Антиагреганты

Аспирин является эффективным доказанным средством лечения в острый период инфарктов мозга. Возможно его применение в двух режимах — по 150–300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно. Риск кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако весьма часто аспирин не может использоваться у больных, имеющих проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях применяются его специальные лекарственные формы (тромбо АСС и др.) Целесообразность применения в острый период антиагрегантов иного действия, включая тиклопидин и дипиридамол (курантил), еще изучается, как и действие пентоксифиллина (трентала).

Антикоагулянты прямого действия

До сих пор нет четких доказательств для широкого применения антикоагулянтов при остром инсульте, даже у больных с предсердными фибрилляциями. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. В то же время имеются серьезные доказательства, что гепарин (низкомолекулярный гепарин) действительно предотвращает глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск ТЭЛА (см. выше).

Нейропротекция

Это второе стратегическое направление в терапии ишемических инсультов. Тяжелые метаболические нарушения, быстрая деполяризация мембран, неконтролируемое высвобождение возбуждающих аминокислот и нейротрансмиттеров, свободных радикалов, развитие ацидоза, резкое вхождение кальция в клетки, изменение генной экспрессии — вот далеко не полный перечень точек приложения для нейропротекторных препаратов в условиях церебральной ишемии.

В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами: постсинаптические антагонисты глутамата; пресинаптические ингибиторы глутамата (lubeluzolе); блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты (эмоксипин, L-токоферол); ноотропы (piracetam, cerebrolyzin) и другие. Целесообразность их применения доказана в экспериментальных условиях. Четких клинических доказательств эффективности у подавляющего большинства нейропротекторных препаратов до сих пор нет. В тех случаях, когда одним авторам все же удается получить позитивные результаты в ходе исследований, они почти всегда ставятся под сомнение другими специалистами, проводящими свои клинические испытания примерно по тем же стандартам. В связи с этим обоснованность их использования у больных не вполне ясна. В целом высокая перспективность нейропротекции как метода лечения не вызывает сомнений. Ее широкое внедрение, безусловно, дело ближайшего будущего.

Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения

В связи с большим разнообразием причин, лежащих в основе инсультов, необходимо уже в первые дни заболевания наряду с упомянутыми методами лечения принять меры, направленные на предупреждение рецидивов ОНМК.

При кардиоэмболических инсультах вследствие фибрилляции предсердий рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов. Если есть противопоказания к их применению, рекомендуется использовать аспирин. Оптимальные сроки для начала антикоагулянтной терапии после острого эпизода все еще не определены. Считается, что для уменьшения риска церебральной геморрагии первоначальное лечение должно начинаться с аспирина и проводиться до тех пор, пока произойдет разрешение основного дефицита, вызванного инсультом, или, если это тяжелый инсульт, спустя примерно две недели после его начала. Непрямые антикоагулянты и аспирин вместе применяются редко. Разумеется, необходим подбор и собственно кардиальной терапии.

При артерио-артериальных эмболиях, окклюзирующей патологии магистральных артерий головы эффективен прием аспирина, тиклопидина, дипиридамола. Наиболее оптимальным является индивидуальное тестирование реакции крови больного на тот или иной назначаемый препарат. Этот метод уже несколько лет с успехом используется в нашей клинике. Лечение и профилактика повторных кровоизлияний в мозг основываются прежде всего на тщательно подобранной антигипертензивной терапии, а предупреждение повторных ишемических инсультов — на мониторинге ЭКГ и артериального давления.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при инсультах нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение заболевания. Прогноз для жизни и восстановления определяется сочетанием своевременных и полноценных общих и специфических мероприятий в первые дни заболевания, включающих среди прочих постоянную коррекцию гомеостаза — определяющего фактора, без нормализации которого все последующее лечение становится неэффективным, а также активные нейрохирургические манипуляции наряду с ранней физической и психологической реабилитацией. Прежде всего, это относится к инсультам средней и высокой степени тяжести. Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инсультов, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение уже в первые часы от начала развития сосудистого поражения мозга, обеспечить благоприятный прогноз. 

Хирургическое лечение

Определенное место в предупреждении ишемических инсультов занимают хирургические методы, особенно при грубом стенозе либо окклюзии сонных и позвоночных артерий, эмбологенных, гетерогенных атеро­склеротических бляшках. Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка на фоне острой обструктивной гидроцефалии, а также дренирование желудочков мозга в настоящее время применяются с высокой эффективностью. Целесообразность других оперативных вмешательств в остром периоде ишемического инсульта требует дополнительных доказательств.

Хроническое нарушение мозгового кровообращения

Хроническая сосудистая мозговая недостаточность — одна из основных причин развития когнитивных нарушений и деменции, а также инвалидизации в пожилом возрасте. За рубежом хронические формы цереброваскулярных расстройств сводят именно к сосудистой деменции. В русскоязычной литературе при описании хронического нарушения мозгового кровообращения широко используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Он был предложен в 70-х гг. XX столетия известными неврологами Е.В. Шмидтом и Г.А. Максудовым, а широко применяться стал после утверждения классификации сосудистых заболеваний головного мозга на пленуме Научного общества по неврологии в 1984 году. Согласно этой классификации, ДЭ определялась как медленно прогрессирующая недостаточность мозгового кровообращения, приводящая к развитию множественных мелкоочаговых или диффузных поражений мозга и, как следствие, к нарушению функций головного мозга. Несмотря на то что в МКБ Х пересмотра этот термин отсутствует (так же, как отсутствовал и в МКБ IХ пересмотра), он до сих пор широко применяется в отечественной клинической практике, хотя правомочность его все чаще оспаривается ведущими учеными-неврологами.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основными факторами, приводящими к развитию ДЭ, являются артериальная гипертензия, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, расстройства системы гемостаза. Стойкое повышение артериального давления сопровождается поражением мелких мозговых артерий — микроангиопатией, морфологически проявляющейся аpтеpиосклеpозом или липогиалинозом. Обнаруживаются изменения артерий мозга в виде очагов плазмо-, геморрагий, зон некроза стенки сосуда с ее истончением, одновременно регистрируются элементы репаративных и адаптивных процессов в виде гипертрофии мышечной оболочки с перекалибровкой артерий, формированием «гипертонических стенозов», вплоть до полной облитерации просвета сосудов. Типичным для артериальной гипертензии является обширное поражение глубинного белого вещества больших полушарий, которое кpовоснабжается мелкими пенетpиpующими аpтеpиями, не имеющими достаточного коллатерального кровообращения (M. Brown, 2000). У больных наблюдается обширное поражение глубинного белого вещества, причем в большей степени могут страдать лобные и лобно-височные отделы, их связи с подкорковыми структурами (N. Raz et al., 2003). Существенное значение в развитии нарушений мозгового крово­обращения при артериальной гипертензии имеют расстройства его ауторегуляции, снижение вазомоторной реактивности на физиологические стимулы. В этой ситуации негативное значение могут иметь как повышение, так и резкое снижение системного артериального давления. Эндотелиальная дисфункция, сочетающаяся с артериальной гипертензией, способна приводить к повышенному тромбообразованию и прогрессированию сосудистого поражения мозгового вещества (D.C. Felmeden et al., 2003). Имеются данные о том, что стойко повышенное артериальное давление сочетается с патологической извитостью магистральных артерий головы, затрудняющей приток артериальной крови к мозгу. Нарушения углеводного обмена являются важной причиной хронической недостаточности мозгового кровообращения. По данным W.L. Xu et al. (2004), в результате 6-летнего наблюдения за группой из 1300 пациентов в возрасте 75 лет и старше установлено достоверное преобладание как болезни Альцгеймера, так и сосудистой деменции среди больных сахарным диабетом. Риск развития сосудистой деменции возрастал у пациентов с сопутствующей ИБС и гипертонической болезнью. Развитие когнитивных нарушений зарегистрировано и в более молодой популяции больных с сахарным диабетом.

Атеросклеротические стенозы магистральных артерий головы, а также внутричерепных артерий — еще одна важная причина расстройств мозгового кровообращения. Характерным для таких больных является сочетание повторных эпизодов острой церебральной ишемии и прогрессирующего поражения вещества головного мозга. Несмотря на то что асимптомные стенозы каротидных артерий имеют относительно благоприятный прогноз в отношении развития мозгового инсульта (Z.G. Nadareishvili et al., 2002; C. Kremer et al., 2004), установлено, что даже безынсультное течение стеноза внутренней сонной артерии сопровождается прогрессирующими когнитивными расстройствами (E.B. Mathiesen et al., 2004). Ведущим механизмом поражения мозгового вещества в этой ситуации можно считать микроэмболии из распадающейся атеросклеротической бляшки. Риск эмболизации церебральных артерий возрастает при повышении агрегации форменных элементов, повышении вязкости крови, тенденции к гиперкоагуляции. Для диагностики стеноза магистральных артерий головы необходима пальпация и аускультация сосудов шеи, прежде всего у пациентов, страдающих такими заболеваниями, как атеросклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ИБС, атеросклеротический эндартериит. При наличии шума над сосудом пациента нужно направить на УЗДГ, дуплексное или триплексное сканирование магистральных артерий головы с последующей консультацией сосудистого хирурга. Вовремя произведенная ангиохирургическая операция в 6 раз снижает риск развития инсульта.

Наиболее часто поражаются зоны бифуркации сонных артерий, хотя нередким является вовлечение в патологический процесс и более проксимального сосудистого русла — подключичных или безымянных артерий, дуги аорты. Относительно реже встречаются артерииты, расслоение артерии, фиброзно-мышечная дисплазия, генетически детерминированные заболевания. Экстравазальная компрессия позвоночной артерии, обусловленная патологией шейного отдела позвоночника (аномальное вхождение артерии в костный канал, спондилолистез, остеофиты), также может явиться причиной ДЭ, в частности вертебробазилярной недостаточности. У молодых людей собственно компрессия нечасто является основной причиной ДЭ, как правило, имеет место сочетание нескольких факторов (стенозирующее поражение артерий, аномалии сосудистого русла — гипо- или аплазия внутримозговых или позвоночных артерий, их патологическая извитость). Учитывая тенденцию к гипердиагностике вертеброгенной компрессии позвоночных артерий, необходимо, во-первых, подтверждение самого факта недостаточности мозгового кровообращения и, во-вторых, установление причинно-следственной связи между изменениями шейных позвонков и возникновением вертебробазилярной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Клиническая картина ДЭ характеризуется неврологическими, эмоциональными, когнитивными нарушениями, имеющими в большинстве случаев прогрессирующий характер. У большинства пациентов наблюдаются периоды резкого, ступенеобразного ухудшения состояния, обусловленные эпизодами острой церебральной ишемии. Как правило, ранними и наиболее значимыми для пациентов являются когнитивные нарушения в виде снижения памяти, замедления темпа умственной деятельности, затруднения процессов обобщения понятий, быстрой умственной истощаемости. Наличие очагов поражения в соответствующих отделах коры больших полушарий может сопровождаться нарушением высших мозговых функций (апраксией, агнозией, афазией), хотя далеко не всегда имеет место соответствие локализации очага поражения и функционального дефицита. Эмоциональные нарушения заключаются в развитии апатии, элементов депрессии. У некоторых больных имеются диссомнические расстройства. Именно сочетание эмоциональных и когнитивных нарушений является причиной социальной дезадаптации многих больных с ДЭ. Пирамидные нарушения у пациентов с ДЭ редко достигают выраженности парезов. При неврологическом обследовании выявляются изменения в рефлекторной сфере — оживление сухожильных и пери­остальных рефлексов (нередко — асимметричное) с расширением рефлексогенных зон, угнетение поверхностных рефлексов, кистевые и стопные патологические знаки. Экстрапирамидные нарушения проявляются олигобрадикинезией, гипомимией, сложностью инициации двигательных актов, трудностью переключения с одного действия на другое. Мышечная ригидность обычно более выражена в нижних конечностях. У некоторых больных наблюдается апраксия ходьбы с замедлением походки, укорочением и неравномерностью шага, неустойчивостью при поворотах. Гиперкинетические расстройства у больных с ДЭ наблюдаются редко. Псевдобульбарный синдром проявляется рефлексами орального автоматизма, в тяжелых случаях — дизартрией, эпизодами насильственного плача, смеха. В рамках вертебробазилярной недостаточности выявляются атаксия, интенционный тремор, спонтанный нистагм. Наиболее частые сенсорные расстройства — снижение слуха, ощущение шума в ушах, зрительные расстройства в виде фотопсий или скотом.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные направления терапии определяются характером сосудистого процесса, явившегося причиной ДЭ. Исключительно важны мероприятия по нормализации образа жизни, исключающие или ограничивающие влияние основных факторов риска, — безусловный отказ от курения, коррекция диеты, оптимальные физические нагрузки, лечение сопутствующих соматических заболеваний. К настоящему времени убедительно доказана необходимость строгого контроля за уровнем артериального давления в качестве профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Так, из результатов метаанализа более чем 40 рандомизированных клинических исследований, посвященных эффективности антигипертензивной терапии и включивших 1 888 000 больных, установлено, что снижение систолического давления на каждые 10 мм рт.ст. сопровождается уменьшением на одну треть риска развития мозгового инсульта у лиц в возрасте 60–79 лет. Положительный эффект наблюдался в разных возрастных группах и оказался пропорциональным уровню снижения артериального давления. Среди средств, применяемых для лечения пациентов как с острыми, так и с хроническими формами расстройств мозгового кровообращения, широко используются вазодилататоры. Основным эффектом этой группы препаратов считается увеличение церебральной перфузии за счет уменьшения сосудистого сопротивления. Результаты исследований последних лет дают основания предполагать, что их положительный клинический эффект может быть обусловлен не только сосудорасширяющим действием, но и влиянием на метаболизм головного мозга, микроциркуляцию, систему гемостаза. При назначении следует учитывать наличие сопутствующих положительных эффектов (седативный, вестибулолитический и пр.), которые могут быть использованы у пациентов с ДЭ. Также применяются ноотропы, нейропротекторы, препараты с нейротрофическим и метаболическим эффектами. Среди препаратов, которые оказывают комплексное положительное влияние на мозговую ткань за счет улучшения кровоснабжения, активации метаболических процессов, достойное место занимает аналог алкалоидов спорыньи ницерголин. Он является α-адреноблокатором, механизм действия которого состоит в торможении негативного влияния избыточной активности катехоламинов на адренергические рецепторы. Под воздействием ницерголина уменьшается мозговое сосудистое сопротивление, увеличивается мозговой кровоток, уровень потребления глюкозы и кислорода мозговой тканью в зонах ишемии, повышается содержание АТФ, белков и синтез нуклеиновых кислот. Кроме вазоактивного и метаболического эффекта, препарат обладает также антиагрегантным действием (восстанавливает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов) и нейропротекторной активностью. Антиагрегантный эффект ницерголина доказан in vitro и in vivo и сопоставим с таковым пентоксифиллина (Л.Д. Сидорова и соавт., 1991). Нейропротекторные свойства ницерголина проявляются в способности стимулировать обратный захват глутамата и препятствовать развитию опосредованных глутаматом нейротоксических эффектов при гипоксии, оказывать антиапоптозный, нейротрофический эффекты, регулировать обмен кальция в нервной ткани. Наличие у препарата широкого фармакологического спектра действия — сочетания вазотропного, метаболического, ноотропного, нейропротекторного, нейромедиаторного, антиагрегантного эффектов — позволяет говорить об уникальности ницерголина и рассматривать этот препарат как оптимальный для пациентов с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Его назначение позволяет улучшить комплайентность, является фармакоэкономически оправданным (один препарат действует на несколько звеньев патогенеза).