Статистическая карта амбулаторного пациента

(ФОРМА 025-08/у)

1.Фамилия___________________________________________

Имя ___________________________________________

Отчество ___________________________________________

2. Дата рождения /__/__/__/__/__/__/__/__/__/ г.

3. Место рождения ________________________________

4. Поль: 1 – муж; 2 – жен. 5. Национальность __________________________________ 6. Житель: 1-города; 2 – села

7. Место жительства: область _________________________ город___________________ район _____________________

населенный пункт (поселок, село) __________________________________________________________________________

8. С какого времени проживает в данной местности ________________________________ (указать год)

9.Медицинская организация прикрепления____________________________________________________

10. Рост ______________ (см); 11. Вес _________ (кг ) 11.1 Индекс Кетле ________________ (подсчитывается автоматически)

12. Сведения о женщинах: Бывают ли у Вас контактные кровотечения 1 - нет; 2 – да

13. Курение (хотя бы одну сигарету в день): 1 - нет; 2 – да

14. Употребление алкогольных напитков (мужчины 35-65 лет): 1 - нет; 2 – да (если да, то указать вариант ежедневного разового суточного потребления:пиво:не употребляю, до 0,5 л., более 05 л.,вино:не употребляю; до 250 мл., более 250 мл.,водка и другие крепкие напитки:не употребляю, до 50 мл., более 50 мл.)

Молодые люди (31-34 лет), женщины, лица в возрасте более 66 лет: 1 – нет, 2 – да (если да, то указать вариант ежедневного разового суточного потребления:пиво:не употребляю, до 285 мл., более 285 мл.,вино:не употребляю; до 120 мл., более 120 мл.,водка и другие крепкие напитки:не употребляю, до 25 мл., более 25 мл.)

15. Артериальное давление (систолическое/диастолическое) 1-ое ______/______/, 2-ое ______/______/, среднее ______/_______/

16. Имеются ли у родителей болезни сердца (гипертония, ИБС):1 - нет; 2 – да;

17. Имеются ли у Вас болезни сердца (гипертония, ИБС):1 - нет; 2 – да

18. Появляется ли у Вас боль или другие неприятные ощущения за грудиной в покое или при нагрузке (психоэмоциональная6 физическая), проходящие при ее отмене в течение до 10 минут или перебои в ритме сердца:1 - нет; 2 – да

19. Отмечаются ли у Вас головные боли:1 - нет; 2 – да

20. Отмечаются ли у Вас повышение артериального давления:1 - нет; 2 – да

21. Результаты скрининг – обследования:

21.1 – Здоров(-а); 21.2 – Группа риска; 21.3 – Ранее установленные хронические заболевания:

___________________________________________________________________шифр МКБ-10________________________

___________________________________________________________________шифр МКБ-10________________________

___________________________________________________________________шифр МКБ-10________________________

22.Направлен к врачу: педиатр; терапевт; хирург; невропатолог; оториноларинголог; кардиоревматолог; кардиолог; гастроэнтеролог; нефролог; окулист; аллерголог; гематолог; гинеколог; дерматовенеролог; онколог; эндокринолог; уролог; стоматолог; прочие.

23. Дата скрининг-обследования: ______ ____________________ г.