10.Смертность населения

Смерть – зло для всех.

Гете

Для оценки социального, демографического и медицинского благополучия той или иной территории необходимо учитывать не только показатели рождаемости, но и показатели смертности. Взаимодействие между показателями рождаемости и смертности, замена одних поколений другими обеспечивает непрерывное воспроизводство населения. При этом, смертность более подвержена внешним воздействиям по сравнению с рождаемостью, и снизить ее можно в более короткие сроки (3-5 лет), чем повысить рождаемость (10 лет и более). Кроме того, вклад высокой смертности в депопуляцию весьма значителен (65%) и потому, воздействуя на смертность можно получить более весомые результаты и существенно снизить нарастающие негативные процессы, хотя накопленные проблемы народонаселения таким образом полностью решать невозможно.

Смертность характеризуется как количественными, так и качественными аспектами, причем к количественным относят уровни и тенденции, а к качественным - ее внутреннюю структуру.

Приблизительную оценку смертности можно получить на основе общего показателя смертности, который рассчитывается как отношение общего числа умерших за год к среднегодовой численности населения (на 1000 населения).

Однако общий коэффициент смертности мало годится для каких-либо сравнений, так как его величина в значительной степени зависит от особенностей возрастного состава населения. Вот почему этот показатель называют «грубым». Так, рост общего коэффициента смертности, отмечаемый в последние годы в некоторых экономически развитых странах, не столько свидетельствует о действительном росте смертности, сколько отражает рост удельного веса лиц пожилого возраста в структуре населения. Глобальный показатель смертности равен 8,78 на 1000 населения (2005г.), причем он колеблется от 2,42 (Кувейт) до 29,36 (Ботсвана). Показатель меньше 10 на 1000 населения считается низким, выше 20- высоким.

Значительно более точными являются показатели смертности отдельных возрастно-половых групп населения. Специфику в расчетах и анализе имеют показатели младенческой, перинатальной и материнской смертности. На возрастно-половые показатели смертности возрастная структура населения почти не влияет.

Важное значение в борьбе за снижение смертности и улучшение здоровья населения имеют показатели смертности от определенных заболеваний и структура причин смерти. Например, можно рассчитать смертность от сахарного диабета на 100 тыс. населения и долю умерших от этого заболевания среди общего числа умерших.

Источником информации о причинах смерти в Казахстане являются записи во «Врачебных свидетельствах о смерти», заполняемых врачом (фельдшером). В соответствии с законодательством смерть подлежит регистрации в государственных органах записи актов гражданского состояния (ЗАГС) по месту жительства умершего или по месту наступления смерти на основании заключения медицинского учреждения не позднее 3 суток с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

Для обеспечения регистрации смертности утверждено «Врачебное свидетельство о смерти» (ф. №103/у-03), которое выдается всеми учреждениями здравоохранения, в которых работает не менее 2-х врачей. В сельской местности, имеющей в учреждении здравоохранения только одного врача, в случае его отсутствия (отпуск, болезнь и т.д.), а также в учреждениях, где нет врача, выдается фельдшером.

Уровень смертности зависит от условий внешней среды, которые определяются, прежде всего, средой социальной, условиями труда, быта, а также условиями физической среды. Из данных, приведенных в таблице 17 видно, что вероятность смерти мужчин среднего возраста различна среди отдельных категорий занятости.

Таблица 17- Вероятность смерти мужчин 35-60 лет, различных категорий занятости во Франции в 1955-1959гг. и 1975-1980 гг.

Категории занятости	Вероятность смерти (в %)
	1955-1959 гг.	1975-1980 гг.
Учителя	12,0	10,1
Инженеры	15,0	11,8
Фермеры	15,3	12,0
Сельскохозяйственные рабочие	21,8	20,2
Прорабы	15,9	11,6
Квалифицированные рабочие	20,8	17,2
Неквалифицированные рабочие	27,7	25,4

Из общей смертности целесообразно выделить ее преждевременную часть, то есть те случаи смерти, которые наступают до уровня средней продолжительности жизни, а среди случаев преждевременной смертности, как правило, выделяются предотвратимые случаи, когда летальный исход можно было не допустить при своевременном оказании качественной медицинской помощи. Учеными определены причины смертности, которых можно избежать, то есть излечимые причины. Доля их по данным ряда стран в 1978 году колебалась от 7, 1% до 19,6% (таблица 18). В то же время в РФ в настоящее время среди случаев преждевременной смертности, как показали исследования, более 40% приходится на потенциально предотвратимые при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи.

Таблица 18- Снижение смертности от причин, которых можно избежать и смертности от прочих причин в некоторых странах мира в 1978 г. (на 100 тыс. жителей)

Страны	Излечимые причины	Все другие причины	Доля излечимых причин (в %)
Англия	33,4	313,0	9,6
США	24,6	364,0	6,3
Франция	25,0	311,6	7,4
Япония	49,2	201,9	19,6
Италия	34,9	275,3	11,3
Швеция	19,7	259,4	7,1

Показатели смертности в России практически самые высокие не только в Европе, но и в мире, причем особенно высока смертность в сельской местности. Проблемы смертности в РФ - это, прежде всего, мужская смертность, в результате чего различия в СПЖ у мужчин и женщин составляют 13 лет, в то время как в развитых странах они не превышают 4-5 лет. Если потери в СПЖ у женщин связаны, главным образом, с низким уровнем жизни, то у мужчин - со специфическими факторами риска. В трудоспособном возрасте умирает 31,5% от всех умерших, в т.ч. 42,6% из всех умерших мужчин и 14% из всех умерших женщин. На рисунке 17 представлена сравнительная динамика коэффициента смертности в России, Украине, Белоруссии, Казахстане, «старых» и «новых» странах ЕС в период 1980-2010гг. Среди отмеченных стран Казахстан выделяется наиболее низким уровнем общей смертности, причем к 2020 году этот коэффициент должен снизиться до 6, 2 на 1000 населения.

Рисунок 17- Динамика ОКС России, Украины, Белоруссии, Казахстана и «новых» стран ЕС в период 1980 – 2010гг. с прогнозом до 2020г.

Ведущими причинами смертности населения в Казахстане являются болезни системы кровообращения, травмы и новообразования. На долю этих болезней приходится 73,0 % от всех случаев смерти. Подобная картина (в отношении первых ранговых мест) характерна для экономически развитых стран. В то же время значительное преобладание уровня смертности среди мужского населения и столь выраженная разница средней продолжительности предстоящей жизни у женщин и мужчин (9,6 года в 2011 году) ставит Казахстан в один ряд с развивающимися странами. Справедливо, однако, отметить, что за несколько последних лет этот диапазон несколько уменьшился.

Как видно из рисунка 18, за последние 10 лет в стране произошли некоторые изменения в структуре смерти населения. Главным является увеличение доли и переход травм с 3-го на 2-е место и, напротив, снижение удельного веса новообразований и переход их со 2-го на 3-е ранговое место. Поменялись ранговые места инфекционных и паразитарных болезней, удельный вес которых уменьшился вдвое (с 3,9 до 2,0%) и болезней органов пищеварения. Произошло более чем двукратное уменьшение доли умерших вследствие болезней органов дыхания. В 2009 году их доля составила 5,4%.

В таблице 19 представлены ведущие причины смерти населения в мире в 2004 году (в процентах к общей смертности) и их прогноз на 2030 год, осуществленный Mathers CD и Loncar D. Из приведенных данных видно, что как в 2004 году, так и в 2030 году первые два места принадлежат ИБС и цереброваскулярным болезням. Прогноз показывает, что болезни, занимавшие в 2004 году высокие ранговые места (инфекции дыхательных путей, диарейные болезни, ВИЧ/СПИД, туберкулез и некоторые другие) улучшат свое положение, то есть их ранг станет значительно ниже. При этом наиболее позитивный скачок совершат диарейные болезни, которые опустятся с 5-го места на 23-е, малярия (с 13-го места на 41-е), туберкулез (с 7-го места на 20-е), а также асфиксия при рождении и родовые травмы (с 15-го на 29-е).

Рисунок 18- Ведущие причины смерти населения в Казахстане в 1986, 1999 и 2009гг.

В то же время, согласно прогнозу , ухудшится ситуация с болезнями и состояниями, большинство из которых в 2004 году находились не на ведущих местах, занимая следующие ранговые места: 4, 8, 9, 14, 16-24. В структуре причин смерти повысится удельный вес хронических обструктивных болезней легких, рака легких, бронхов, трахеи, последствий ДТП, сахарного диабета, артериальной гипертонией, рака прямой и ободочной кишки, молочной железы, пищевода, нефритов и нефрозов.

Таблица 19- Ведущие причины смерти населения в мире в 2004г. и прогноз на 2030г.

Болезни или повреждения	2004 год		2030 год		Разность рангов
	в %	ранг	в %	ранг
ИБС	12,2	1	14,2	1	0
Цереброваскуляр.болезни	9,7	2	12,1	2	0
Инфекции дыхательных путей	7,0	3	3,8	4	-1
Хр.обструкт.болезни легких	5,1	4	8,6	3	1
Диарейные болезни	3,6	5	0,9	23	-18
ВИЧ/СПИД	3,5	6	1,8	10	-4
Туберкулез	2,5	7	1,0	20	-13
Рак легких, бронхов, трахеи	2,3	8	3,4	6	2
ДТП	2,2	9	3,6	5	4
Недоношенность и низкий вес при рождении	2,0	10	0,9	22	-12
Неонатал. и др.инфекции	1,9	11	1,0	21	-10
Сахарный диабет	1,9	12	3,3	7	5
Малярия	1,7	13	0,4	41	-28
Арт.гипертония	1,7	14	2,1	8	6
Асфиксия при рождении и род.травмы	1,5	15	0,7	29	-14
Самоповреждения	1,4	16	1,5	12	4
Рак желудка	1,4	17	1,9	9	8
Цирроз печени	1,3	18	1,2	18	0
Нефриты и нефрозы	1,3	19	1,6	11	8
Рак прямой и ободочной кишки	1,1	20	1,4	14	6
Насилие	1,0	21	1,2	16	5
Рак молочной железы	0.9	22	1.1	19	3
Рак пищевода	0,9	23	1,3	15	8
Б-нь Альцгеймера и др.деменции	0,8	24	1,2	17	7

Вместе с тем, общий коэффициент смертности дает только первую, приближенную оценку смертности населения.

Показателем, оценивающим суммарное «бремя болезни» является DALY (Disability Adjusted Life Year), который был впервые разработан в ВОЗ Christopher J.L. Murray and Alan D. Lopez в 1996 году. В настоящее время индекс DALY все чаще используется в сферах общественного здравоохранения для более взвешенных оценок. Этот показатель состоит из суммы потенциальных лет жизни, потерянных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности, и измеряет бремя болезней для человека, а соответственно и для общества. Один DALY эквивалентен потере одного года здоровой жизни и представляет собой линейную сумму потенциальных лет жизни, потраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности. Таким образом, смертность и заболеваемость удаётся оценить в одних единицах измерения и представить в виде единого показателя. Прогноз лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности, в ранговом порядке на 2020 год, представлен в таблице 20.

Таблица 20– DALYs для 10 ведущих причин в мире в 1999г. и прогноз на 2020г.

1999 год		2020 год		Разн. рангов
Болезнь или травма	Ранг	Болезнь или травма	Ранг
Инфекции ниж.дых.путей	1	ИБС	1	5
ВИЧ/СПИД	2	Униполярная большая депрессия	2	3
Состояния перинат.периода	3	Дорожно-транспортный травматизм	3	6
Диарейные болезни	4	Цереброваскуляр.болезни	4	3
Униполярная большая депрессия	5	Хр.обструкт.заболевания легких	5	5
ИБС	6	Инфекции ниж.дых.путей	6	-5
Цереброваскуляр.болезни	7	Туберкулез	7	н/д
Малярия	8	Военные потери	8	н/д
Дорожно-транспортный травматизм	9	Диарейные болезни	9	-5
Хр.обструкт.заболевания легких	10	ВИЧ/СПИД	10	-8

Из данных таблицы видно, что в 1999 году в мире первые места в «бремени болезней» занимали инфекции нижних дыхательных путей, ВИЧ- инфекция и СПИД, а также состояния, возникающие в перинатальном периоде. Прогнозы на 2020 год свидетельствуют, что на первые места выйдут ИБС, униполярная большая депрессия и дорожно-транспортный травматизм. Причиной львиной доли бремени болезней в Европе являются лишь четыре нозологические группы: сердечно-сосудистые заболевания, рак, диабет, хронические респираторные заболевания. Эти болезни характеризуются общими детерминантами, так как почти 60% бремени болезней в Европе связаны с семью ведущими факторами риска, а именно: высоким артериальным давлением, употреблением табака, вредным употреблением алкоголя, высоким уровнем холестерина в крови, избыточной массой тела, недостаточным потреблением фруктов и овощей, недостаточной физической активностью.Большинство этих заболеваний хорошо поддается лечению.

Главные меры по снижению смертности следует направить на преждевременную смертность, выявление ее причин и факторов на нее влияющих. Следующим шагом должно стать выделение из преждевременной смертности предотвратимых случаев и определение соответствующих приоритетов. Наконец, необходима разработка комплекса различных мероприятий по существенному снижению, в первую очередь, преждевременной смертности (младенческой и в трудоспособных возрастах) и, особенно, предотвратимой ее части.