Руководство ЛОР
.pdfЗадача 5 Дитина, 5 років, зі слів батьків погано спить вночі, дихання
шумне, рот завжди широко відкритий. Голос гугнявий, тверду їжу ковтає із зусиллям, їсть повільно і довго. Об'єктивно: неправильний прикус, тверде піднебіння високе. Піднебінні мигдалики гладкі, великих розмірів, сходяться по середній лінії. Піднебінні дужки не змінені, лакуни чисті, регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. Під час пальцевого дослідження у склепінні носоглотки виявлено утворення м'яко-еластичної консистенції, яке прикриває хоани.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) призначити лікування.
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ ДО СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ
Задача 1 а) хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви
ангін, довготривалий еубфебрилітет; б) лікування консервативне, за його неефективності -
хірургічне (тонзилектомія). Задача 2
а) хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангін, ревматизм;
б) лікування хірургічне — тонзилектомія. Задача З
а) хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — рецидиви ангін, повторні паратонзилярні абсцеси;
б) лікування хірургічне — тонзилектомія. Задача 4
а) хронічний тонзиліт, декомпенсована форма — довготривалий еубфебрилітет, тонзилогенна інтоксикація;
б) консервативне лікування, за його неефективності — хірургічне (тонзилектомія) .
Задача 5
а) гіпертрофія піднебінних мигдаликів III ступеня, аденоїдні вегетації III ступеня;
б) лікування хірургічне — тонзилотомія, аденотомія.
98
ЗАНЯТТЯ 14
ХВОРОБИ ГОРТАНІ: НАБРЯК ГОРТАНІ, СТЕНОЗ ГОРТАНІ,
ГОСТРИЙ ЛАРИНГІТ, ГОРТАННА АНГІНА ФЛЕГМОНОЗНИЙ ЛАРИНГІТ, ХОНДРОПЕРИХОНДРИТ ГОРТАНІ
I. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Гострі захворювання гортані є
носить частою патологією верхніх дихальних шляхів, тому нікарі різних спеціальностей повинні орієнтуватися в клініці, йагностиці та принципах лікування цієї патології. Набряк і стеноз гортані, що ускладнюють різноманітну патологію гортані (у тому числі і такі тяжкі захворювання, як гортанна мигіна, флегмонозний ларингіт, хондроперихондрит гортані пі інші), відносяться до ускладнень, що загрожують життю июдини. Тому знання клініки, діагностики, загальних принципів терапії та невідкладної допомоги при цих Шіхворюваниях є необхідними в роботі не тільки лікарівиториноларингологів, але й педіатрів, терапевтів, Інфекціоністів та інших спеціалістів.
II. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — 2 академічні години.
III. МЕТА ЗАНЯТТЯ: навчитися ставити попередній діагноз і острого ларингіту, гортанної ангіни, флегмонозного ларингіту, хондроперихондрнту гортані, виявляти стеноз і набряк гортані, проводити диференціальну діагностику цієї цитології та визначати раціональну тактику лікування хворих.
IV. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
1. Причини та клініку набряку і стенозу гортані.
2. Методи невідкладної допомоги при набряку і стенозі
іор гані.
3.Етіологію, натогенез, "фактори ризику" гострого ларингіту, нірганної ангіни, флегмонозного ларингіту, хондроперихондрнту Погані.
4.Клініку та діагностику цих захворювань.
І' |
99 |
5. Принципи лікування гострого ларингіту, гортанної ангіни, флегмонозного ларингіту та хондроперихондриту гортані.
V. СТУДЕНТ ПОВИНЕН УМІТИ
]. Серед скарг та даних анамнезу хворого вибрати симптоми, що дозволяють запідозрити наявність стенозу гортані, гострого ларингіту, флегмонозного ларингіту, гортанної ангіни та хондроперихондриту гортані.
2.Виконати обстеження гортані (зовнішній огляд, пальпація гортані та регіонарних лімфатичних вузлів, непрямії ларингоскопія), оцінити стан слизової оболонки гортані (наявність або відсутність гіперемії, інфільтрації, набряку, достатність голосової щілини для дихання, рухомість структур гортані). Вибрати найбільш інформативні та об'єктивні ознаки, що підтверджують у даного хворого діагноз гострого ларингіту, гортанної ангіни, флегмонозного ларингіту ти хондроперихондриту гортані, а також набряку та стенозу гортані.
3.Визначити тактику та скласти план лікування хворого з даною патологією.
4.Уміти виконати вливання лікарських речовин у гортань, накладати компрес на горлань.
VI. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТГЯ
1. Інструментарій для виконання ендоскопічного дослідження гортані.
2.Гортанний шприц та насадка для вливань розчинів \ гортань.
3.Схеми, таблиці, слайди, муляжі.
4.Питання для самопідготовки та опитування.
5.Ситуаційні задачі для визначення підсумкового рівня знань,
VII. ПЛАН ЗАНЯТТЯ
ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ Організаційні питання (5 хв):
1)перевірка присутності студентів;
2)інформація про тему і структуру заняття.
100
основний ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Опитування для визначення початкового рівня знань за такими питаннями для самопідготовки та опитування студентів (ЗО хв):
1)причини розвитку набряку гортані, його види, симптоматика;
2)визначення поняття "стеноз гортані", класифікація, причини гострих і хронічних стонозів гортані;
3)стеноз гортані: клініка, стадії перебігу, лікарська тактика Ііри різних видах і на різних стадіях стенозу гортані;
4)гострий ларингіт: етіологія, фактори, що сприяють ініникнснню, клініка, лікування:;
5)гортанна ангіна: визначення поняття, етіологія, клініка, лікування;
6)флегмонозний ларингіт: визначення поняття, етіологія, клініка, ускладнення, лікування;
7)хондроперихондрит гортані: визначення поняття, етіологія, клініка, ускладнення, лікування.
2.Курація 3—4 тематичних хворих (ЗО хв).
Самостійна робота студентів, освоєння практичних навичок.
Робота в оглядовій кімнаті, перев'язній, операційній, ендоскопічному кабінеті.
ПІДСУМКОВИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Визначення підсумкового рівня знань студентів (20 хв). Розв'язання ситуаційних задач, робота з тестовими завданнями.
2.Підсумок заняття (5 хв).
Аналіз досягнення мети практичного заняття. Визначення •геми наступного практичного заняття і завдань до нього.
VIII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1.Оториноларингологія / 3& ред. Д.1. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999. — С. 294—307.
2.Мітін Ю.В. Оторпноларинго.гіоіїя (лекції). — К.: Фарм
Арт, 2000. - С. 190—211.
.'(. Тестові завдання для контроліо знань студентів з оторнноларингології. — К., 1996. — С. 119—128.
101
4.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.:І Литера, 1997. — С. 270—278, 280—281, 284—290.
ДОДАТОК
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ
ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ
Задача 1 У хворого, що приймав новий антибіотик, з'явились
скарги на відчуття стороннього тіла в горлі, значне утруднення дихання (інспіраторна задишка), хрипота, набряк обличчя та шиї.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які
підтверджують діагноз; в) вказати ларингоскопічні дані, які підтверджують діагноз;
г) скласти план лікування хворого. Задача 2
Хворий скаржиться, що під час бійки його вдарили по передній поверхні шиї. Через кілька годин з'явилась задишка і хрипота. Хворий збуджений; виявлені тахікардія, інспіраторна задишка. Дані ларингоскопії: пухлиноподібне утворення синюшного кольору правої присінкової ділянки перекриває голосову щілину.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які
підтверджують діагноз та його ускладнення; в) вказати стадію стенозу;
г) вирішити, чи показана хворому трахеостомія. Задача З
Хворий екаряшться на сильний біль у горлі, щі посилюється під час ковтання, утруднення дихання, хрипоту! кашель. Хворіє 3-й день, після пиття холодної води. Об'єктивно: температура тіла підвищена — 38,8 °С, інспіраторна задишка. Пальпація у ділянці гортані болюча,
шийні лімфатичні вузли збільшені та болючі під час
102
пальпації. Дані ларингоскопії: гіперемія та інфільтрація слизової оболонки, набряк надгортанника, на ньому — ділянки абсцедування, голосової щілини не видно.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати, з чим пов'язане виникнення задишки;
в) визначити раціональну лікувальну тактику. Задача 4
Хворий скаржиться на відчуття дряпання та лоскотання в горлі, сухий кашель, хрипоту і швидку втомлюваність голосу. Хворіє 2-й день, захворюванню передувало переохолодження. Об'єктивно: загальний стан хворого задовільний. Слизова оболонка гортані гіперемована, на поверхні її — невелика кількість в'язких виділень. Голосові складки інфільтровані, рухомість їх не змінена.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які
підтверджують діагноз; в) призначити лікування.
Задача 5 Хворий скаржиться на хрипоту, біль у ділянці гортані,
особливо під час ковтання, незначне утруднення дихання. Хворіє протягом 2 діб, захворюванню передував грип. Температура тіла підвищена до 38 °С, під час пальпації лімфатичні вузли шиї болючі та збільшені. Дані ларингоскопії: гіперемія та інфільтрація слизової оболонки черпакувато-надгортанних і присінкових складок гортані, голосова щілина звужена.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати дані анамнезу та об'єктивні симптоми, які
підтверджують діагноз; в) назвати захворювання, з якими потрібно провести
іифсренціальну діагностику; г) визначити тактику лікування хворого.
103
ЕТАЛОНИ ВІДПОВІДЕЙ ДО СИТУАЦІЙНИХ ЗАДАЧ
Задача 1 а) ангіонсвротичний набряк Квінке;
б) приймання нового антибіотика, відчуття стороннього ті- І ла в горлі, утруднення дихання (інспіраторна задишка), зміна голосу, набряк обличчя та шиї;
в) під час непрямої ларингоскопи спостерігається набряк слизової оболонки язикової поверхні надгортанника, черпакувато-1 надгортанних складок, задньої стінки входу в гортань;
г) лікування направлено на ліквідацію причини набряку гортані і включає дегідратаційну, гіпосенсибілізувальну та
седативну терапію.
Задача 2 а) гематома гортані, гострий стеноз у стадії неповної
компенсації; б) в анамнезі травма гортані, об'єктивно виявлені тахікардія,
інспіраторна задишка, під час ларингоскопії — гематома правої присінкової ділянки, яка перекриває голосову щілину;
в) стадія неповної компенсації; г) хворому показана консервативна терапія, у разі
погіршення стану — трахеостомія. Задача З
а) флегмонозний ларингіт, абсцес надгортанника; б) виникнення задишки пов'язане зі звуженням просвіту
гортані; в) розкриття абсцесу надгортанника за допомогою г о р т а й
ного ножа, проведення антибактеріальної і протинабрякової терапії.
Задача 4
а) гострий ларингіт; б) скарги на сухий кашель, хрипоту, відчуття дряпання »
горлі; під час непрямої ларингоскопії визначається почервоніння голосових складок, накопичення слизу;
в) голосовий режим, відволікальна, гіпосенсибілізувальші, інгаляційна терапія, інстиляція в гортань лікарських речовим при затяжному перебігу — протизапальні засоби.
Задача 5 а) гортанна ангіна, стеноз гортані в стадії неповної компенсації;
б) хворіє протягом 2 діб, захворюванню передував грип, температура тіла підвищена до 38 °С; під час непрямої ларингоскопії: гіперемія і інфільтрація слизової оболонки чсрпакувато-надгорталних і присінкових складок, голосова щілина звужена;
в) гострий тиреоїдит; г) протизапальна, дегідрагсщійна і гіпосенспбшзувальна терапія.
ЗАНЯТТЯ 15
ХВОРОБИ ГОРТАНІ: ГОСТРИЙ ЛАРИНГОТРАХЕЇТ У ДІТЕЙ,
ДИФТЕРІЯ ГОРТАНІ, ХРОНІЧНИЙ ЛАРИНГІТ, ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГОРТАНІ.
ТРАХЕОСТОМІЯ
І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ. Гострий ларинготрахеїт у дитячо-
му віці трапляється часто та мас тяжкий перебіг. Причиною гострого стенозу гортані у дітей віком до 3 років у 99 % спостережень є гострий ларинготрахеїт, що розвивається внаслідок ГРВІ. Прогноз при цій хворобі завжди серйозний і нерідко потребує невідкладного інтенсивного втручання.
Починаючи із середини 80-х років в Україні поширилася захворюваність на дифтерію, а з 1990—1991 рр. ситуація розцінюється як епідемічна. Так, у 1991 р. захворюваність на пи|угерію становила 2,2 на 100 000 населення, у 1993 р. — Г>,7, а в 1995 р. сягнула 10,1. Перебіг захворювання також ускладнився.
Важливою проблемою є діагностика та лікувальна тактика хворих на хронічний ларингіт та з передпухлинними захворюваннями гортані. Тому знання клініки, діагностики та принципів лікування цих захворювань важливе для лікарів різного фаху.
Трахеостомія — операція, яка рятує життя хворого. В екстремальних ситуаціях її повинен уміти виконати лікар будьякого фаху.
104 |
105 |
II. ТРИВАЛІСТЬ ЗАНЯТТЯ — 2 академічні години.
III. МЕТА ЗАНЯТТЯ: навчитися діагностувати гострий ларинготрахеїт, дифтерію гортані, хронічний ларингіт, передпухлинні захворювання, проводити диференціальну діагностику, призначити лікування цих хвороб.
IV. СТУДЕНТ ПОВИНЕН ЗНАТИ
1. Етіологію, патогенез, патоморфологічні зміни при гострому ларинготрахеїті, дифтерії, хронічному ларингіті та передпухлинних захворюваннях гортані.
2.Клінічну класифікацію гострого ларинготрахеїту у дітей (Ю.В.Мітін, 1979). Клінічну класифікацію дифтерії гортані.
3.Клінічну класифікацію хронічних ларингітів. Види передракових процесів.
4.Клініку й діагностику вищезазначених захворювань.
5.Принципи лікування гострого ларинготрахеїту у дітей, дифтерії гортані, хронічного ларингіту, передпухлинних захворювань.
6.Варіанти трахеостомії, показання до подовженої інтубащї та трахеостомії.
7.Техніку виконання трахеостомії, конікотомії.
8.Ускладнення трахеостомії.
V.СТУДЕНТ ПОВИНЕН УМІТИ
1.Провести аналіз скарг, анамнестичних даних і визначити попередній діагноз гострого ларинготрахеїту, дифтерії гортані, хронічного ларингіту, передпухлинних захворювань.
2.Провести об'єктивне обстеження хворого із захворюваннями гортані і на підставі об'єктивних ознак встановити діагноз.
3.Визначити тактику лікування хворих на гострий ларинготрахеїт, дифтерію гортані, хронічний ларингіт, передпухлинні захворювання.
4.Засвоїти навички користування трахеостомічною канюлею
ідогляду за трахеостомою.
VI. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ
1. Інструментарій для ендоскопічного дослідження ЛОР органів.
2. Хірургічний інструментарій для виконання трахеостомії
106
3.Схеми, таблиці, слайди, муляжі.
4.Питання для самопідготовки та опитування.
5.Ситуаційні задачі для визначення підсумкового рівня знані»-
VII. ПЛАН ЗАНЯТТЯ
ПІДГОТОВЧИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Організаційні питання (5 хв):
1)перевірка присутності студентів;
2)інформація про тему й структуру заняття.
ОСНОВНИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Опитування для визначення початкового рівня знань за таким)* питаннями для самопідготовки та опитування студентів (ЗО хв):
1)етіологія гострого ларинготрахеїту в дітей;
2)патогенез гострого ларинготрахеїту в дітей: фактори, іцо спричинюють стеноз гортані;
3)клініка гострого ларинготрахеїту в дітей;
4)диференціальний діагноз гострого ларинготрахеїту в дітей:
5)лікування гострого ларинготрахеїту в дітей зі стенозом гортані в стадії неповної компенсації дихання;
6)інтенсивна терапія гострого ларинготрахеїту в дітей: лікування інгаляціями під тентом, подовжена інтубація, грахеостомія;
7)етіологія й епідеміологія дифгерії;
8)клініка дифтерії гортані (стадії, перебіг);
9)лікування дифтерії гортані;
10)основні форми хронічного ларингіту;
11)клініка та лікування хронічного катарального ларингіту;
12)клініка та лікування хронічного гіпертрофічного ларингіту (форми захворювання, види обмеженого хронічного гіпертрофічного ларингіту);
13)клініка і лікування хронічного атрофічного ларингіту;
14)передпухлинні захворювання гортані (дискератози — пахідермія, лейкоплакія);
15)визначення поняття: "трахеотомія", "трахеостомія", "конікотомія";
16)показання до трахеостомії;
17)варіанти трахеостомії;
18)техніка трахеостомії;
107
19)ускладнення трахеостомії;
20)будова трахеокашолі, догляд за нею.
2.Курація 3—4 тематичних хворих (ЗО хв).
Самостійна робота студентів, освоєння непрямої ларингоскопії,
проведення поверхневої анестезії гортані, ознайомлення з трахеостомічною трубкою. Робота в операційній, перев'язній, оглядовій кімнаті, ендоскопічному кабінеті.
ПІДСУМКОВИЙ ЕТАП ЗАНЯТТЯ
1.Визначення підсумкового рівня знань студентів (20 хв). Розв'язання ситуаційних задач, робота з тестовими зав-
даннями.
2. Підсумок заняття (5 хв).
Аналіз досягнення мети практичного заняття. Визначення теми наступного практичного заняття та завдань до нього.
VIII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1.Оториноларингологія /За рсд. Д.І. Заболотного, Ю.В. Мітіна, В.Д. Драгомирецького. — К.: Здоров'я, 1999. — С. 307—321.
2.Мітін Ю.В. Оториноларингологія (лекції). — К.: Фарм Арт, 2000. — С. 211—228.
3.Тестові завдання для контролю знань студентів з оториноларингології. — К., 1996. — С.119—129.
4.Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. — М.: Литера, 1997. — С.278—283, 485—498.
ДОДАТОК
СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ ДЛЯ ПІДСУМКОВОГО КОНТРОЛЮ
ЗНАНЬ СТУДЕНТІВ
Задача 1 Машиною швидкої допомоги в ЛОР-стаціонар доставлено
дитину 3 років зі скаргами на утруднення дихання, гавкаючий кашель, незначну захриплість. Дитина хворіє протягом 4 днів, коли з'явився нежить, кашель, підвищилася температура тіла. Під час сну різко погіршилось дихання. Дитина збуджена, шкіра
108
бліда, в акті дихання беруть участь допоміжні м'язи. Під час прямої ларингоскопії слизова оболонка гортані почервоніла, в підскладковому просторі визначають валики червоного кольору, голосова щілина різко звужена; під час кашлю виділилась значна кількість гнійного мокротиння.
Завдання:
а) встановити діагноз; б) назвати захворювання, з якими потрібно провести
диференціальну діагностику; в) призначити лікування.
Задача 2 Машиною швидкої допомоги в приймальне відділення
доставлено дитину 3 років зі стенозом у термінальній стадії. Тяжкий стан дитини не дозволяє виконати класичну грахеостомію за браком часу.
Завдання:
а) визначити оптимальний вид оперативного втручання; б) визначити методику виконання цього оперативного втручання.
Задача З Хвора скаржиться на різку загальну слабість, підвищення
температури тіла до 38,5 "(1, біль у горлі, утруднення ковтання, захлинання під час вживання їжі, втрату голосу, нестерпний безголосий кашель із періодичним відторгненням темно-сірої плівки. Дані непрямої ларингоскопії: слизова оболонка гортані гіперемована, вкрита сірою плівкою, що звужує голосову щілину.
Завдання:
а) встановити попередній діагноз; б) вказати об'єктивні дані, які підтверджують попередній
діагноз; в) визначити додаткові дослідження;
г) визначити відділення, у якому необхідно лікувати хвору; д) прогноз щодо життя й одужання.
Задача 4 Хворий, 57 років, скаржиться на захриплість, неприємні
відчуття в горлі, періодичний сухий кашель. Уперше голос змінився два роки тому. Робота пов'язана з частими переохолодженнями й запиленістю повітря, пацієнт палить. Дані непрямої ларингоскопії: слизова оболонка голосових складок рожевого кольору, нерівномірно потовщена, у ділянці
109