- •Нэнси Мак-Вильямс Психоаналитическая диагностика Понимание структуры личности в клиническом процессе
- •Часть I. Концептуальные положения
- •Часть II. Типы организации характеров
- •От хаоса – к структуре, от симптома – к личности
- •Благодарность
- •Предисловие
- •Введение
- •Замечания относительно терминологии
- •Замечания относительно общего тона книги
- •Часть I. Концептуальные положения
- •1. Зачем нужен диагноз?
- •Планирование лечения
- •Прогнозирование
- •Защита потребителя
- •Установление эмпатии
- •Предотвращение уклонения от лечения
- •Прочие выгоды
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая теория драйвов Фрейда
- •Традиция объектных отношений
- •Сэлф-психология
- •Другие вклады психоанализа в оценку личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •3. Уровни развития организации личности
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии характера
- •Диагнозы Крепелина: неврозы и психозы
- •Диагностические категории Эго-психологии: симптоматический невроз, невротический характер, психоз
- •Диагноз с точки зрения объектных отношений: пограничная психопатология
- •Специфические измерения спектра “невротик – пограничный – психотик”
- •Характеристики структуры личности невротического уровня
- •Характеристики структуры личности психотического уровня
- •Характеристики пограничной (borderline) структуры личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •4. Клиническое приложение уровней развития организации личности
- •Психоаналитическая терапия с пациентами невротического уровня
- •Общепринятые модели терапии относительно здоровых пациентов
- •Другие подходы к относительно здоровым пациентам
- •Психоаналитическая терапия с пациентами психотического уровня
- •Поддерживающая техника: создание атмосферы психологической безопасности
- •Поддерживающая техника: воспитание пациента
- •Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам
- •Психоаналитическая терапия с пограничными пациентами
- •Экспрессивная техника: безопасные границы
- •Экспрессивная техника: проговаривание контрастных чувственных состояний
- •Экспрессивная техника: интерпретация примитивных защит
- •Экспрессивная техника: получение супервизирования от пациента
- •Экспрессивная техника: поддержка индивидуации и препятствие регрессии
- •Экспрессивная техника: интерпретация в состоянии покоя
- •Экспрессивная техника: соответствующий материал контрпереноса
- •Взаимодействие зрелостных и типологических измерений личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •5. Первичные (примитивные) защитные процессы
- •Примитивная изоляция
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация (и обесценивание)
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление (splitting*) Эго
- •Диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •6. Вторичные (высшего порядка) защитные механизмы
- •Репрессия (вытеснение)
- •Регрессия
- •Изоляция
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация (раздельное мышление)
- •Аннулирование (undoing)
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Реверсия
- •Идентификация
- •Отреагирование (вовне-действие, отыгрывание, acting out)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Сублимация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Часть II. Типы организации характеров
- •Основания для построения глав
- •Характер, патология характера и ситуационные факторы
- •Ограниченность выбора типов личностей
- •7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Объектные отношения при психопатии
- •Психопатическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия
- •Дифференциальный диагноз
- •Психопатическая личность в сравнении с параноидной
- •Психопатическая личность в сравнении с диссоциативной
- •Психопатическая личность в сравнении с нарциссической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •8. Нарциссические личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптивные процессы при нарциссизме
- •Объектные отношения при нарциссизме
- •Нарциссическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с нарциссическими пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза нарциссизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Нарциссическая личность в сравнении с нарциссическими реакциями
- •Нарциссические личности в сравнении с психопатическими
- •Нарциссические личности в сравнении с депрессивными
- •Нарциссические личности в сравнении с обсессивно-компульсивными
- •Нарциссическая личность в сравнении с истерической
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •9. Шизоидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент шизоидных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у шизоидных личностей
- •Объектные отношения шизоидных личностей
- •Шизоидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе шизоидной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Уровень патологии
- •Шизоиды в сравнении с обсессивными и компульсивными личностями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •10. Параноидные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент параноидной личности
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Объектные отношения при паранойе
- •Параноидное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при установлении диагноза “паранойя”
- •Дифференциальный диагноз
- •Параноидная личность в сравнении с психопатической
- •Параноидные личности в сравнении с обсессивными
- •Параноидная личность в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптивные процессы при депрессии
- •Объектные отношения при депрессии
- •Депрессивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтическое применение диагноза депрессии
- •Дифференциальный диагноз
- •Депрессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Депрессивнная личность в сравнении с мазохистической
- •Маниакальные и гипоманиакальные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мании
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Маниакальное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические применения диагноза мания и гипомания
- •Дифференциальный диагноз
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с истерической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с нарциссической
- •Гипоманиакальная личность в сравнении с компульсивной
- •Мания в сравнении с шизофренией
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •12. Мазохистические (пораженческие, саморазрушительные [self-defeating]) личности*
- •Драйвы, аффекты и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Объектные отношения при мазохизме
- •Мазохистическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с мазохистическими пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе мазохизма
- •Дифференциальный диагноз
- •Мазохистическая личность в сравнении с депрессивной
- •Мазохистическая психология в сравнении с диссоциативной
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент обсессивных и компульсивных личностей
- •Защитные и адаптационные процессы у обсессивных и компульсивных личностей
- •Когнитивные защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Поведенческие защиты против драйвов, аффектов и желаний
- •Реактивное образование
- •Объектные отношения обсессивных и компульсивных личностей
- •Обсессивно-компульсивное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с обсессивными и компульсивными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальный диагноз
- •Обсессивная личность в сравнении с нарциссической
- •Обсессивная личность в сравнении с шизоидной
- •Обсессивность в сравнении с состояниями органического происхождения
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •14. Истерические, или театральные (histrionic) личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптивные процессы при истерии
- •Объектные отношения при истерии
- •Истерическое собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза “истерия”
- •Дифференциальный диагноз
- •Истерическая личность в сравнении с психопатической
- •Истерическая личность в сравнении с нарциссической
- •Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
- •Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •15. Диссоциативные личности
- •Драйвы, аффекты и темперамент при диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы при диссоциативных состояниях
- •Объектные отношения при диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное собственное “я”
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Терапевтические рекомендации при диагнозе диссоциативного состояния
- •Дифференциальный диагноз
- •Диссоциативные состояния в сравнении с функциональными психозами
- •Диссоциативнное состояние в сравнении с пограничным
- •Диссоциативные состояния в сравнении с истерическими
- •Диссоциативные состояния в сравнении с психопатиями
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Литература
- •Взрослая жизнь
- •Текущие представления (ментальный статус)
- •В заключение
Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
Депрессивных пациентов легко любить. Они быстро привязываются к терапевту, приписывают его целям благожелательность (даже если испытывают страх критицизма), реагируют на эмпатический отклик, усердно работают, чтобы “хорошо” выполнять роль пациента, и ценят маленькие инсайты так, как если бы они были кусочками поддерживающей жизнь пищи. Они склонны идеализировать клинициста (как морально хорошего, в противоположность их субъективной оценке себя как плохого), но не в пустой и эмоционально несвязанной манере, типичной для более нарциссически структурированных пациентов.
Более здоровые депрессивные люди с большим уважением относятся к статусу терапевта как отдельного, реального и оказывающего заботу человеческого существа, и они очень стараются не быть обременительными. Даже пограничные и психотические депрессивные личности, стремясь к любви и связи, и обычно вызывают естественный отклик заботы.
В то же время депрессивные люди проецируют на терапевта собственных внутренних критиков, интроекты, на которые в психоаналитической литературе часто ссылались как на составляющие “садистическое” или суровое и “примитивное” супер-Эго (Freud 1917, Abraham 1924, Rado 1928, Klein 1940, Schneider, 1950). Порой поражает, когда видишь пациента, который после признания в каких-то незначительных “преступных” мыслях начинает корчиться в жалком ожидании неодобрения. Депрессивные пациенты подвержены хроническому убеждению, что участие и уважение терапевта сразу же исчезло бы, если бы он действительно узнал их. Такое убеждение может сохраняться на протяжении месяцев и лет, даже при том, что все то плохое, что они о себе добровольно думают, встречают только стойкое принятие терапевта.
По мере того, как депрессивные клиенты прогрессируют в терапии, они начинают меньше проецировать свои враждебные отношения и переживают их более прямо в форме гнева и критики, направленных на терапевта. В данный момент лечения их негативное отношение часто принимает форму сообщений, что в действительности они не надеются на помощь и все, что терапевт делает, ничего не меняет. Важно с терпением отнестись к этой фазе лечения без восприятия критики пациента слишком лично и утешить себя, что в данный момент пациент выражает вовне то недовольство, которое ранее было направлено на себя и тем самым сделало пациента несчастным.
Современная психофармакология позволяет нам работать с депрессивными людьми на всех уровнях нарушений (Karasu, 1990, обзор показаний к фармакотерапии) и дает возможность проанализировать депрессивную динамику даже у психотических пациентов. До открытия антидепрессивных свойств лития и других химических веществ, многие пациенты с пограничной и психотической структурой были настолько твердо убеждены в собственных отрицательных качествах и настолько уверены в неизбежной ненависти со стороны терапевтов, что не могли вынести боли привязанности. Иногда они совершали суицид после нескольких лет лечения, потому что не могли вынести появления чувства надежды и, следовательно, риска возможного опустошающего разочарования.
С более здоровыми депрессивными пациентами всегда было легче работать: их убеждения относительно своих основных недостатков большей частью являются неосознанными и становятся чуждыми Эго при их осознавании. Людям, которые испытывают сильное беспокойство, обычно необходимы лекарства, чтобы снизить интенсивность их депрессивных переживаний. При использовании медикаментозной терапии состояние неумолимой и безжалостной ненависти к себе, которому подвержены пограничные и психотические пациенты, наступает не так уж и часто – как если бы их депрессивная динамика была бы химическим путем сделана Эго-дистонной. С призраками ненависти к себе, остающимися после соответствующего медикаментозного лечения, можно обращаться так же, как если бы вы анализировали патологические интроекты пациентов невротического уровня.
Контрперенос с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогущих фантазий спасения – в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента. Такие реакции составляют комплементарный контрперенос (Racker, 1968): фантазии терапевта о себе как о Боге, хорошей матери или сензитивном, принимающем родителе, которого пациент был лишен в своей жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на бессознательное убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание. (В данной идее содержится много истины, однако я коротко замечу, что этого недостаточно для терапевтического подхода.)
Существует также конкордантный (согласующийся) контрперенос, хорошо знакомый терапевтам депрессивных клиентов: терапевт чувствует себя деморализованным, некомпетентным, ошибающимся, безнадежным и в целом “недостаточно хорошим”, чтобы помочь пациенту. Депрессивная точка зрения заразительна. Впервые я осознала это, когда работала в центре психического здоровья и (по наивности) назначила четырех депрессивных пациентов одного за другим. После четвертой сессии, когда я приволокла свои ноги в комнату для кофе, секретари клиники предложили мне куриного супа и плечо, чтобы выплакаться. Таким образом, терапевтам, особенно депрессивным, легко внутренне откликнуться на интроективное страдание, которое Лу Грант отразил в своем произведении “The Mary Tyler Moore Show”: “Да-а, сучья жизнь, а потом вы умираете”. Можно сделать вывод о собственной неадектватности в качестве терапевта. Эти переживания будут смягчены, если терапевт достаточно счастлив, имея обильные источники эмоционального удовлетворения в собственной личной жизни (Fromm-Reichmann, 1950). Эти чувства также снижаются по мере профессионального развития после того, как станет очевидным, что терапевт достиг успеха в помощи даже неумолимо дистимическим пациентам.