1. За етіологією:

• вірусний (внаслідок вірусних гепатитів В, С, D);

• алкогольний;

• токсичний;

• аутоімунний (внаслідок аутоімунного гепатиту);

• внаслідок метаболічних порушень (гемохроматозу, хвороби Вільсона-Коновалова, недостатності альфа-1-антитрипсину, глікогенозу IV типу, галактоземії);

• застійний (внаслідок венозного застою в печінці, обумовленого тривалою серцевою недостатністю);

• біліарний – первинний біліарний, вторинний біліарний;

• криптогенний (із невідомою або невстановленою етіологією).

2. За морфологічною характеристикою:

• дрібновузловий (вузли діаметром 1-3 мм);

• великовузловий (вузли діаметром більше 3 мм);

• змішаний (дрібновеликовузловий);

• неповний перетинковий (септальний).

3. За активністю та швидкістю прогресування:

• активний (із помірною або високою активністю): швидко прогресуючий, повільно прогресуючий, латентний;

• неактивний.

4. За важкістю перебігу:

• компенсований (печінкова енцефалопатія та асцит відсутні);

• субкомпенсований (печінкова енцефалопатія І-ІІ ступенів, асцит корегується медикаментозною терапією);

• декомпенсований (печінкова енцефалопатія ІІІ ступеня, резистентний напружений асцит).

5. За ускладненнями:

• печінкова кома (прекома);

• кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу та шлунка, гемороїдальних вен;

• тромбоз воротної вени;

• бактеріальний перитоніт;

• цироз-рак.

Класифікація гепатоцелюлярної недостатності за Чайлдом

Показники	А	В	С
Білірубін крові (мкмоль/л)	< 34	35 - 51	> 51
Альбумін (г/л)	> 35	28 - 35	< 28
Асцит	Немає	Добре піддається лікуванню	Погано піддається лікуванню
Енцефалопатія	Латентна	Мінімальна І-ІІ стадії	Виражена III-IV стадії
Вгодованість	Добра	Середня	Виснаження

Один показник групи А оцінюється в 1 бал, той самий показник у групі В – у 2 бали, у групі С – у 3 бали. Клас А (5-6 балів) відповідає компенсованому цирозу, клас В (7-10 балів) – субкомпенсованому, клас С (понад 10 балів) – некомпенсованому.

Ступені активності цирозу печінки (за По димовою, 1993)

Показники сироватки крові	Помірна активність	Висока активність
2- глобуліни (%)	Підвищено до 13	Більше 13
γ- глобуліни (%)	Підвищено до 27-30	Більше 30
Тимолова проба (Од)	Підвищено до 8-9	Більше 9
Сулемова проба (Од)	Знижено до 1,2-1,8	Менше 1,2
АлТ	Підвищено в 1,5-2 рази	Підвищено в 3 і більше разів

Клініка

Цироз печінки проходить у своєму розвитку 3 стадії:

1. початкову, що нерідко перебігає латентно (компенсована стадія);

2. стадію сформованого цирозу з клінічними ознаками портальної гіпертензії й функціональних порушень печінки (субкомпенсована стадія);

3. декомпенсовану стадію з прогресуючим наростанням симптомів портальної гіпертензії й вираженою печінково-клітиною недостатністю.

1. Компенсований ЦП частіше виявляється випадково під час обстеження пацієнта з приводу іншої патології. Характерна гепатомегалія, у частини пацієнтів – спленомегалія.

2. В стадію субкомпенсації з’являються характерні скарги на слабкість, надмірну втомлюваність, зниження апетиту, низьку толерантність до харчових навантажень, важкість або тупий біль в правому підребір’ї, артралгії, помірне схуднення, періодично – істеричність склер. З’являються ознаки портальної гіпертензії І-ІІ ступеня. При лабораторному обстеженні виявляють помірну гіпоальбумінемію, зміни осадових проб, слабку гіпертрансаміназемію, гіпербілірубінемію за рахунок прямої фракції, прискорення ШОЕ.

3. При некомпенсованому ЦП виражена гепатоцелюлярна недостатність проявляється наростаючою інтоксикацією, жовтяницею, енцефалопатією, геморагічним синдромом, портальною гіпертензією ІІІ ступеня. Часто спостерігається зменшення розмірів печінки. Повною мірою проявляються лабораторні ознаки гепатоцелюлярної недостатності.

Диференційні ознаки цирозів печінки на підставі клінічних і морфологічних проявів

ОЗНАКИ	ЦИРОЗ
	Мікронодулярний	Макронодулярний	Біліарний
Причина	Алкоголізм, недостатність харчування	Віруси	Аномалії імунної системи
Зміни в шкірі	Судинні зірочки, пальмарна еритема	Судинні зірочки, пальмарна еритема	Ксантелазми, ксантоми, меланодермія
Жовтяниця	В останній фазі	Періодично при загостреннях	Рано та стійко, супроводжується свербежем шкіри
Портальна гіпертензія	Передує функціональній недостатності	Виникає разом з гепатоцелюлярною недостатністю	Виникає у пізні фази або відсутні
Гепатоцелюлярна недостатність	У термінальній стадії	На ранній стадії, під час загострення процесу	У пізні фази
Пальпація печінки	У ранніх фазах збільшена, край гострий, щільний, поверхня гладка, пізніше зменшена	У ранніх фазах збільшена, щільна, край нерівний, поверхня бугриста	Велика, гладка, болюча
Лапароскопія	Печінка має яскраво-червоний, рідше сірувато-рожевий колір, незначно деформована, визначаються вузликом не більше 0,3 см в діаметрі.	Печінка деформована, визначаються рубцеві сполучнотканинні сіруваті тяжі між вузлами. При цьому останні великих розмірів, (більше 0,3 см в діаметрі) неправильної форми	Печінка збільшена, зеленого кольору, поверхня гладка
Основна морофологічна характеристика	Вузлики регенерації дрібні, розділені тонкими сполучнотканинними тяжами	Вузлики регенерації дрібні, розділені широкими смугам сполучної тканини	Запальна інфільтрація і дифузний фіброз навколо жовчних ходів

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Цироз печінки слід диференціювати з первинним раком печінки. Для раку печінки характерний швидкий розвиток захворювання, виражений прогресуючий перебіг, виснаження, лихоманка, больовий синдром, швидке збільшення печінки, яка має нерівну поверхню й «кам’янисту» щільність при збережених розмірах селезінки. У периферичній крові визначаються анемія, лейкоцитоз, значне прискорення ШОЕ. Позитивна реакція Абелєва-Татарінова на наявність сироваткових альфафетопротеїнів. Дані ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії й прицільної біопсії печінки дозволяють правильно встановити діагноз.

При ехінококозі наявне поступово наростаюче збільшення печінки. При пальпаії вона виявляється надзвичайно щільною, горбистою і болісною. У діагностиці мають значення рентгенологічне дослідження з застосуванням пневмоперитоніуму, сканування печінки, ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, лапароскопія. При використовуванні цих методів виявляють ехінококові кисти. Допомагає встановити діагноз реакція латекс-аглютинації, що виявляє специфічні антитіла.

Сублейкічний лейкоз має доброякісний перебіг, клінічно проявляється збільшенням селезінки, яке передує гепатомегалії. Розвиток фіброзу в тканині печінки може призводити до розвитку портальної гіпертензії. Картина периферичної крові не відповідає спленомегалії: спостерігається помірний нейтрофільний лейкоцитоз із переважанням зрілих форм, який має слабку тенденцію до прогресування. Достовірними критеріями діагностики є дані трепанобіопсії плоских кісток, якщо знаходять виражену клітинну гіперплазію з великою кількістю мегакаріоцитів і розростанням сполучної тканини. У багатьох випадках необхідна біопсія печінки

Ускладнення цирозу та причини смерті

1. Енцефалопатія з розвитком печінкової коми

2. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку

3. Тромбоз у системі воротної вени

4. Інфекційні ускладненя (пневмонія, спонтанний бактеріальний перитоніт)

5. Гепаторенальний синдром

6. Трансформація цирозу в гепатоцелюлярну або холангіокарциному

Лікування:

Лікування основного захворювання печінки, що призвело до цирозу, може зупинити його прогресування.

Цироз печінки компенсований (клас А за Чайльдом-Пью):

Виключення алкоголю та гепатотоксичних факторів

Збалансована дієта №5 або №5а (при диспепсичному синдромі)

Хворим з компенсованими та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне лікування, як правило, не призначається.

При вірусному цирозі В у HBV-DNA-позитивних хворих проводять противірусне лікування.

При вірусному цирозі С у HCV-RNA-позитивних хворих противірусне лікування також проводять з метою покращення вірусологічних та біохімічних показників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.

При компенсованому і субкоменсованому цирозах на фоні вірусного гепатиту В,С,D в фазі реплікації вірусу може бути призначено інтерферонотерапія.

Вона цим хворим проводиться лише тоді, коли збережена синтетична функція печінки, та кількість тромбоцитів перевищує 100000/мл, лейкоцитів 3000/мл, а в анамнезі відсутні такі ускладнення цирозу, як кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, асцит, печінкова енцефалопатія і не виявляється в крові α-фетопротеїну. Крім того показання для інтерферонотерапії при гепатиті – цирозі С є виявлення HCVRNA в крові і підвищення рівня АЛТ, короткий період захворювання, молодий вік, а при гепатиті В – виявлення маркерів реплікації HBV Hbe Ag, HBc Ab IgM HBVD – NA, наявність гістологічних ознак запалення. Протипоказаннями до інтерферонотерапії є декомпенсований цироз печінки і гепатоцелюлярна карцинома. Схеми інтерферонотерапії визначаються вірусною етіологією цирозу.

При цирозі печінки на фоні аутоімунного гепатиту показана преднізолонотерапія по 5-10 мг (підтримуюча доза) в поєднанні з азотіоприном (імураном) 25-50 мг . Може бути призначена і монотерапія преднізолоном по 10 мг.

Обов’язкова повна відмова від прийому алкоголю є необхідною умовою лікування алкогольного цирозу печінки. Крім того таким хворим показана детоксикаційна терапія, що включає довенне крапельне введення 500 мл 10% р-ну глюкози з добавкою 10 мл гептралу, 10 мл хофітолу і 4 мл 0,5 % р-ну ліпоєвої кислоти ( на протязі 10 днів) одночасно вводяться парентерально вітаміни В_1, В₆, В₁₂, фолієва кислота, вітамін РР чи комбінований полівітамінний препарат – парентровіт на протязі 3-ох днів.

У випадках розвитку цирозу печінки на фоні гемохроматозу необхідно призначити дефероксамін (десферал) по 0,5 – 1г на добу дом’язево, періодично - кровопускання.

Постійно необхідно застосовувати пеніциламін (купреніл) по 1000 мг на добу для лікуванні цирозу печінки при хворобі Коновалова – Вільсона

При первинному біліарному цирозі: препарати урсодезоксихолевої кислоти (урософальк, урсохол, урсосан) в дозі 10 мг/кг маси тіла на добу тривалий час, при наявності свербіжа: холестирамін по 4 г х 2 рази на день; холестипол по 5 г х 2 р на день; фенобарбітал по 0,02 г (0,005 вранці і 0,015 на ніч); гептрал по 1 капсулі (400 мг) 2 рази на день.

Субкомпенсований та декомпенсований цироз печінки (клас В, С за Чайльдом-Пью):

Дієта з обмеженою кількістю білка (0,5 г/кг маси тіла) та солі

Базисна терапія:

1. Гепатопротектори:

   1. рослинні гепатопротектори – терміном 1-2 місяці

   2. препарати есенціальних фосфоліпідів протягом 1-2 місяців

   3. метаболітні гепатопротектори протягом 1-2 місяців

2. Ферментні препарати при супутньому хронічному панкреатиті та екзокринній панкреатичній недостатності.

При наявності набряково-асцитичного синдрому:

-    Обмеження вживання солі до 1-3 г/добу.

-    Обмеження вживання рідини при наявності гіпонатріємії.

-    Спіронолактон по 50-400 мг (до 600 мг) щодня.

-    При необхідності спіронолактон можна комбінувати із петлевими діуретиками (фуросемід по 20-80 мг щодня).

Слід уникати надто швидкого зниження маси тіла (більше 0,5 кг/добу при відсутності периферичних набряків).

-    При резистентному до лікування асциті проведення парацентезів із виведенням великої кількості рідини (4-6 л ) безпечне, якщо на кожен виведений літр асцитичної рідини в/в вводити 6-8 г альбуміну. Парацентез проводять голкою, яку використовують для накладання через шкірної цистостоми.

- У випадку гіпоальбумінемії хворим з асцитом показано довенне введення концентрованої неактивної плазми (250 – 500 мл).

При бактеріальному асциті-перитоніті:

• Антибактеріальні препарати

При наявності холестазу:

• Урсодезоксихолева кислота (протягом 1-2 місяців), препарати кальцію та жиророзчинних вітамінів А, Е, Д, К

При портальнії гіпертензії:

• Зниження портального тиску шляхом призначення ß-адреноблокаторів (пропранолол, надолол) або нітратів (ізосорбід мононітрат). При прийомі бета-адреноблокаторів ЧСС повинна знизитися на 25% від вихідного рівня.

Лікування печінкової енцефалопатії:

Обмеження споживання білка до 40 г/добу. Лактулоза 15-30мл 2-3 рази на добу до появи 2-3 разових рідких випорожнень та у вигляді клізм. В\в вводять амінокислотні суміші з низьким вмістом ароматичних амінокислот. Орнітин-аспартат вводять в/в повільно зі швидкістю не більше 5 г/год. 20-40 г/добу до поліпшення стану, потім всередину 5 г 2-3 рази на добу, попередньо розчинивши в 200 мл рідини. Для попередження бактеріальної транслокації і спонтанного бактеріального перитоніту призначають ципрофлоксацин 500 мг на добу всередину протягом 5-7 днів.

При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка:

1. Невідкладна фіброезофагогастроскопія для встановлення місця, величини кровотечі.

2. Гормональні препарати (Сандостатин)

3. Гемостатична терапія, препарати крові

4. Інгібітори протонової помпи або Н₂-гістаміноблокатори парентерально

5. Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)

6. Ендоскопічне лікування (наложення лігатур на венозні вузли, якщо кровотеча триває - склеротерапія)

7. Видалення крові з ШКТ за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним ізотонічним розчином хлориду натрію та очисних клізм

8. Хірургічне лікування (при неефективності консервативних засобів)

9. Еферентні методи лікування

10. Трансплантація печінки

Прогноз. Сприятливий прогноз може бути лише при алкогольному цирозі печінки при повній відмові від його вживання.

Прогноз при цирозі печінки визначається не тільки етіологічними факторами, але і його проявами. Він є несприятливим при варикозному розширенні вен стравоходу, асциті, спленомегалії, енцефалопатії.

Матеріали для самоконтролю:

ТЕСТИ

1. Хвора С., 45 р.; протягом десяти років хворіє на ревматоїдний атрит. Звернулась до лікарні зі скаргами на біль у суглобах, прідвищення температури тіла, відсутність апетиту, міалгії, непостійний шкірний свербіж, що посилюється вночі та після прийому ванни, значну сонливість. В анамнезі: часті харчові алергії. Який діагноз?

1. Загострення РА

2. Харчова алергія на фоні РА

3. Грип на фоні РА

4. Розвиток первинного біліарного цирозу печінки

5. Хвороба Вакеза

2. Хвора Л., 53 р. Протягом 20 р. хворіє на стеноз мітрального отвору. В останній час з’явились скарги на: відчуття дискомфорту в ділянці серця; біль та відчуття важкості в ділянці правого підребір’я; метеоризм, нудоту. Об’єктивно: шкіра жовтушна, акроціаноз, набряки на гомілках; асцит; печінка при пальпації збільшена, щільна, край гострий симптом Плеша негативний; спеномегалія. Маркери вірусної інфекції відсутні. На призгначену терапію печінека не реагує. Діагноз:

1. Міокардит

2. Застійна серцева недостатність з на бряково-асцитичним син дромом

3. Розвиток гострого гепатиту

4. Кардіальний цироз печінки

5. Термінальна стадія легеневого

3. Хворий 52 р. скаржиться на кроваве блювання, важкість в правому підребір’ї, відсутність апетиту, слабкість. Зловживає алкоголем. Об-но: пониженного відживлення, іктеричність склер, шкіри, на шкірі обличчя - судинні “зірочки”, асцит розширення вен передньої черевної стінки. Печінка виступає на 4 см, селезінка – на 3 см з під реберної дуги. Що є ймовірною причиною кровотечі?

1. Синдром Мерфі-Вейса

2. Ерозивний езофагіт.

3. Пухлина стравоходу.

4. Цироз печінки

5. Тромбоз воротної вени

4. Хворий Л., 55 років, із скаргами на загальну слабкість, головокружіння, відчуття важкості в правому підребер’ї, відсутність апетиту, здуття живота, схуднення. Напередодні була блювота однократна з кров’ю. Зловживав алкоголем. При огляді: хворий зниженого живлення, шкіра суха, “судинні зірочки” на шкірі обличчя та верхній половині тулуба. Язик малиновий, живіт збільшений в об’ємі, пупок вип’ячений, на бокових поверхнях живота видно розширені венозні судини, визначається асцит. Нижній край печінки щільний,виступає на 4 см з-під краю реберної дуги. Селезінка виступає на 6 см з-під краю реберної дуги. Ваш діагноз:

1. Синдром Бодда-Кіарі Шлунково-киш кова кро вотеча.

2. Алкогольний цироз печінки. Шлунково-кишкова кровотеча

3. Алкогольний ци роз печінки. Кровотеча з роз ширених вен сра воходу

4. Алкогольний гепатит. Синдром Мелорі-Вейса

5. Алкогольний цироз печінкиГострий панкреатит

ЗАДАЧА

Хвора 52 роки скаржиться на безсоння вночі, сонливість у день, ейфорію. Страждає на цироз печінки протягом 5 років. В крові рівень креатиніну 186 мкмоль/л.

1. Яке ускладнення виникло у хворої?

2. Призначте лікування.

ЛІТЕРАТУРА.

Основна:

1. М.А. Дудченко. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. За ред. проф. Воробйова Є.О. Полтава 1997.

2. Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих / Є.О.Воробйов, В.М.Ждан, Г.В.Волченко, Є.М.Кітура та інш/ За редакцією Є.О.Воробйов, М.А.Дудченка, В.М.Ждана. – Полтава: Дивосвіт, 2004. – 368 с.

3. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Ва калюк І.П. та інш; за ред.. Є.М. Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с.

4. В.Г. Передерій, С.М. Ткач. Клинические лекции по внутренним болезням, т. 2, Киев-1999

5. Хворостінка В.М. та інш. Факультетська терапія: Підручник. – Х.: Факт, 2000. – 888 с.: іл..

Додаткова:

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / За ред.. д-ра. Мед.наук, проф.. Ю.М.Мостового. – 10-е вид., доп. І перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2008. – 528 с.

2. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеварения /под ред. Проф. О.Я.Бабака, Н.В.Харченко // «Справочник врача Гастроентеролог». – 2-ое изд., перераб. и дополнен. – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 308 с. – (Серия «Бібліотека «Здоров’я України»)

3. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с.

4. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновьев Е.Н. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы. – СПб.: «Издательство «Диалект»; М.: «Издательство БИНОМ», 2005. – 864 с.: ил.

5. Свінціцький А.С. Діагностика та лікування поширених захворювань органів травлення (Навчальний посібник). 2-е вид., перероб. і доп. – Київ: Мед книга, 2007. – 296с.

11