Лечение цт

Пириметамин + сульфадиазин	100-200 мг/сут 4-8 г/сут
Пириметамин + клиндамицин	100-200 мг/сут 600 мг 4 раза/сут
Пириметамин + азитромицин	100-200 мг/сут 600-1800 мг/сут
Фансидар (пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг)	2 таблетки 4 раза в день
Фолиниевая кислота или лейковорин в любую схему	курс лечения более 8 недель

Поддерживающая терапия - пириметамин 25-75 мг/сут + суль­фадиазин 0,5-1 г 4 р/сут + фолиниевая кислота (25 мг/нед) или лейковорин.

Цмв-инфекция у больных спидом

У больных ВИЧ-инфекцией ЦМБ - самый частый этиологический фактор ретинита, поражения надпочечников, полирадикулопатии, миелита, склерозирующего холангита, дилатационной кардиопатии. ЦМБ входит в тройку основных этиологических причин эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией. Цитомегаловирусный ретинит - основ­ная причина полной потери зрения у больных СПИДом. ЦМВ-энцефаловентрикулит приводит к развитию деменции у больных ВИЧ-инфекцией. Манифестная ЦМВ-инфекция - непосредственная причина смерти 10-20% больных СПИДом.

Клиническая характеристика ЦМВИ у ВИЧ-инфицированных больных: у подавляющего числа больных (94% случаев) развернутым клинико-анатомическим проявлениям ЦМВИ предшествует длитель­ный (от 1 до 6 мес., в среднем 3.2+0.2 мес.) «продромальный» период: «немотивированная» лихорадка, снижение массы тела, слабость, анорексия. Также характерно повышение t тела - наблюдается у 94.1% больных (>39.0 - 35.3%). Отмечается снижение веса - наблюдается в 88.2% случаев (> 20% m тела - 52.9%).

Цмв-поражение органов зрения при спиде

Частота: ретинит - 45% среди больных манифестной ЦМВИ.

Клиника: жалобы на плавающие точки и пятна перед глазами, пелена, туман перед взором. Снижение остроты зрения. Дефекты полей зрения.

Офтальмоскопия: некротический ретинит - на сетчатке глаза очаги белого цвета с геморрагиями по ходу ретинальных сосудов по перифе­рии глазного дна. В дальнейшем - диффузный обширный желто-белый инфильтрат с зонами ретиналыюй атрофии и очаги кровоизлияний по поверхности поражения.

Осложнения: иридоциклит (71%), атрофия зрительного нерва (63%), ретинальный васкулит (26%), частичный гемофтальм (8%), отслойка сетчатки (8%), тромбоз ЦВС (3%). Поражение второго гла­за через 1-8 мес. (4.7 + 0.6 мес.)

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЦМВ-ПНЕВМОНИИ

Клинический симптом	Частота обнаружения
Сухой приступообразный кашель	100
Одышка {в т.ч. с ЧД 26 - 30 в мин)	100 (85.7)
Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 - 40 С)	100 (92.9)
Ослабленное дыхание в нижних отделах	85.7
Крепитирующие хрипы	71.4
Интерстициальные изменения в легких на R-грамме	100
Мелкоочаговые тени слабой интенсивности	57.1

КТ легких - изменение легочной ткани по типу «матового стек­ла» (уплотнение ткани, утолщение стенок бронхиол, наличие очаго­вых и мелкофокусных изменений).

Пневмония, вызванная ЦМВ, встречается у 30 % больных ВИЧ.

Клинический симптом	Частота обнаружения
Боля в животе	89.9
Болезненность при пальпации живота	94.4
Диарея (в т.ч. с частотой стула 5-10 р/сут)	100 (55.6)
Потеря веса (в т.ч. на 15 - 20% массы тела)	100 (8S.9)
Повышение t тела (в т.ч. до 38.5 -40 С)	100 (51.1)

Колоноскопия: эрозии, язвы (частое поражение ободочной кишки).

Частота: поражение ЖКТ - 38.9% больных ЦМВИ.

ЦМВ-энцефаловентрикулит у больных ВИЧ-инфекцией

Частота: 12.8% больных ЦМВИ. Из 40 больных эзофагитом -70% Candida albicans, 20% - ЦМВ, 10% - ВПГ, СК, н/этиологии.

Единичные случаи: микобактерии, криптоспоридии, пневмоцисты, лимфома.

Клиника: выраженные дисфагия, одинофагия, неэффективность противогрибковой терапии (Diettrich, 1995).

ЭГДС: эрозии, обширные (несколько см в d) плоские овальные хронического типа язвы в средних и нижних отделах пищевода.

Эзофагография с контрастированием имеют малую диагностическую пользу, правильный диагноз выставляется лишь в 25% случаев).

Окончательный диагноз устанавливается по наличию ЦМК (ДНК ЦМБ) в биоптатах из глубоких отделов пищевода (из дна язвы).

Частота: энцефалит 16% , миелит 8%, радикулопатия 20% среди больных ЦМВИ

Общие клинические симптомы: повышение температуры тела (100%), снижение веса на 15-20% начальной массы тела (100%).

Неврологические нарушения: головные боли (100%), сильное головокружение (50%), горизонтальный нистагм (50%), наруше­ние походки (пошатывание, резкое отклонение в сторону) (50%), оживление сухожильных рефлексов на конечностях (42%), нарез глазодвигательного нерва (42%), невропатии лицевого нерва (42%), менингеальные знаки (33%), пирамидные знаки (17%), эпилептиформные приступы (8%).

Ликвор: умеренное повышение белка (0.6-0.9 г/л), р-я Панди 2+ - 3+, цитоз до 10 клеток, наличие ДНК ЦМВ в 80% случаях.

Выраженные изменения в психическом статусе (97,1%), в т.ч. в 50% случаях необратимые мнестико-интеллектуальные наруше­ния - деменция.

РОЛЬ ПЦР В ДИАГНОСТИКЕ МАНИФЕСТНОЙ ЦМВ-ИНФЕКЦИИ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ:

• наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в крови подтверждает диагноз манифестной ЦМВИ;

• в лейкоцитах крови: титр 1:1000 (4-Ь) ДНК ЦМВ (полуколичественный метод) > 3.0 (> 2.0) log10 ДНК ЦМВ (Real-time PCR);

• в плазме крови: > 10 000 копий ДНК ЦМВ в мл плазмы (> 4.0 log10 ДНК ЦМВ) (количественный метод).

Лечение манифестной ЦМВ-инфекции. Ганцикловир (Цимевеп). Лечебный (индукционный) курс заключается в следующем: 5 мг/ кг в/в медленно в течение 1 часа х 2 раза в сутки с 12-тичасовым интервалом (10/мг/кг/сут) на протяжении 21 дня и более. Противо­вирусный эффект ганцикловира обусловлен подавлением синтеза ДНК ЦМВ путем конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК.

Лечение детей с манифестной ЦМВИ: Ганцикловир (Цимевен): 6 мг/кг 2 раза в сутки в/в с 12-часовым интервалом (10/мг/кг/сут) 14 дней, далее 10 мг/кг через день в течение 3 месяцев.

Лечение ЦМВ-ретинита: лечебный курс при поражении центральной зоны сетчатки - ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день.

Лечебный курс при поражении периферии сетчатки: Валганци-кловир 900 мг 2 р/д внутрь 14-21 день или ганцикловир 5 мг/кг в/в в 2 р/сутки 14-21 день .

Поддерживающий курс (после окончания терапевтического кур­са): Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир (цимевен) 1000 мг (4 капсулы) х 3 р/д или Ганцикло­вир 5-6 мг/кг в/в в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.

Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) может быть прекращена при отсутствии клинических симптомов заболевания, повышении числа CD₄-лимфоцитов в крови до уровня > 100-150 кле­ток/мм, сохраняющегося не менее 3-6 месяцев и при регулярных осмотрах офтальмолога. При отсутствии восстановления системы им­мунитета поддерживающая терапия проводится пожизненно. При ре­цидиве заболевания назначается повторный терапевтический курс.

Лечение ЦМВ-поражения легких: лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в в 2 р/сут 21 день или более до клинического улучшения состояния или Валганцикловира 900 мг 2 р/д внутрь во время еды 21 день. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) - Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь (основной режим) или Ганцикловир 5-6 мг/кг в/в 1 раз в сутки 5-7 дней в неделю.

Эффективность поддерживающей терапии при ЦМВ-пневмонии не ясна. Длительная поддерживающая терапия обычно не прово­дится до момента возникновения повторной пневмонии или раз­вития поражений ЦМВ других органов. Одновременно с лечением цитомегаловирусной инфекции целесообразно проводить терапию поражений легких другой этиологии (пневмоцистоза, бактериаль­ной, грибковой инфекции), поскольку поражения легких часто обу­словлены смешанной инфекцией.

Лечение ЦМВ-поражения нервной системы (энцефалит, миелит, полирадикулопатия): лечебный курс Ганцикловира 5 мг/кг в/в 2 р/ сут 21—42 дней или более до клинического улучшения состояния. Поддерживающий курс (после окончания терапевтического курса) -Валганцикловир 900 мг 1 р/д внутрь или Ганцикловир 5 мг/кг в/в в 1 раз в сутки. При отсутствии восстановления системы иммуните­та поддерживающая терапия проводится пожизненно.

Валганцикловир (Вальцит) применяется для лечения и профи­лактики манифестной ЦМВ-инфекции. Биодоступность валганцикловира по сравнению с ганцикловиром для перорального приема выше в 10 раз.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ:

- лечебный курс: 900 мг 2 р/сут per os;

- поддерживающий курс: 900 мг 1 р/сут per os.

Упреждающая (превентивная) терапия ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией проводится больным, имеющим высокий риск развития клинически выраженной ЦМВ-инфекции: количество CD₄-лимфоцитов < 50 кл/мкл (< 100 клеток/мл), наличие лабораторных признаков активной репликации ЦМВ (ДНК ЦМВ в цельной крови в концентрации 2.0 и бо­лее log 10 ген/мл (> 1.0 и более log10 ген/мл) или ДНК ЦМВ в плазме). Валганцикловир 900 мг 1 р/сут per os. Терапия проводится под контро­лем ДНК ЦМВ в крови. Длительность терапии не менее 1 месяца.