Часть 2

468 ГЛАВА 11. Сердце

или ДМПП; эти сочетанные нарушения выгодны во многих отношениях, так как за счет них осуществляется легочный кровоток.

Клинические проявления. Гемодинамические последствия тетрады Фалло — сброс крови справа налево, уменьшение легочного кровотока и увеличение объема крови в аорте.

Степень сброса крови (и клинической тяжести) определяется степенью обструкции выносящего тракта правого желудочка. При небольшой обструкции нарушения гемодинамики напоминают таковые при изолированном ДМЖП, так как высокое давление в левых камерах приводит к сбросу крови слева направо, без развития цианоза. Чаще отмечают выраженный стеноз, при котором развивается значимый сброс крови справа налево и рано возникает цианоз. При взрослении выносящий тракт правого желудочка не увеличивается, несмотря на увеличение сердца. Таким образом, степень стеноза обычно со временем ухудшается, что приводит к увеличению цианоза. Сосуды легких защищены от перегрузки стенозом выносящего тракта, таким образом, легочная гипертензия не развивается. Как и при других болезнях сердца с цианозом, у этих пациентов развиваются эритроцитоз (сопровождается повышением вязкости крови) и гипертрофическая остеоартропатия; сброс крови справа налево также увеличивает риск возникновения инфекционного эндокардита, системных эмболий и абсцессов мозга. В настоящее время возможна хирургическая коррекция этого дефекта.

Транспозиция магистральных артерий

Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) — неправильное соединение желудочков с их сосудистыми выносящими трактами. Эмбриологический субстрат дефекта заключается в нарушении образования ствола и аортопульмональной перегородки, таким образом, аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия — от левого желудочка (рис. 11.4 Б). В то же время соединения предсердий и желудочков — нормальные, правое предсердие присоединяется к правому желудочку, а левое предсердие переходит в левый желудочек.

Результат подобного нарушения — разделение системного и легочного кровотока, состояние, несовместимое с внеутробной жизнью, за исключением случаев с одновременным наличием сброса оксигенированной крови в аорту. У пациентов с ТМС и одновременным ДМЖП (около 35% случаев) имеется относительно стабильный сброс крови. У пациентов с одновременным открытым овальным окном или ОАП (около 65% случаев) сброс крови нестабилен, так как дефекты могут закрываться (больным обычно требуются хирургические вмешательства в течение первых нескольких дней жизни).

Морфология

Существует множество вариантов ТМС, но их детальный обзор следует оставить для специальной литературы. Поражение, лежащее в основе ТМС, — аномальная природа легочного ствола и корня аорты.

У пациентов, переживающих неонатальный период, обнаруживают различные сочетания ДМЖП, ДМПП и ОАП. У этих больных значительно выражена гипертрофия правого желудочка, так как эта камера выполняет функцию желудочка системного кровотока. С другой стороны, левый желудочек несколько атрофирован вследствие его ограниченной функции — поддержания только легочного кровотока с низким сопротивлением.

Клинические проявления. Основной симптом ТМС — ранний цианоз. Внешний вид новорожденных с ТМС зависит от степени сброса крови, выраженности тканевой гипоксии и способности правого желудочка поддерживать системный кровоток. Для поддержания проходимости артериального потока можно выполнять инфузии простагландина Е2, также для формирования искусственного ДМПП проводят септотомию межпредсердной перегородки, что увеличивает насыщение артериальной крови кислородом. Даже при наличии стабильного сброса крови большинство пациентов

снекорригированной ТМС все-таки умирают в течение первых месяцев жизни. Таким образом, пациентам

суказанным врожденным пороком обычно производят хирургическую коррекцию (переключение, замену магистральных сосудов) в течение первых недель после рождения.

Обструктивные поражения

Врожденные обструкции тока крови могут возникать на уровне клапанов сердца или внутри крупных сосудов. Также обструкции могут возникать внутри камеры, например, субпульмональный стеноз при тетраде Фалло. Относительно частые примеры врожденных обструктивных пороков включают стеноз клапана легочной артерии, стеноз аортального клапана или его атрезию и коарктацию аорты.

Коарктация аорты

Коарктация (сужение или констрикция) аорты — относительно распространенное структурное нарушение (табл. 11.1) и наиболее важная форма обструктивных врожденных пороков сердца. Мужчины заболевают в два раза чаще, однако у женщин с синдромом Тернера этот порок тоже регистрируют достаточно часто. Описаны две классические формы коарктации аорты (рис. 11.5): «инфантильная» форма (с гипоплазией дуги аорты проксимальнее открытого артериального протока) и «взрослая» форма (с дискретным гребнеподобным обхватыванием аорты сразу напротив артериальной связки, дистально к сосудам дуги аорты). Коарктация аорты может быть изолированным пороком, но более чем в 50% случаев она сочетается с двустворчатым аортальным клапаном. Также диагностируют сочетания с врожденным стенозом аорты, ДМПП, ДМЖП и митральной недостаточностью. В некоторых случаях одновременно обнаруживают гроздевидные аневризмы виллизиева круга.

RA – правое предсердие

RV – правый желудочек

LA – левое предсердие

LV – левый желудочек

PT – легочный ствол

Ao – аорта

Рис. 11.5. Коарктация аорты с открытым артериальным протоком (ОАП) и без него. [Dr William D Edwards, клиника Мейо, Рочестер, Миннесота.]

Морфология

Предуктальная («инфантильная») форма характеризуется трубкообразным сужением сегмента аорты между левой подключичной артерией и артериальным протоком. Обычно артериальный проток открыт, и он представляет основной источник кровоснабжения дистальной аорты. Так как правой половине сердца приходится кровоснабжать организм дистальнее сужения аорты, в типичных случаях правый желудочек гипертрофирован и дилатирован; легочный ствол также дилатирован, адаптируясь к увеличенному потоку крови.

При более распространенной постдуктальной («взрослой») форме коарктации аорта заостренно сужена гребнем ткани около артериальной связки или несколько дистальнее (рис. 11.6). Участок констрикции выполнен гладкой мускулатурой и эластическими волокнами, которые продолжаются в медию аорты и сморщиваются утолщенным слоем интимы. Артериальный проток закрыт. Проксимальнее места сужения аорта и ее ветви расширены и часто поражены атеросклерозом (у более пожилых пациентов). Отмечают гипертрофию левого желудочка.

Клинические проявления. Симптомы зависят исключительно от выраженности сужения и состояния артериального протока.

Предуктальная коарктация аорты с ОАП обычно приводит к появлению клинических симптомов в раннем возрасте, отсюда происходит название «инфантильная» коарктация, которая действительно может вызвать симптомы сразу после рождения, выражающиеся в циа-

ГЛАВА 11. Сердце 469

Рис. 11.6. Коарктация аорты (постдуктальный тип). Область коарктации видна как сужение сегмента аорты (стрелка). Такое поражение обычно проявляется позже, чем предуктальное. Обратите внимание на дилатированную восходящую аорту, а также основные ветви (слева от коарктации). Большая часть крови достигает нижних конечностей по дилатированным, извилистым коллатеральным каналам. [Dr. Sid Murphree, отделение патологии Медицинской школы Университета ЮгоЗападного Техаса, Даллас.]

нозе нижней половины туловища из-за сброса плохо оксигенированной крови через артериальный проток. Пульс на бедренной артерии практически всегда слабее, чем на верхних конечностях. Многие новорожденные с такими нарушениями не могут пережить неонатальный период без хирургического вмешательства.

Постдуктальная коарктация без ОАП обычно не вызывает симптомов, и заболевание иногда остается нераспознанным в течение всей жизни. Как правило, диагностируют гипертензию на верхних конечностях из-за низкой перфузии почек, слабый пульс и низкое давление на нижних конечностях. Артериальная недостаточность приводит к развитию перемежающейся хромоты и похолоданию нижних конечностей. У взрослых формируются многочисленные коллатерали «вокруг» коарктации, в том числе вызывающие заметное расширение межреберных и внутренних грудных артерий; увеличение кровотока по этим сосудам приводит к визуализируемой при рентгеноскопии узурации ребер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Врожденные пороки сердца

•Врожденные пороки сердца — дефекты камер сердца или крупных сосудов; они приводят к образованию сообщения между правыми и левыми отделами сердца или вызывают обструкцию выносящего тракта.

•Наиболее часто диагностируют пороки сердца со сбросом крови слева направо (обычно включают ДМПП, ДМЖП, ОАП). Эти нарушения приводят к хронической перегрузке правых отделов сердца давлением и объемом, что в конечном счете обусловливает развитие

470 ГЛАВА 11. Сердце

легочной гипертензии с изменением направления сброса крови справа налево и развитием цианоза (синдром Эйзенменгера).

•Сброс крови справа налево обычно вызван

тетрадой Фалло или транспозицией магистральных сосудов (ТМС). Эти нарушения сопровождаются первичным цианозом и сочетаются с полицитемией, гипертрофической остеоартропатией и парадоксальной эмболизацией.

•Обструктивные поражения включают коарктацию аорты; клиническая тяжесть поражения зависит от степени стеноза и состояния артериального протока.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — общее определение для группы взаимосвязанных синдромов, вызванных ишемией миокарда, нарушением баланса между доставкой крови к сердцу (перфузией) и потребностью миокарда в кислороде. Таким образом, ишемия может быть результатом увеличения потребностей (например, увеличение частоты сердечных сокращений или гипертония) или снижения кислородной емкости крови (например, анемия, отравление монооксидом углерода); в подавляющем большинстве случаев ИБС обусловлена уменьшением тока крови по коронарным сосудам, вызванным обструктивным атеросклерозом (см. главу 10). Именно поэтому ИБС также часто называют коронарной болезнью сердца. Несмотря на значительные достижения в лечении ИБС последних 30–40 лет, ИБС, имеющая разнообразные формы, все еще остается лидирующей причиной смерти в США и других индустриальных странах.

Клинические проявления ИБС непосредственно связаны с недостаточностью поступления крови к сердцу. Существует четыре основных клинических синдрома ИБС.

•Стенокардия («грудная жаба» — боль в груди). Диагноз стенокардии устанавливают в том случае, когда ишемия вызывает боль, но недостаточна, чтобы привести к гибели миокарда; выделяют стабильную (возникающую только при определенном уровне нагрузки), вариантную, или стенокардию Принцметалла

(вызванную спазмом сосудов) и нестабильную стенокардию (возникающую при все меньшей нагрузке или даже в покое).

•Острый инфаркт миокарда (ИМ). Возникает, когда тяжесть или длительность ишемии достаточна, чтобы вызвать гибель клеток сердечной мышцы.

•Хроническую ИБС относят к прогрессирующей декомпенсации сердца (сердечной недостаточности) после острого ИМ.

• Внезапная сердечная смерть (ВСС) происходит в результате смертельной аритмии, вызванной ишемией миокарда. Кроме того, существуют и другие причины ВСС (см. далее).

Эти синдромы представляют относительно поздние признаки атеросклероза коронарных сосудов, который начинается на ранних этапах жизни, но проявляется только после того, как окклюзия сосуда достигает критического уровня. Термин «острый коронарный синдром» относят к катастрофическим проявлениям ИБС: нестабильной стенокардии, острому ИМ и ВСС.

Эпидемиология. Ежегодно от ИБС умирает около 500 000 американцев; тем не менее это отражает значительное улучшение по сравнению с предыдущими эпохами. После пика в 1963 г. общая смертность от ИБС

вСША снизилась примерно на 50%. Это снижение связано с распознаванием факторов риска сердечнососудистых заболеваний (которые также являются факторами риска развития атеросклероза; см. главу 10) и такими мерами, как борьба с курением, лечение гипертонии и сахарного диабета, снижение холестерина. В меньшей степени на снижение смертности повлияли достижения в диагностике и лечении (вклю-

чают коронароангиографию; профилактическое применение аспирина♠; появление различных лекарственных средств, например, статинов; лучший контроль над аритмиями; организацию отделений кардиореанимации; ангиопластику и эндоваскулярное стентирование; тромболизис инфаркта миокарда и аортокоронарное шунтирование). Новые достижения в диагностике

илечении представляют особую важность для увеличения продолжительности жизни людей, рожденных

впериоды так называемых «бэйби-бумов»1.

Патогенез. В большинстве случаев ИБС возникает при неадекватной потребностям миокарда перфузии коронарных сосудов. Это может происходить при комбинации существующей («фиксированной») атеросклеротической окклюзии коронарных артерий

инаслоения тромбообразования и/или вазоспазма (рис. 11.7).

Обструкция просвета сосуда на 70–75% и более, называемая критическим стенозом, обычно вызывает симптомы ишемии (стенокардию) только при увеличении потребностей (рис. 11.7); фиксированный 90% стеноз может привести к неадекватному коронарному кровотоку даже в покое. Важно отметить, что атеросклеротическая окклюзия развивается достаточно медленно, и она может стимулировать рост коллатерального кровотока из других основных эпикардиальных сосудов; эта коллатеральная перфузия способна защитить от ИМ даже при полной окклюзии сосуда. К несчастью, острая окклюзия коронарного сосуда не может сама по себе собрать коллатеральный кровоток и приводит к инфаркту (см. ниже).

Атеросклеротическое сужение может возникнуть как в одной основной эпикардиальной артерии, так

иконкурентно в двух или трех артериях: левой передней нисходящей артерии (ЛКА), левой огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА). Клинически выраженные бляшки могут располагаться на любом участке, но чаще их обнаруживают на первых нескольких сантиметрах ЛКА и ОА и по всей

1 Периоды резкого увеличения рождаемости, наблюдавшиеся в США в 60–70 гг. XX в. — Прим. пер.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Рис. 11.7. Последовательное прогрессирование морфологии поражения коронарной артерии, начиная от стабильной хронической бляшки, вызывающей типичную стенокардию, до различных острых коронарных синдромов. [С изменениями из Schoen FJ: Interventional and Surgical Cardiovascular Pathology: Clinical Correlations and Basic Principles. Philadelphia, WB Saunders, 1989, p 63.]

длине ПКА. Иногда поражаются и вторичные ветви (то есть диагональные ветви ЛКА, ветви тупого края ОА или задние нисходящие ветви ПКА). При этом необходимо отметить, что появление симптомов зависит не только от протяженности и тяжести фиксированного атеросклеротического поражения, но также и от динамических изменений морфологии бляшки в коронарном сосуде (см. ниже).

Роль острых изменений бляшки. У большинства пациентов нестабильная стенокардия, инфаркт и мно-

гие случаи ВСС обусловлены резкими изменениями бляшки, сопровождаемыми тромбозами (рис. 11.7), что определяет термин «острого коронарного синдрома». Первичные изменения обычно нарушают целостность бляшки из-за следующих причин.

•Разрыва, растрескивания или изъязвления бляшки, что приводит к оголению ее тромбогенного содержимого или подлежащей субэндотелиальной базальной мембраны.

•Кровоизлияния в ядро бляшки (с увеличением объема

бляшки и уменьшением просвета сосуда). Причины, вызывающие изменения в бляшке, разнообразны. Выделяют первично связанные с самой структурой бляшки и внешние по отношению к ней причины. В основном разрыв отражает неспособность бляшки противостоять механическому стрессу. Бляшки с большим атероматозным ядром или с тонкой фиброзной покрышкой более склонны к разрыву, их поэтому называют «нестабильными». Растрескивание часто происходит в месте соединения фиброзной покрышки и примыкающего нормального сегмента артерии без бляшек. На этом участке — наиболее высокая механическая нагрузка и наиболее тонкая фиброзная покрышка бляшки. Фиброзная покрышка также постоянно ремоделируется; равновесие между распадом и синтезом коллагена определяет механическую силу и, следовательно, стабильность бляшки. Коллаген синтезируется гладкомышечными клетками и разрушается за счет металлопротеиназ (которые синтезируются в макрофагах бляшки). Впоследствии незначительное количество гладкомышечных клеток или усиление воспалительной активности клеток атеросклеротического поражения приводит к нестабильности бляшек. Интересно, что статины (ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы — ключевого фермента синтеза холестерина) могут уменьшать количество клинических случаев, связанных с ИБС, как за счет снижения холестерина, так и из-за снижения воспаления в бляшке.

Также значимы и внешние влияния на бляшку. Адренергическая стимуляция может увеличить физическую нагрузку на бляшку за счет повышения системного давления или локального спазма сосуда. Действительно, адренергическая стимуляция (когда человек просыпается) может лежать в основе известного пика заболеваемости острым ИМ (между 6 и 12 ч утра). Выраженные эмоциональные нагрузки также нередко связаны с повреждением бляшки.

Подобные резкие изменения часто развиваются в бляшках, не вызывающих критических стенозов и клинических проявлений до нарушения своей стабильности. Следует помнить, что типичные симптомы стенокардии обычно вызваны фиксированными поражениями, окклюзирующими просвет более чем на 70–75%. Клинические и патологические исследования показали, что две трети разорванных бляшек до события вызывали стеноз менее 50%, а у 85% больных первоначальный стеноз составлял менее 75% просвета. Итак, можно сделать следующий важный вывод: достаточно большое количество пациентов, бессим-

472 ГЛАВА 11. Сердце

птомных в настоящее время, имеют значительный, но не прогнозируемый риск катастрофических коронарных событий. Соответственно, в настоящее время невозможно точно спрогнозировать разрыв бляшки у любого пациента. По постоянно растущему числу данных, разрушение бляшки с последующей агрегацией тромбоцитов и тромбозом — частое, повторяющееся

изачастую клинически бессимптомное осложнение атеросклероза. Более того, заживление субклинического разрушения бляшки и связанный с ним тромбоз представляют важный механизм прогрессирующего увеличения атеросклеротического поражения.

Роль воспаления. Воспаление играет важную роль на всех стадиях атеросклероза — от инициации до разрыва бляшки. Как описано в главе 10, атеросклеротический процесс начинается со взаимодействия клеток эндотелия и циркулирующих лейкоцитов, что приводит к рекруции и активации Т-лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки затем приводят к пролиферации гладкомышечных клеток с накоплением различного количества межклеточного матрикса над атероматозным ядром, состоящим из липидов, холестерина, кальцификатов

инекротических масс. На поздних стадиях дестабилизация атеросклеротических бляшек происходит за счет секреции металлопротеиназ.

Роль тромбоза. Тромбоз, связанный с нарушением целостности бляшки, играет ключевую роль в патогенезе острых коронарных синдромов. Частичная окклюзия сосуда вновь образованным тромбом на разрушенной бляшке, который может со временем расти или уменьшаться, и приводит к нестабильной стенокардии или внезапной смерти; при другом варианте развития событий даже частичная окклюзия просвета тромбом может привести к нарушению кровоснабжения и небольшому инфаркту глубоко лежащих зон миокарда (субэндокардиальный инфаркт). Пристеночный тромб коронарного сосуда может стать источником эмболизации; достаточно небольшие фрагменты тромба (нередко вызывают микроинфаркты) обнаруживают в дистальном интрамиокардиальном кровотоке на аутопсии у пациентов с нестабильной стенокардией или при внезапной смерти. При самом тяжелом варианте развития событий полная обструкция тромбом, расположенным на разрушенной бляшке, может вызвать массивный ИМ. Так как кровоток резко блокируется тромбом, коллатеральное кровообращение развиться не может. Наконец, организующийся тромб выделяет мощные активаторы пролиферации гладкомышечных клеток, которые могут привести к увеличению атеросклеротического поражения (см. главу 10). Роль вазоконстрикции. Спазм сосуда непосредственно изменяет диаметр просвета, а возникающее напряжение может потенцировать разрушение бляшки. Стимуляторами вазоконстрикции при атеросклеротических бляшках могут служить циркулирующие агонисты адренорецепторов, локальное высвобождение содержимого тромбоцитов, нарушение равновесия между эндотелиальными расслабляющими факторами (то есть оксидом азота) и факторами констрикции (например, эндотелином) (см. главу 10), и медиаторы, высвобождаемые периваскулярными воспалительными клетками.

Другие патологические процессы. Редко коронарный кровоток нарушают не атеросклероз и связанные с ним тромбозы, а иные причины (включают эмболизацию с вегетаций на клапанах, васкулит коронарных сосудов и системную гипотонию). Гипертрофия миокарда (например, гипертрофическая кардиомиопатия) (см. ниже) также может увеличить потребность миокарда в кислороде относительно обеспечения, даже при нормальных коронарных сосудах.

Стенокардия

Стенокардия — периодически возникающая боль в груди, вызванная временной, обратимой ишемией миокарда. Существует три варианта стенокардии.

•Типичная стабильная стенокардия — эпизодическая боль в груди, связанная с нагрузкой или другими вариантами увеличения потребления кислорода миокардом (например, тахикардией или гипертонией, лихорадкой, тревожностью, страхом). Классически боль описывают как ощущение сдавления или сжатия за грудиной, нередко иррадиирующее в левую руку или нижнюю челюсть (отраженная боль). Стабильная стенокардия обычно связана с фиксированным атеросклеротическим сужением (более 75% просвета сосуда) одной или нескольких коронарных артерий. При данной степени критического стеноза доставка кислорода к миокарду достаточна при стандартных условиях (в покое), но не может увеличиваться в адекватной увеличению потребностей степени. Обычно боль проходит в покое (снижение потребностей миокарда) или при применении лекарственных средств, таких как нитроглицерин; подобные препараты вызывают дилатацию периферических сосудов и таким образом уменьшают доставку венозной крови к сердцу (венозный возврат), уменьшая работу сердца. В больших дозах нитроглицерин увеличивает доставку кислорода к сердцу за счет прямой дилатации коронарных сосудов.

•Стенокардия Принцметалла, или вариантная стенокардия, возникает в покое за счет спазма коронарных артерий. Несмотря на то что подобный спазм обычно происходит около существующей атеросклеротической бляшки либо на ней, также могут поражаться и абсолютно нормальные артерии. Этиология этого варианта стенокардии до конца не ясна, но при стенокардии Принцметалла обычно хороший эффект наблюдают при применении вазодилататоров (нитроглицерина или блокаторов кальциевых каналов).

•Нестабильная стенокардия (также называемая прогрессирующей) характеризуется увеличением частоты приступов боли, возникающей при все меньшей нагрузке; эпизоды боли также более интенсивные и длительные, чем при стабильной стенокардии. Как указано выше, нестабильная стенокардия вызвана разрушением бляшки и частичным тромбозом на ее поверхности, дистальной эмболизацией тромбом и/или вазоспазмом. Нестабильная стенокардия — предвестник более тяжелой, возможно, необратимой ишемии (вызванной полной окклюзией

просвета тромбом); именно поэтому ее иногда называют предынфарктной стенокардией.

Инфаркт миокарда

ИМ, нередко называемый сердечным приступом, представляет собой некроз сердечной мышцы, вызванный ишемией. В США ежегодно ИМ поражает 1,5 млн человек, из них умирает приблизительно одна треть (около половины умирают на догоспитальном этапе). Основная причина ИБС — атеросклероз, таким образом, частота ИМ увеличивается с возрастом и связана с наличием других факторов риска, например гипертензии, курения и сахарного диабета (см. главу 10). Около 10% ИМ происходит до 40 лет, 45% — до 65 лет. Заболеваемость белых и африканцев примерно одинакова. Риск возникновения ИМ значительно выше у мужчин, чем у женщин, хотя различие постепенно сглаживается с возрастом. В целом женщины значительно защищены от ИМ в репродуктивном возрасте. Напротив, менопауза и предположительно снижение продукции эстрогенов связаны с ускорением атеросклеротического поражения коронарных сосудов.

Патогенез. Несмотря на то что любая форма окклюзии коронарной артерии может вызвать острый ИМ, по данным исследования с ангиографией, большинство ИМ вызваны острым тромбозом коронарной артерии. В большинстве случаев разрушение атеросклеротической бляшки приводит к образованию тромба. Вазоспазм и/или агрегация тромбоцитов могут также влиять, но они редко являются единственной причиной окклюзии. Иногда, особенно при инфарктах, ограниченных внутренней частью миокарда (субэндокардиальные инфаркты) тромба не обнаруживают. В этих случаях диффузный атеросклероз коронарных сосудов значительно ограничивает коронарный кровоток, и длительного периода ишемии (например, вызванного тахикардией или гипертонией) достаточно для развития некроза миоцитов, расположенных наиболее дистально от эпикардиальных артерий.

Окклюзия коронарных артерий. Для типичного ИМ характерна следующая последовательность событий.

•Происходит внезапное разрушение атероматозной бляшки. Например, кровоизлияние в бляшку, эрозии, изъязвления, разрывы или растрескивание обнажают субэндотелиальный коллаген и некротизированное содержимое бляшки.

•Происходит адгезия, агрегация и активация тромбоцитов, высвобождение вторичных проагрегаторных веществ, таких как тромбоксан А2, аденозиндифосфат (АДФ) и серотонин.

•Высвобождение медиаторов и агрегация тромбоцитов приводят к спазму сосуда.

•Другие медиаторы активируют внешний путь коагуляции.

•В течение нескольких минут тромб может вызвать полную окклюзию просвета коронарного сосуда.

Доказательства такого развития событий получены при аутопсиях больных с острым инфарктом миокарда, ангиографических исследованиях (показана высокая частота тромботических окклюзий в остром периоде

ИМ). О правильности указанной схемы свидетельствует также значительный успех тромболизиса и первичной ангиопластики в терапии ИМ и обнаружение остаточного нарушенного атеросклеротического поражения

при ангиографии после тромболизиса. Интересно, что при проведении ангиографии в течение первых 4 ч ИМ тромбоз обнаруживают в 90% случаев. В то же время при выполнении ангиографии через 12–24 ч после возникновения симптомов тромбоз выявляют только у 60% пациентов (даже без какого-либо вмешательства). По-видимому, некоторые окклюзии разрешаются самостоятельно за счет растворения (лизиса) тромба и/или расслабления спазмированного сосуда; вероятно, остаточный тромб участвует в увеличении атеросклеротической бляшки.

Ответ миокарда на ишемию. Обструкция коронарной артерии блокирует поступление крови к миокарду, что приводит к глубоким функциональным, биохимическим и морфологическим последствиям. В течение секунд после обструкции сосуда прекращается аэробный гликолиз в кардиомиоцитах, в результате создается дефицит аденозинтрифосфата (АТФ) и накапливаются потенциально вредные продукты распада (например, молочная кислота). Функциональные последствия ишемии — значительное снижение сократимости в течение минуты (или около того) после начала ишемии. Ультраструктурные изменения (расслабление миофибрилл, распад гликогена и отек клетки и митохондрий) становятся заметными достаточно рано. В то же время эти начальные изменения потенциально обратимы, гибель кардиомиоцитов наступает не сразу после прекращения кровотока (см. главу 1). Только тяжелая ишемия длительностью от 20 до 40 мин приводит к необратимым поражениям и гибели миоцитов; основной механизм гибели кардиомиоцитов — коагуляционный некроз (см. главу 1). При более длительном периоде ишемии происходит поражение сосудов микроциркулярного русла.

Если на этом этапе развития поражения удается восстановить кровоснабжение (реперфузия), клетки можно сохранить. Это свидетельствует о необходимости наиболее раннего диагностирования ИМ и незамедлительного вмешательства, проведения ангиопластики или тромболизиса, для восстановления кровотока в пораженном участке миокарда. Ранняя реперфузия может спасти ишемизированный, но еще жизнеспособный миокард. Однако, как будет указано далее, реперфузия имеет неоднозначные последствия.

Ишемия миокарда также приводит к аритмиям, возможно, вызывая электрическую нестабильность (раздражимость) ишемизированных участков миокарда. Хотя массивное поражение миокарда может непосредственно привести к смертельной механической недостаточности, ВСС при ишемии миокарда наиболее часто (80–90% всех случаев) вызвана фибрилляцией желудочков из-за электрической нестабильности миокарда.

Первоначально необратимые изменения ишемизированных миоцитов возникают в субэндокардиальной зоне (рис. 11.8). Этот участок не только находится наиболее

далеко от эпикардиальных артерий, но и подвержен относительно более высокому интрамуральному давлению, еще более ограничивающему приток крови. При более длительной ишемии волна некрозов миоцитов перемещается по миокарду, поражая все большую толщину ишемизированного участка, захватывая всю толщину стенки в течение 3–6 ч. Любое вмешательство, произведенное в этот промежуток времени, может потенциально ограничить окончательные размеры некроза.

Окончательная локализация, а также размер и специфические морфологические особенности острого ИМ зависят от:

•расположения, тяжести и степени развития окклюзии коронарного сосуда;

•размера сосудистого русла, кровоснабжаемого заблокированным сосудом;

•длительности окклюзии;

•метаболических потребностей миокарда (зависящих, например, от артериального давления и частоты сердечных сокращений);

•наличия коллатерального кровотока.

Морфология

Практически все трансмуральные инфаркты (которые определяют как поражающие более 50% толщины стенки миокарда) вовлекают хотя бы один участок левого желудочка и/или межжелудочковую перегородку. Около 15–30% ИМ, которые поражают заднюю или заднеперегородочную стенку, распространяются на свободную стенку правого желудочка. В то же время изолированные ИМ правого

желудочка диагностируют в 1–3% случаев. Даже при трансмуральном инфаркте сохраняется узкая полоска (около 0,1 мм) жизнеспособного субэндокардиального миокарда, которая получает кислород и питательные вещества за счет диффузии из полости желудочка.

У 90% населения задняя нисходящая артерия отходит от правой коронарной артерии. У таких пациентов (с правым типом доминирования коронарных артерий) инфаркты миокарда распределяются следующим образом.

•Левая нисходящая артерия (40–50% случаев): инфаркт поражает переднюю стенку левого желудочка, переднюю часть межжелудочковой перегородки и циркулярно верхушку.

•Правая коронарная артерия (30–40% случаев): инфаркт поражает заднюю стенку левого желудочка, заднюю часть межжелудочковой перегородки и, в некоторых случаях, правый желудочек.

•Левая огибающая артерия (15–20% случаев): инфаркт вовлекает боковую стенку левого желудочка, за исключением верхушки.

Иногда обнаруживают другие локализации окклюзий коронарных артерий. Они включают окклюзию основного ствола левых коронарных артерий или вторичных ветвей, таких как диагональные ветви ЛКА или краевые ветви ОА. С другой стороны, значительный атеросклероз или тромбоз пенетрирующих внутримиокардиальных ветвей коронарных артерий диагностируют редко. Значительная окклюзия коронарных артерий без поражения миокарда возможна при существовании развитой сети коллатералей.

Макро- и микроскопическая картина ИМ зависит от времени, прошедшего с момента начального поражения (табл. 11.2). Пораженный участок претерпевает прогрессирующие и характерные морфологические изменения. Несмотря на недавние сообщения о возможной регенерации популяции клеток миокарда за счет персистирующих или циркулирующих стволовых клеток, некроз миокарда во всех случаях заканчивается образованием рубца без какой-либо значительной регенерации.

Раннее распознавание острого ИМ иногда затруднено, особенно если смерть наступила спустя несколько часов после появления симптомов. ИМ давностью менее 12 ч обычно не выявляют при макроскопическом исследовании. В то же время инфаркты давностью более 3 ч можно обнаружить на срезах миокарда при окрашивании на жизнеспособность (например, хлоридом триметилтетразолия — субстратом для лактатдегидрогеназы в живом сердце). Так как дегидрогеназы в участках некроза исчезают (происходит их утечка через поврежденную клеточную мембрану, что служит основой для диагностики ИМ при анализах периферической крови) (см. главу 1), участок инфаркта остается непрокрашенным и бледным (старые рубцы выглядят белыми и блестящими) (рис. 11.9). Через 12–24 ч после острого поражения

ГЛАВА 11. Сердце 475

Рис. 11.9. При окрашивании хлоридом трифенилтетразолия не прокрашивается участок некроза (стрелка) при остром инфаркте заднебоковой стенки левого желудочка. Дефект прокрашивания вызван исчезновением лактатдегидрогеназы (ЛДГ) после гибели клетки. Обратите внимание на рубец на передней стенке (основание стрелки), указывающий на перенесенный инфаркт. Кровоизлияние в миокард у правого края инфаркта (звездочка) вызвано разрывом миокарда, что и послужило непосредственной причиной смерти данного пациента. (Срез ориентирован задней стенкой вверх)

инфаркт обычно визуализируют на макропрепарате (выглядит красновато-синим за счет застоя свернувшейся крови). Впоследствии инфаркт становится более резко очерченным и выглядит как желтоватый размягченный участок; в течение 10–14 дней очаг инфаркта окружается высоковаскуляризированной грануляционной тканью. В течение недель после ИМ образуется фиброзный рубец.

Также характерную последовательность изменений претерпевает и микроскопическая картина (табл. 11.2 и рис. 11.10). Типичные проявления

коагуляционного некроза становятся заметны через 4–12 ч после инфаркта. «Волнистые волокна» можно обнаружить по краю инфаркта; они отражают растяжение и дробление мертвых несократимых волокон (представляют собой «мягкие» проявления острого ИМ). Несмертельный инфаркт также может привести к вакуолизации миоцитов (выглядят как крупные прозрачные внутриклеточные пространства, вероятно, заполненные водой; такие миоциты все еще живы, но плохо сокращаются).

Некротизированный миокард вызывает острое воспаление (как правило, наиболее выраженное на 1–3-й день после инфаркта миокарда), которое обусловливает движение макрофагов для удаления некротизированных миоцитов и фрагментов нейтрофилов (наиболее выражено через 5–10 дней после ИМ). Зона инфаркта постепенно замещается грануляционной тканью (максимальное развитие отмечают на 2–3-й неделе после ИМ), в свою очередь, формирующей временные скрепления, на которых

образуется плотный коллагеновый рубец. В большинстве случаев рубец хорошо сформирован к концу 6-й недели, но эффективность репарации зависит от размера первоначального повреждения. Заживление требует миграции воспалительных клеток и роста сосудов (может начаться только от незатронутых сосудов на границе инфаркта). Таким образом, ИМ заживает с краев (с периферии) к центру; распространенный (большой) инфаркт заживает не настолько быстро

иполно, как некрупный. Если инфаркт миокарда полностью зажил, то определить его давность невозможно (то есть плотные волокна рубца 8-недельного

и10-летнего ИМ выглядят одинаково).

Изменения в зоне инфаркта, вызванные реперфузией. Современная цель терапии острого ИМ — спасти максимальное количество ишемизированного миокарда за счет как можно более раннего восстановления кровотока. Такой реперфузии удается достигнуть при помощи тромболизиса (растворения тромба стрептокиназой или плазменным активатором плазминогена), баллонной ангиопластики (со стентированием или без него)

или аортокоронарного шунтирования. К сожалению, хотя сохранение жизнеспособного (но с риском некроза) миокарда может улучшить как краткосрочный, так и долгосрочный прогноз, реперфузия не является абсолютно безопасным процессом. На самом деле существует возможность реперфузионного поражения, которое может спровоцировать большее локальное повреждение, чем могло бы произойти без восстановления кровотока. Как указано в главе 1, реперфузионное повреждение может быть отчасти связано с образованием свободных радикалов кислорода увеличенным количеством инфильтрирующих лейкоцитов, привлеченных туда благодаря реперфузии. Поражение сосудов микроциркуляторного русла реперфузией приводит не только к геморрагиям, но и к отеку эндотелия, оклюзирующему капилляры и иногда вызывающему остановку кровотока.

Типичные признаки поражения миокарда при ишемии и реперфузии показаны на рис. 11.11. Обычно в области инфаркта после реперфузии можно обнаружить геморрагии, так как происходит выход крови из сосудов, поврежденных во время ишемии. Наоборот, в пораженных миоцитах после реперфузии наблюдают выражен-

ный некроз сократительных соединений. Сократительные соединения — выраженно эозинофильные участки, состоящие из гиперсокращенных саркомеров. Этот процесс вызван чрезмерным сокращением миофибрилл за счет высокой внеклеточной концентрации кальция (способного проходить через поврежденные мембраны клеток и вызывать взаимодействие актина и миозина) в восстановленном кровотоке. Отсутствие АТФ не позволяет расслабиться, и саркомеры блокируют-

ся в финальном агональном тетаническом состоянии. Таким образом, реперфузия не только позволяет выжить обратимо поврежденным клеткам, но также нарушает морфологию значительно поврежденных еще до восстановления кровотока клеток.

Необходимо отметить, что несмотря на своевременную реперфузию и спасение миокарда, возможны глубокие изменения и неишемизированной ткани. Хотя большая часть жизнеспособного миокарда, безусловно,