментозная кардиоверсия. Наиболее эффективным средством профилактики пароксизмальной ФП и рецидивов аритмии считают амиодарон. Эффективность дронедарона не установлена. Дизопирамид в сочетании с бета-блокатором вызывает снижение градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. При хронической ФП для контроля частоты сердечных сокращений обычно применяют бета-блокаторы и верапамил. В отдельных случаях обоснована аблация атрио-вентрикулярного узла и имплантация постоянного водителя ритма. При отсутствии противопоказаний больным ГКМП и пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП показана терапия пероральными антикоагулянтами.

Исходы аблации ФП у больных ГКМП благоприятные, однако вмешательство менее эффективно, чем в общей популяции пациентов с ФП. Аблация левого предсердия при пароксизмальной ФП значительно более эффективна, чем при персистирующей аритмии. Риск рецидива высокий у пациентов с выраженной дилатацией предсердий и тяжелой дистолической дисфункцией. Частота восстановления синусового ритма после радиочастотной катетерной аблации у пациентов с ГКМП и рефрактерной ФП, сохранявшейся несмотря на лечение различными антиаритмическими препаратами, включая амиодарон, составила 67%. Вмешательство привело к значительному улучшению функционального класса по NYHA в течение 3 лет.

Опыт хирургической аблации у пациентов с ГКМП ограничен. В самой большой серии 10 пациентов перенесли операцию лабиринт-III в сочетании с миоэктомией при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Увеличения послеоперационной летальности отмечено не было. В течение в среднем 15 месяцев у значительной доли пациентов сохранялся синусовый ритм [199]. Хотя имеющиеся данные противоречивы, миоэктомия в целом дает благоприятный эффект у больных ГКМП.

Решение о имплантации кардиовертера-дефибриллятора больным с ФП следует принимать осторожно, учитывая более высокий риск ложного срабатывания прибора, особенно в течение первого года после вмешательства.

Рекомендации по лечению ФП у больных гипертрофической кардиомиопатией

Рекомендации	Класс	Уровень	Источник
Пациентам с ГКМП и недавно развившейся ФП рекомендуется электрическая или медикаментозная кардиоверсия	I	B	200
При отсутствии противопоказаний пациентам с ГКМП и ФП рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами (МНО 2,0-3,0)	I	B	200
Для восстановления и контроля синусового ритма у пациентов с ГКМП рекомендуется применение амиодарона (или дизопирамида в сочетании с бета-блокатором)	IIa	C
Если ФП рефрактерна к лекарственным средствам, возможна катетерная аблация	IIa	C
Пациентам с ГКМП и рефрактерной ФП может быть выполнена аблация (в сочетании с миоэктомией перегородки при наличи показаний)	IIa	C