34. Профилактика и лечение судорог.

• Сульфат магния вводится до и на фоне родоразрешения, продолжается не менее 24 часа после родоразрешения.

• В антенатальном периоде - сульфат магния с непрерывным мониторированием ЧСС плода (КТГ).

• При умеренной ПЭ - по решению консилиума.

• Режим дозирования сульфата магния только внутривенно, с использованием инфузомата.

• Нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% раствор - 5 г сухого вещества) в течение 10-15 минут. Поддерживающая доза 1-2 г сухого вещества в час.

Режим введения и мониторинг магния сульфата.

Стартовая, нагрузочная доза 4-6 г внутривенно (16-24 мл 25% раствора сульфата магния в течение 10-15 минут, шприцом);

Поддерживающая доза 1-2 г/час внутривенно.

Цель: поддерживание концентрации ионов магния. 4-8 мл/час 25% раствора через инфузомат на протяжении 24 час. Для предотвращения повторных судорог поддерживающая доза 2-4 г/час (2 г при весе менее 70 кг, 4 г при весе более 70кг).

Мониторинг при введении сульфата магния:

Диурез - ежечасно, ЧДД, сатурация кислорода и коленные рефлексы каждые 10 минут на протяжении 2 часов, затем каждые 30 минут.

Оценка сывороточного уровня магния - ежедневно.

Определение уровня магния показано:

• ЧДД < 16/минуту,

• Диурез < 35 мл/час за 4 часа,

• Снижение коленных рефлексов,

• Рецидивы судорог.

Терапевтический уровень магния 2,0 - 4,0 ммоль/л.

При повышении уровня магния могут возникнуть следующие симптомы:

Ощущение тепла, приливов, двоение, невнятная речь	3,8-5,0 ммоль/л
Отсутствие сухожильных рефлексов	> 5 ммоль/л
Угнетение дыхания	> 6,0 ммоль/л
Остановка дыхания	6,3-7,1 ммоль/л

Токсичность магния:

Диурез < 100 мл за 4 часа - снизить дозу до 0,5 г/час;

Отсутствие коленных рефлексов - прекратить инфузию сульфата магния;

Угнетение дыхания - прекратить инфузию сульфата магния. Подать кислород через массу;

Антидот - 10% кальция глюконат 10 мл внутривенно в течение 10 минут.

Другие препараты для достижения противосудорожного эффекта должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

Диазепам 10 мг внутримышечно или внутривенно однократно.

Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально.

Тиопентал натрия только в условиях ИВЛ.

35. Алгоритмы оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии:

• Разворачивают палату интенсивной терапии или срочно госпитализируют в отделение анестезиологии и реанимации.

• Положение на ровной поверхности на левом боку, открытый рот, выдвигают вперед нижнюю челюсть, эвакуация содержимого полости рта;

• Ротоглоточный воздухопровод, при сохраненном спонтанном дыхании ингаляция кислорода.

• При дыхательном апноэ - принудительная вентиляция носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода, в режиме положительного давления в конце выдоха.

Если судороги повторяются или больная остается в коме - вводят миорелаксанты и ИВЛ в режиме нормовентиляции. Проводят катетеризацию периферической вены и начинают вводить внутривенно сульфат магния: 4 г на протяжении 5минут, затем 1-2 г /час поддерживающая доза.

Если судороги продолжаются внутривенно вводят 2 г сульфата магния в течение 3-5 минут. Диазепам 10 мг или тиопентал натрия 450-500 мг.

Если судорожный приступ продолжается более 30 минут - это состояние расценивается как экламптический статус.

• После ликвидации судорог: консультация невролога и окулиста; развернутый клинический анализ крови, общий белок, уровень альбумина, глюкозы, мочевины, креатинина, трансаминаз, электролитов, кальция, магния, фибриногена, ПДФ, ПИ, ПТВ, анализ мочи, суточная протеинурия. Мониторинг АД, почасового диуреза, ежечасно проводить регистрацию в истории родов. Рентгенограмма легких. Непрерывная КТГ. Родоразрешение после стабилизации состояния.

36. Показания к ИВЛ:

• Экламптическая кома или экламптический статус;

• Кровоизлияние в головной мозг;

• Острый РДС-взрослых;

• Сочетание ПЭ/Э с шоком любого генеза;

• Нестабильная гемодинамика;

• Прогрессирующая полиорганная недостаточность.

37. Родоразрешение при ПЭ/Э.

• Эклампсия - абсолютное показание к родоразрешению, но только после стабилизации состояния;

• Принятие решения о родоразрешении женщины в нестабильном состоянии следует считать неадекватной тактикой ведения даже в случае дистресса плода;

• Самопроизвольные роды для матери - гемодинамически менее стрессовые и снижают частоту РДС у недоношенных новорожденных;

• При ПЭ - плановое родоразрешение наилучший метод. Перед родоразрешением стабилизация состояния. Родоразрешение в течение рабочего дня. При сроке беременности < 32 недель - кесарево сечение. После 34 недель - вагинальное использование простагландинов.

Противосудорожная и гипотензивная терапия на протяжении всего периода родоразрешения.

Сокращение II периода родов.

В III периоде родов 5 ЕД окситоцина.

Обезболивание эпидуральная анестезия.

Проведение тромбопрофилактика.

Участие в родах анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, неонатологом.

38. Родоразрешение при тяжелой ПЭ:

а) До 34 недель - неэффективность гипотензивной, противосудорожной терапии, ухудшение состояния плода, в медицинском учреждении III уровня;

б) 34-37 недель - в течение 6-24 часов после стабилизации состояния, в медицинском учреждении III уровня;

в) >37 недель- в течение 24-48 часов в ЛПУ III уровня.

39. Алгоритм ведения родов.

При поступлении в родовой блок:

• Ответственный дежурный врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог - анализ клинической ситуации, оценка состояния матери и плода, информированное согласие пациентки;

• Карта индивидуального наблюдения. Контроль АД: при умеренной гипертензии - не реже 1 раза / час; при тяжелой - постоянный мониторинг;

• Гипотензивная, противосудорожная терапия;

• Непрерывно КТГ-контроль;

• Обезболивание. Региональная анестезия при уровне тромбоцитов > 75х10⁹/л. Отсутствие коагулопатии, быстрого снижения тромбоцитов. Через 12 часов после профилактической и через 12 часов после терапевтической доз низкомолекулярных гепаринов;

• При кесаревом сечении - более предпочтительно региональная анестезия;

• При ИВЛ необходима готовность к трудностям интубации.

40. Профилактика кровотечения.

а) Окситоцин внутривенно 5 ЕД и 10 ЕД внутримышечно;

б) Карбетоцин 100 мкг внутримышечно после рождения последа или 100 мкг внутривенно после извлечения плода;

в) Восполнение кровопотери - СЗП, транексамовая кислота - 500-1000 мг.;

41. Тромбопрофилактика.

Умеренная и тяжелая ПЭ (тромбофилия, ожирение, возраст более 35 лет, гиперкоагуляционные изменения - низкомолекулярные гепарины до 7-10 или до 30 суток).

42. HELLP-синдром.

Гемолиз: патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов); уровень ЛДГ > 600 МЕ/л; уровень непрямого билирубина > 12 г/л;наличие свободного гемоглобина.

Повышение уровня ферментов печени: АСТ > 70 МЕ/л, АЛТ > 70 МЕ/л.

Тромбоцитопения: количество тромбоцитов <100х10⁹/л.

а) Клинические симптомы HELLP-синдрома: боли в эпигастрии, правом верхнем квадранте живота; тошнота или рвота; головная боль; ДАД > 110 мм рт ст; протеинурия >2+; отеки; симптом «темной мочи».

б) Тактика:

• Немедленная госпитализация в ЛПУ 3-го уровня;

• Стабилизация состояния высокими дозами кортикостероидов;

• Оценка состояния плода;

• Планирование родоразрешения: ≤ 34 недели - кесарево сечение при незрелой шейки матки, ≤ 34 недели - экстренное родоразрешение, индукция родов (окситоцин или простагландины), кесарево сечение.

в) Лечение массивного внутрисосудистого гемолиза:

- внутривенно 4% гидрокарбонат натрия 200 мл (предотвращает образование солянокислого гематина),

- внутривенно раствор Рингера, Стерофундин, Ионостерин 60-70 мл/кг до 1000 мл/час.

- Салуретики - фурасемид 20-40 мг.

- Диурез - 150-200 мл/час.

г) При олигурии:

• ограничить объем до 600 мл/сутки; проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ);

• темп диуреза < 0,5 мл/кг/час в течение 6 часов после инфузионной терапии, после стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фурасемида;

• нарастание уровня креатенина сыворотки в 1,5 раза

либо

• снижение клубочковой фильтрации > 25%

либо

• развитие почечной дисфункции.