Гравидограмма

Недели беременности

ВДМ (см)

2. Оценка качества шевелений плода проводится с 28 недели беременности

Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.

3. Оценка состояния плода проводится по показаниям:

• КТГ, нестрессовый тест (НСТ)

Проводится с 32 недель беременности только по показаниям, так как при рутинном использовании высока частота ложноположительных результатов.

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др.

Параметры	Нормальный НСТ	Атипичный НСТ	Ненормальный НСТ
Базальный ритм	110-160 уд/мин	100 – 110 уд/мин >160 уд/мин <30мин Ровный базовый	Брадикардия<100 уд/мин Тахикардия >160 уд/мин за >30мин Неустойчивый базовый
Вариабельность	6-25 уд/мин (средняя) ≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40 мин	≤ 5 (отсутствует или минимальная) за < 40-80 мин	≤ 5 за ≥ 80 мин ≥25 уд/мин > 10 мин Синусоидальная
Децелерации	Нет или случайные изменения <30 сек	Переменные децелераций продолжительностью 30-60 сек	Переменные децелераций продолжительностью >60сек Поздние децелерации
Акцелерации доношенный плод	2 акцелерации с амплитудой 15 уд\мин, в теч 15 сек. 40 мин. тестирования	2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 40–80 мин	2 акцелерации с амплитудой 15 уд/мин, в теч 15 сек в теч 80 мин .
Недоношенный плод (< 32 недель)	2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. 40 мин тестирования	2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. 40 -80 мин	2 акцелерации с амплитудой 10 уд/мин, в течении 10 сек. 80 мин
Действия	ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА, основанная на общей клинической картине	ДАЛЬНЕЙШАЯ ОЦЕНКА необходима	НЕОБХОДИМЫ СРОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ общая оценка ситуации и дальнейшее обследование БПП. В некоторых случаях потребуется родоразрешение

Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).

Необходимо продолжать запись КТГ первоначально не менее 20 минут, если по истечению этого промежутка акцелераций не было, продолжить еще 20 мин.

• УЗИ (во второй половине беременности) проводится по показаниям, требующих оценки состояния плода

Показания для УЗИ (сроки определяются индивидуально):

• подозрение на ЗВУР;

• преэклампсия;

• диабет;

• хронические декомпенсированные болезни матери;

• антенатальное кровотечение;

• многоплодие;

• подозрение на маловодие или многоводие

• переношенная беременность

• резус-конфликт.

• и др. состояния

• Биофизический профиль плода (БПП) имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест.

Техника проведения полного БПП:

• оценка состояния плода проводится при помощи УЗИ + НСТ;

• продолжительность УЗИ не менее 30 минут;

• результаты оцениваются в баллах по специальной таблице (см. приложение А), которые суммируются;

• в зависимости от суммы баллов делается прогноз о состоянии плода и предлагается то или иное изменение в протокол ведения конкретной беременности.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Поэтому в последние годы предложено использование «модифицированного (сокращенного)» протокола БПП

• Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП), имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, который включает в себя определение амниотического индекса (АИ) и результаты НСТ.

Определение объема амниотической жидкости/амниотического индекса (АИ):

Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение АИ или маловодие может быть признаком угрожающего состояния плода.

В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:

1. Индекс амниотической жидкости (АИ) – сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.

• < 5 см (в некоторых руководствах 6 см) – маловодие;

• >20 см – многоводие;

Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений АИ с гестационным сроком и учетом 5% и 95% процентилей;

2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.

• 2-8 см - норма;

• 1-2 см - пограничный;

• < 1 см – маловодие;

• 8 см – многоводие.

• Допплерометрия пупочной артерии (ДМ)

ДМ является более информативной, для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения.

Показания к использованию ДМ:

• ЗВУР;

• преэклампсия/хроническая гипертензия;

• переношенная беременность (>294 дней);

• дородовое излитие вод при недоношенной беременности;

• уменьшение двигательной активности плода;

• сахарный диабет

• резус-конфликт

• маловодие

• и др. состояния

Индексы сосудистого сопротивления:

• индекс резистентности;

• пульсационный индекс;

• систолодиастолическое отношение (наиболее часто используется в практике).

Наиболее часто используемый метод анализа колебаний кровотока пупочной артерии – систоло-диастолическое соотношение (СДО).

Наличие диастолического кровотока более значимо с клинической точки зрения, чем абсолютная величина СДО соотношения.

Нулевой и реверсный кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения, за которым в течение 3-7 суток следует антенатальная гибель плода.ⁱ

Частота возможных исходов для плодов и новорожденных при различных видах диастолического компонента, измеренного при допплерометрии пупочной артерии (%)

(по данным Karsdorp VH et al. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-8.)

Исход	Характеристика диастолического компонента кровотока
	положительный	нулевой	отрицательный
Мертворожденные	3	14	24
Неонатальная смертность	1	27	51
Живые	96	59	25